病因学研究与评价PPT课件

病因学研究与评价 1 病因的概念 病因的研究步骤 因果推断的逻辑方法 统计关联到因果关联 病因判定的标准 2 一、人们对病因认识的发展过程 上帝、妖怪 人 疾病 （神罚学说） 金木水火土 人 疾病 （朴素唯物主义学说） 病原微生物 人 疾病 （生物致病学说） 病因 宿主 环境 （生态学模型天平模式） 或 宿主 病因 环境 （ 生态学模型 三角模式） 生物 环境 社会环境 理化 环境 机体 遗传 （生态学模型 轮状模式） 3 一 、病因 定义 Lilienfeld陈述：那些能 使人群发病概率升高的因素， 就可认为是病因，其中某个或 多个因素不存在时，人群疾病 频率就会下降 Lilienfeld AM.（ 1920-1984） 约翰 .霍普金斯大学 流行病学教授 4 我国流行病学家苏德隆 1979年指出，相联系的 两件事，变动一件事，另一件事不变，则变动的事 件非因，如果变动一件事，另一件事随着变动，则 因果关系成立。病因和疾病很少是一对一的关系， 因和果是复杂的。一个人从建筑工地经过，被落下 的砖打破了头，砖不是打破头的唯一原因，砖头使 其坠落并击中人头的因素的总和叫 “因 ”，是多因素 。 5 广义的病因 凡是与疾病发生有关的所有因 素 ,均称为病因 ,包括直接病因和间接病因。 直接病因 指致病因子，即狭意的病因，是 必需病因，始动因素。包括生物的、物理的 、化学的、心理的及遗传因素。 6 间接病因 指辅助因素，促进因素。包括自然、 社会环境因素 。 例 结核病的结核杆菌为直接病因，而居住拥挤、营 养不良、精神状态不好、免疫功能低下等为间接病因 见 P79图 7-2。 霍乱的病因，在发现了霍乱菌以后，水是传播 媒介，而霍乱弧菌是直接病因（致病因子）又经进一 步研究，发现霍乱肠毒素是直接病因，而弧菌只是载 体。 7 结核病的各种病因因素 8 二、 病因模型 v生态学模型 v疾病因素模型 v病因网络模型 9 生态学模型 将机体与环境作为一个整体来考虑 分类 流行病学三角 轮状模型 10 宿主 环境动因 生物环境 社会环境 遗传内核 宿主 理化环境 图 6 流行病学三角 图 7 轮状模型 11 社会经济因素 生物学因素 环境因素 心理、行为因素 卫生保健因素 医学生物学因素 （机制） 疾病 疾病因素模型 疾病因素模型 12 疾病因素模型 特点 病因分类操作性强 较强的实践指导意义 没有动因确定的困难 层次 外围的远因 致病机制的近因 13 病因网络模型 按生态学模型或疾病因素模型提供的 框架寻找多方面的病因，这些病因相互 存在联系，串起来构成一条病因链，多 个病因链交错联接起来就形成一张病因 网 14 15 多因素致病；以往人们认为传染病的发 生只是由病原体单因素所致，其实由单因素 决定其病的发生与否是很少见的，绝大多数 情况，是多因素致病，无论是传染病或非传 染病，单一病因论逐渐被多因素病因论所取 代。 16 多病因学说把与发病有关的各种事物均 看作病因，其中有的与发病直接有关， 另一些可能只与发病有间接关系，但都 是不可少的。 各病因因素之间的关系是是复杂的。 1.无因自然无果，有果必然有因，但有因 未必全有果。 因 果 无果 白喉与白喉杆菌 17 2.一因多果 因 果 1 果 2 果 3 吸烟 肺癌 冠心病 慢支 3.多因一果 因 2 因 3 因 1 果 缺乏运动 肥胖 高血脂 高血压 冠心病 18 4.多因多果 高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒 高血压、冠心病、大肠癌 5.因因协同引起一果 因 1因 2 果 吸烟接触石棉 肺癌 19 例 1Wagner 1980年报告 石棉工作人员患肺癌的 RR为 5； 吸烟者 11 ； 相乘 。 二者同时存在则 53 ； A1 + A2 + A3 20 6.因因相加引起一果 因 1因 2因 3 果 未免疫机体遭受深部创伤被土壤中破伤风杆菌污 染破伤风繁殖 破伤风 7.因果相联引起一果 感染病毒 感冒 诱发结核 运用链霉素 超量使用链霉素 耳聋 21 8、多因多病 一组疾病中，有两种以上的共同因素致病。如 感 冒 心脏病 吸 烟 高血压 感 染 肺 炎 情绪紧张 冠心病 风湿热 败血症 性格类型 胃溃疡 9、病因链 一种疾病的发生常常是由多种致病因素先后或同时作用的 结果，构成病因链。如图。 多种危险因素 多种危险因素 多种危险因素 心绞 痛 正常冠状动脉 纤维斑 无症状冠状动脉狭窄 心肌梗死 猝死 又如 变形链球菌致龋过程中，有细菌、食物、唾液成分、糖等 多种因素参与构成病因链。 22 10、 病因网 1960年由 Mac,Mahon提出 “病因网 ” 理论。两条 以上病因链，彼此纵横交错交织如网。以肝癌病因为例 综合因素网 化学致癌物 水源污染 病 毒 因 素 黄曲霉毒素 HBV、 HCV 急慢性肝炎 母 HBV携带 大结节肝硬化 婴儿 HBV感染 癌前期 HBV携带 亚临床肝癌 临床肝癌 23 v 多因素病因的实际意义： 既然大多数 病是由多因素所致，在探讨病因时，要从多 方面考虑，不能只从单因素出发，防止片面 性，防止遗漏许多重要因素。 在多因素中 ，有些是致病因素，有些是混杂因素，结果 使 RR扩大或缩小，要控制混杂因素，通过分 层及多元分析，找出混杂因素。 24 例如 Doll、 Hill的病例对照研究，吸烟与肺癌的关系 。 表 肺癌病例与对照病例吸烟史比较 吸烟史 肺癌病例 对照病例 合计 吸烟 688 650 1338 不吸烟 21 59 80 合计 709 709 1418 X2=19.13 P10 感染者 11在 10年中发生该病， RR10 3、可重复性证据 许多研究者得到相同结果 病因判定的标准（ 16） 64 4、合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随 着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症 5、实验研究（高论证强度）的证据 清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合 ，其效果等同于组胺受体拮抗剂 病因判定的标准（ 17） 65 可以判定幽门螺杆菌感染与 十二指肠溃疡有因果关联 病因判定的标准（ 18） 66 病因研究的评价 v病因研究采用的设计方案及论证强度 v所用研究方法的设计是否科学合理 v做出病因结论时是否遵循因果推断的原则， 结论是否恰当 67 v20世纪 70年代初 ,我国出现了一类原因不明 的脑炎 ,其临床表现不同于那些病因明确 、 表现典型的病毒性脑炎。病例遍布全国各地 , 散在发生 ,病例数逐年增多， 1986年全国报告 病例数己逾 2万。 不明原因脑炎病因流行病学研究 68 一、脑炎临床特征 v 急性或亚急性起病 ; v 大多数患者的首发症状为头昏、乏力 、 呆滞 、头痛、少数伴有发热 ; v 早期精神障碍突出，表现为情感淡漠、行 为呆滞、思维不连贯、记忆力 和计算力 锐 减、定 向 障碍、昏睡或昏迷 ; 69 v 进展期有失语、脑神经麻痹、偏瘫或双侧 瘫、双侧病理征 (十 )、平衡共济失调、癫痫 发作、尿失禁、多汗等 v 早期脑电图呈中度至高度弥漫性异常，异 常率达 90% 以上 ; 脑脊液半数正常，或压 力增高，轻度炎性改变伴有 IgG增高； 70 v 脑部 CT 异常率达 85% 以上，多为大脑白 质广泛片状或多灶性斑块状低密度影，少数 累及灰质 ; v 脑组织活检急性多灶性出血型或亚急性增 生性硬化型 ; v 急性期皮质激素有一定疗效，病死率 7.5% v 病程 3 6个月 以上，远期治愈率 78.0%， 好转率 10%，病死率 4%，复发率 6%。 71 v根据临床和病理特征，专家认为可能是一组 多病因的脑炎综合征，病理涉及原发性病毒 性脑炎和过敏反应性炎性脱髓鞘脑病，推测 系病毒感染后所诱发。 72 二、 脑炎的流行病学分布特征 (一 )时间分布 v1.有两个发病高峰年段 ,它们分别是 1977 1998年和 1985 1990年 ; v2.19831984年有一个发病低谷年段 ; v3.发病无季节性。 v(二 )人群分布 v15 44岁的病例占总病例的 91.1 % ; 发病与 性别、职业等无关。 73 （三）地区分布 市区、郊区和农村均有散发，未见区域 性流行，无家庭内传播。 1970年代末，浙江医科大学朱雏雏等首 先报告 2例 “脑炎 ”，病人病前服用过驱虫净（ 即四咪唑 tetramisole， TMS）；随后郑荣远 等对温州的病例作了系列分析，发现病前相 关事件的暴露率分别为：服驱药 47.2%,病毒 感染 22.8%,毒物接触 5.7%,精神刺激 4.9%。 74 三、病例对照研究 v选取自 1998年 1月一 1987年 12月在温州医学院 附属第一医院住院的符合 “脑炎 “诊断标准的 123名病例，并从同期在该院住院或门诊的非 神经系统疾病、并符合下列配比条件的 123例 重病人为对照 : 居住同一县、区内 ; 性别 、民族、职业相同 ; 年龄相差不超过 2岁 ; 发病在同一星期内。分别调查两组发病前的 危险因素暴露史。 75 1982年前为 TMS， 1983年以后为 LMS (左旋咪唑， levamisole)， LMS与 TMS化学结构、药理作 用相似， 用法用量相同。 76 四、类实验研究 v1988年 58月，在浙江省南部农村选定 10个乡 为调查区域，其中 6个乡进行肠道寄生虫病普 查普治，给自愿接受驱蛔治疗者分发左旋咪 唑 (LMS)，将接受治疗的 10911人列入暴露组 (E)，末接受治疗的 37990人列为非暴露的第 一对照组 (N1)，另外 4个毗邻乡村的 43445人 列为非暴露的第二对照组 (N2)，追踪观察 3 个月，各组脑炎发病情况如表 21-2。 77 v研究者跟踪随访 202例已确认的 “驱虫药性脑 炎 “病例，在首次发病治愈后，相隔若干年月 ，患者自行服药驱虫，无意识地再暴露于 TMS 或 LMS，结果再度激发第二次 (16例 )和第三 次 (1例 )“脑炎 “，再激发阳性率 100%。再发 “ 脑炎 “的临床特征与初发 “脑炎 “基本相似。 78 v回顾性调查 19761988年间温州市驱虫药的 年销售量和 “脑炎 “的年发病例数之间的关系 。结果 TMS销售量与 “脑炎 “病例数呈正相关 关系 (=0 994) 。 79 80 81 问题 v1.你认为专家的推测是否有足够的证据 ? v2.如何着手进行该病的病因