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产产 科科 出出 血血 产前出血 妊娠早期出血 妊娠晚期出血 流产 异位妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 葡萄胎 产科出血包括产前出血和产后出血 ,无论哪 种出血都对孕产妇及胎儿的健康和生命构成巨 大的危险 产后出血 1.宫缩乏力 2.胎盘因素 3.软产道裂伤 4.凝血功能障碍 （一） 妊娠早期出 血 流产 产前出血 流产类型 病史 妇科检查 辅助诊断 出血量 下腹痛 排出物 宫颈口 子宫大小 妊娠试 验 B超检查 先兆流产 少 无或轻 无 闭 与孕周相 符 阳性 胎囊正常胎 心搏动 (+) 难免流产 增多 阵发性腹痛 加重 无 扩张 相符或略小 阴性或 阳性 胎芽、胎心() 不全流产 多 下腹痛加重 胚胎组织 部分排出 扩张 小于孕周 阴性 宫腔内不均质回声 完全流产 减少 减轻 胚胎组织完全排出 关闭 近正常大小 阴性 未见异常 稽留流产 少 轻 无 未开 小于孕周 阴性 胎囊缩小 胎芽、胎心 () 感染流产 或多或 少异常 排液 持续性腹痛 发热压痛反 跳痛 胚胎组织 部分排出 扩张 小于孕周 阴性 宫腔内不均 质回声；白 细胞增高分 泌物培养出 致病菌 习惯性流产 连续发生 3次或以上流产 （）各种类型流产的诊断要点： （ 2）各种类型流产的处理 : 流产类型 处理原则 处理方法 先兆流产 保胎 2周 休息 ,监测胚胎发育情况 ,黄体铜 20mg/日肌注 ,维生素 E30mg/日口 服 难免流产 立即清除子宫内容物预防感染 吸宫或钳刮 ,甲硝唑 0.23次 /日口服 不全流产 立即清除子宫内容物防治休克 ,预防感染 吸宫或钳刮 ,血多 ,静脉输液转上级 医院 完全流产 无须特殊处置 稽留流产 检查纠正凝血功能尽快清除子宫内容物 转送上级医院处理 感染流产 控制感染后清除子宫内容物 头孢拉定 2g静滴 2次 /日 ,转上级医 院 习惯性流产 针对原因保胎 孕前转上级医院查找原因 ,孕早期 按先兆流产处理后转上级医院 2异位妊娠：当受精卵在子宫体腔 以外着床 ,称异位妊娠 ,习称宫外孕。 输卵管妊娠是最常见的一种，是妇 科常见的急腹症，若不及时诊断、 积极抢救，可危及生命。 （ 1）异位妊娠诊断要点 流产或破裂前 流产或破裂 病史 不孕史，月经逾期或 停经史 同前 腹痛 一侧下腹部隐痛或腹 胀感 撕裂样疼痛扩散至全腹肛门空胀痛 阴道出血 少量淋漓不尽 少量淋漓不尽排出蜕膜管型 妇科检查 子宫稍大一侧卵管肿 大并有压痛 后穹窿饱满，宫颈举痛，附件触及包块， 触痛明显 腹部检查 无异常 压痛、反跳痛移动性浊音阳性 贫血休克 不明显 贫血、休克严重，但与外出血不成正比 辅助诊断 B超检查 一件附件低回声区， 其内或有妊娠囊 腹腔内存在无回声暗区，子宫直肠窝积液 HCG检查 多为阳性 多为阳性 后穹窿穿刺 抽不出血 抽出暗红色不凝血 （）预防 预防输卵管的损伤和感染 ,如有盆腔感染应及早 彻底治疗。 做好计划生育工作 ,落实可靠的措施。在做计划 生育手术时人工流产 ,放置宫内节育器须严格无菌 操作 ,防止感染 ,输卵管绝育手术后应防止再通。输 卵管通水 ,通液后或输卵管愈合术后一定向病人交 待清楚嘱病人一定按医嘱怀孕和有宫外孕的可能 。 预防再次发生宫外孕，手术时一定要仔细检查 对侧输卵管，保留的必须是正常的输卵管，术中 应尽量避免医源性损伤。为减少粘连，尽量吸净 血液和血块。 （） 处 理：抗休克同时手术治疗为主，亦可保守治疗 输卵管妊娠流产或破裂者，一般采取患侧输卵管切除术。 对于需要 保留生育功能者，如果对侧输卵管已切除，未破裂 的输卵管可行保守手术 .纵行切开患部输卵管清除妊娠物、止 血缝合输卵管 ,或将患部切除后，在行端端吻合。保守手术再 次宫外孕的机会多，非必要不采取。 保守治疗 化学药物治疗，主要适用于早期输卵管妊娠 ，要求保留生育能力的年轻妇年，但要符合下列条件者： 输卵管妊娠直径不超过 3厘米 ; 输卵管妊娠未破裂或流产； 无明显内出血； 血 HCG2次人工流产史 3.胎死宫内 3.急产 4.5次分娩史 4. 前置胎盘 4.阴道手术产 5.人工剥离胎盘史 5.胎盘早期剥离 5.剖宫产 6.肝病史 6.骨盆狭窄或畸形 6.麻醉 7.高血压病史 7.胎位异常 7.镇静剂大量应 用 8.血液病史 8.静脉曲张 (外阴阴道 ) 8.胎盘滞留或残 留 凡具有上述一项危险因素者，均应住院分娩。 (二 )预防措施 1严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起 产程延长的因素及时转诊。 2严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机，并注意止血 。 3.正确应用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后，立即静注催 产素 10u， 并继以静脉滴注催产素， 5葡萄糖液 500m1加入催 产素 20u静滴。 4胎儿娩出后立即出现持续性出血，应及时检查软产道有无 裂伤，如有裂伤应迅速缝合止血。 5掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫 和牵拉脐带。 6胎儿娩出后 1015 分钟胎盘尚未娩出，应查找原因及时处 理。 7阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。 8胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留 者，应及时处理。 9产后留产房观察产妇 2小时，每 15 30分钟测一次血压、脉 搏。注意产妇脸色和一般状况，检查阴道出血量和宫缩情况、 宫底高度。鼓励产妇饮水、进食和排尿。提倡新生儿早开奶早 吸吮促进子宫收缩。 10准确收集并测量产后出血量，当出血量达 200ml血以上时 ，应查找原因，及时处理。 11应特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌、脉搏快而 细；头晕、面色苍白、皮肤湿冷等；应早期发现早期处理 o 12产后选用弯盘或有刻度的集血器准确测量后出血量。应 高度重视产后 2小时内出血量测量。 四 .处理 （一）处理原则：针对原因的止血：补充血容量 防止休克：光谱抗生素预防感染。 （二）产后出血处理措施 产后出血处理措施 原因 处理措施 子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩 1使用宫缩剂 :催产素 1020u肌注或加入补液的滴管内 ,麦角 0.2mg肌注 ,必要时 重复使用催产素 2030u,加入葡萄糖溶液 500ml静脉点滴 2.如尿潴留，产妇不能自解小便，消毒导尿 3.按摩自贡是简便有效的止血手段，方法有： （ 1）经抚按摩子宫法 （ 2）腹部阴道双手压迫按摩子宫法 4.宫腔填塞宫纱 5.上述止血措施均无明显效果，出血仍不止，应行子宫次全切除术 胎盘因素 原则是助娩胎盘：第三产程是以 10分钟为宜，超过 10分钟应用如下处理： 1.首先应明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出：消毒导尿后，一 手压迫宫底，一手顺着胎盘排出的确趋势轻轻牵拉脐带，协助娩出 2.如未剥离，可行手取胎盘术（人工剥离胎盘术） 3.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时尚需行刮宫术，但应注意避免子 宫穿孔 4.若为植入性胎盘，行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取 软产道裂伤 原则是缝合止血 在良好的确照明和暴露下，将伤口缝合止血 凝血功能障碍 原则是及时转诊，输新鲜全血 五 .转诊 (一 )转诊指征 1对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产 初期上转至有输血条件的医院分娩。 2对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转。 3产道裂伤、缝合有困难时，应用消毒纱布压迫上转。 4.如出现凝血障碍应立即上转。 5如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫 纱后上转。 (二 )转诊时处理 1产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密 观察生命体征。 2保持静脉通畅，给予宫缩剂及开始抗生素治疗。 3转诊途中随时注意宫缩情况及阴道流血量，随时 按摩子宫及给予宫缩剂。 4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机。 （一）休克的定义 休克是机体由于各种严重致病因素（如低血容量 感染、过敏、 心源性等）所引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直 接导致重要器官广泛细胞受损的综合症。 （二）休克的病理生理 休克是一个复杂的病理生理过程，不同病因导致的休克发展到 一定阶段，表现出相同的病理生理过程。基本病理生理改变是相 对或绝对的有效循环血量减少，机体的组织细胞处于低灌流状态 而造成的缺血缺氧损害。 在休克早期机体可动员防御系统，通过神经及体液的调解，企 图恢复由于休克因素造成的内环境紊乱，修复受伤害的组织，但 如该休克因素持续存在或由此引起的恶性循环不能阻断时，机体 失去代偿能力，使原本起调节保护作用的神经体液因素可发挥相 反作用，使机体近一步缺氧，导致细胞死亡。 产科领域的失血性休克 （三）休克程度的判断及监测 血乳酸测定：正常为 0.51.5mmol/L，乳酸升高表示发生 代酸，并可提示预后，如 4mmol L超过 12小时，患者存 活的希望不大，如迅速下降到 2mmol L，多半可以存活。 血 pH监测： pH7.35 7.45， PaO280mmHg(不吸氧 )， PaO23。 氧合状态监测： SO2 95 动脉氧分压吸氧浓度比 PaO2 FiO2 300mmHg为不缺 氧， 225 299为轻度缺氧， 175224为中度缺氧， 100 174 为重度缺氧， 0.5 1 表示出血 40% (2)继续丢失：应严格测量 (3)补溶液体选择： 晶体液 失血性休克的补液要补充循环血容量，更重要的是改善微循环， 改善血液高凝状态，使组织能进行有效血流灌注，进行营养代谢及 排出代谢产物。微循环改善后，可增加回心血量，增加心搏出量， 提高血压，增加组织灌流 休克时大量组织间液进入血管床，成人可达 2L以上，不补充足 够的组织间液，休克难以纠正，休克时大量缺钠，钠盐储存在胶原 组织中，当钠丢失时血浆容量下降，即使血浆蛋白增高，血容量也 是低的，因此不及时补钠则血容量难以恢复。 在复苏休克的过程中晶体液可以有效补容，进入循环后可自血管 内移向组织间液， 1 2小时后仅有 1/3 1/4留在血管床，这样可补 充组织间液的丢失，并补充足够的钠，以扩充血容量，改善内环境 ，降低血黏度，疏通微循环，所以补充晶体液时应为丢失量的 3倍 ，输入 1200 1500ML盐水后，还可从间质向血浆内转移 15 17克 蛋白质，主要为白蛋白，还可经淋巴管以 4g/H速度向血浆补充，还 可同时输送脂肪酸，激素及维生素。 晶体液的选择： 生理盐水：渗透压同血浆，但含氯较细胞外液高 50% ，过 多输入会加重酸中毒，并致高氯血症。 乳酸林格氏液：电解质含量与血浆近似，可补充血管内液 及组织间液，增加血容量降低血黏度，疏通微循环，还可纠正 酸中毒，抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌，但输入过多可致乳 酸堆积。 碳酸氢钠林格氏液： 1000林格氏液加入 5% 碳酸氢钠 100ml ，可纠酸，扩容，并可减少乳酸堆积。 高张盐水：动物及临床均证明有效，可以减少输液量，以 达到初期复苏的目的。 可增高平均动脉压，心搏出量，降低心率，并可使细胞外液增加 ，增加血容量，还可增加尿量。常先用 7.5氯化钠 2 4ml kg， 以后输入等渗液，在意外事故、战伤中较多用，产科抢救中尚无 经验。 输注速度 :及早输注，效果好。最初 15 20分钟内可快速输入 1000毫升，在第一小时内至少输入 2L，输液 20 30分钟看休克 有无改善，如有改善则以 1L (6 8)小时速度滴注晶体液；如 无改善则进一步处理，如输血等。 包括低、中分子右旋糖苷、血浆、白蛋白、代血浆制品。 优点是可以增加血浆渗透压，在血液中停留时间长，可以达到 补容的目的。但在复苏初期仅输入胶体液并不扩充组织间液， 也不补钠，所以血容量不能有效维持，反使血液黏滞，微循环 障碍加重，而且休克时毛细血管渗透压增高，使蛋白可从血管 中渗出，利少弊多。胶体液可在晶体液后补充。一般按 3： 1比 例，先输入 1.5L晶体液，再补充 0.5L胶体液。 胶体液 血液 可补充丢失的血液，增加红细胞，增加携氧功能，补充血 小板及其他凝血因子，补充血浆，在失血时应以补充。但 在复苏初期补充，与胶体液有相同的弊端，而且价昂，还 有感染危险，如甲、乙、丙肝病毒、 HIV AIDS等，而且 大量保养液干扰内环境。 大部分学者认为当 50 70g L， HCT33死亡率反而增高 。补充全血 500ml，可增加 HCT3 4vol，补充红细胞 250ml，增加 HCT3 4vol，血浆 250ml，增加纤维蛋白 原 150mg dl及其他凝血物质，血小板 50ml U，增加血小 板 510L 8109 L。 (4)各种补容液的比例 失血量 (占 总 血量 %) 晶体 胶体 血液 20% 可用晶体液，也有学者 认为 未休克 时 可用右旋糖苷 20% 40% 3 1 0.5 41% 80% 3 1 1 80% 3 1 1.5 2 补容量 /速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容的反应来 进行调整。 （ 5）血容量是否补足的临床表现 表 现 血容量不足 血容量已 补 足 口渴 有 无 颈 静脉充盈 不良 良好 收 缩压 /舒 张压 90/40 下降 接近正常 脉 压 下降 20 30 血 细 血管充盈 时间 延 长 1.25 1.5s 尿量 30ml/h 30ml/h 皮肤 冷、湿、 发绀 暖、干、 红润 CVP 下降 6cmH2O 脉 快、弱 慢、有力 眼底 A:V 1:3或 1:4 2:3 电 解 质 钠 下降， 钾 升高， ALT/AST上 升 正常 意 识 淡漠或昏迷 清楚 3纠酸 碳酸氢钠（ mEq） =kg0.2(27HCO3mEq/L) 或碳酸氢钠（ mmol） =BD(mmol/L)kg/4 计算原量不宜一次补入，一般以计算量的 1/2，然后再次做 血气分析，再决定继续纠酸的量及速度。 4血管活性特质 （ 1）血管解痉药物：应在充分补容基础上使用： CVP升高到正常范围以上，休克无好转； 有交感神经活动亢进表现（如苍白、脉压小、肢冷、毛细血 管充盈差）； 休克晚期致心衰，心输出量低，外周阻力及 CVP增高； 有肺动脉高压及左心衰时常用： 多巴胺：可有正性肌力作用，收缩周围血管，扩张重要内脏血管 ， 20mg加 5% 葡萄糖 250500ml，根据血压调节速度，可从 5g/kgmin到 40g/kgmin，副作用为室性或室上性心动过速。 阿托品：抗胆碱能作用， 0.02 0.05mg/kg/次静注， 15 30分钟 重复，副作用有口干、体温升高、心率增快、呼吸增快、尿潴 留，所以患者体温高、心率 140次 /分时不能用。 34次无效停 用。 东莨菪碱：作用同阿托晶，还可拮抗钙离子， 0.6 0.9mg，每 15 20分钟静注，血压回升后每 1 2小时一次。副作用有：口 干、声哑、嗜睡，过量可致谵妄、惊厥。用 3 4次无效应停用 ，或用后面色红、但血压不升或出现副作用时也应停用。禁忌 证同阿托品。 山莨菪碱 (6542)：作用同上。 10 20mg每 15分钟静注，血压回 升后改为 1数小时一次，副作用同阿托晶，禁忌证及停用指标 同上。 因作用相同，以上三药只选一种使用。 硝普钠：直接作用于血管平滑肌，同时扩张小动、静脉，适用 于左室舒张末压 (LVEDP)增高的休克病人，以增加心输出量， 降低外周阻力。 5Omg溶于 10ml注射用水溶解后加入 5葡萄糖 250 500ml内静滴，以 0.5 1.5g kgmim速度滴注。根据血 压调整，收缩压不低于 100mmHg。 (2)血管收缩药物： 仅收缩血管，升高血压，但不改善灌注，而且可使血管进一 步收缩，使重要器官灌注降低，利少弊多，一般不用，需十 分慎重。 5供氧：保证血氧分压及氧饱和度在正常范围。缺氧不重时， 用 40氧，缺氧重时可用 80 100氧，用面罩或封闭鼻管， 必要时加压，呼吸机给氧，需有血气、血氧饱和度监测，用 100 氧时注意氧中毒。 6改善心功能：西地兰 0.2 0.4mg、多巴胺、多巴酚丁胺 15； Paco26.4kPa,Pao28kPa,Pao2/Fio2200mmHg 9激素的应用：可增强心肌收缩力，保护肺、肾功能， 改善微循环，增加细胞内溶酶体的稳定性，降低细胞膜的 通透性。可用地塞米松 1 3mg/kg。副作用为浅表性弥漫 性胃炎。使用原则为早期足量短程。 (五 )休克时监测的指标 一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、中心静脉 压、血氧饱和度、心电图、血气分析、血红蛋白、红细胞数、 血球压积、凝血指标、全套生化、尿量、尿常规，原发病病情 变化。 (六 )抢救组织 抢救组：指挥 1 2人，负责决策，全面指挥；监测组 2 3人， 负责监测各种指标、病情动态变化，治疗反应，向指挥汇报， 并做详细记录； 行动组 3 4人，负责各种决策付之实施，包括各种复苏措 施和外科处理。 可由产科麻醉科及内外科医师及护士组成。 评估 抢救原则：行动一决策 四、诊断处理经验 (一 )产科出血的治疗中病因治疗十分重要，如果不能有效止 血，即使采取了得力的抗休克及支持治疗，也会造成严重后 果。 产科出血以产后出血为多见。产前出血如前置胎盘、胎盘 早剥等也可引起休克，但多发生在医疗条件较差情况下，而 且这些产前出血的原因在分娩后常合并严重的产后出血。产 后出血常可表现为迅速大量出血，使妇产科医生措手不及。 产后出血原因为宫缩乏力、胎儿附属物官腔残留、产道损 伤、凝血功能障碍等，但这几种原因常同时并存或相互影响 ，如官腔内残留物可致宫缩乏力，产道裂伤合并宫缩乏力等 。因此首先要查找出血的主要原因，然后治疗。 宫缩乏力治疗主要是药物治疗、物理治疗及手术治疗。药物治 疗即宫缩药物治疗。在选择宫缩剂时要了解其作用机制，药物 持续作用时间及副作用。催产素主要通过子宫肌层、蜕膜的受 体使子宫体部肌肉收缩而达到止血目的，用药后 3 4分钟起效 ，静脉给药比肌肉注射起效快，持续 30分钟左右，适用于正常 位置胎盘，子宫体部收缩无力时。但对于子宫下段收缩作用较 弱，在前置胎盘产后胎盘剥离面的止血效果差，在子宫肌病理 状况下作用也弱，如子宫肌水肿 (如妊高征、低蛋白血症 )，子 宫肌过度膨胀 (如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多 )，子宫肌血液 浸润如子宫卒中等情况。因作用持续时间短，因此在一时作用 使子宫收缩、出血减少后，如无特殊用药可能继续出血。如果 剂量过大 (超过 40 60U)，则可有副作用，如冠状动脉痉挛， 致心肌缺血；有类抗利尿激素作用，可导致尿量减少、致水中 毒、低钠血症。 麦角新碱可使子宫体及下段肌肉收缩，呈强直收缩状态， 达止血效果，但副作用为升高血压，对正常血压者可升高 收缩压缩 20mmHg，而高血压患者则可升高更多，所以高 血压、心脏病患者禁用，剂量也不超过 0.2 0.4mg。麦角 新碱肌注后 15 30分钟起效，持续 2小时。 前列腺素制剂如米索前列醇、卡孕栓等，可使子宫肌肉有 效收缩，口服或置阴道或直肠内， 1020分钟起效，持续 2 3小时。对前列腺制剂过敏或青光眼、哮喘患者禁用。卡 孕栓用量 1 2mg，不超过 2mg，米索前列醇 400 800g， 不超过 800g。 宫缩剂过量使用会产生不同的副作用，而且在常用量不能起效时 ，再使用也无效，所以不能一味依赖药物，如药物无效及时改用 其他方法。在羊水栓塞及 DIC时，大量宫缩剂常起不到止血目的 ，反可使子宫血窦内的羊水及凝血物质进入血循环，加重病情。 物理方法包括： 1.子宫按摩止血，如： 腹部按摩法，应将子宫托向前位，按摩 宫底前后壁。使子宫收缩，并及时排除官腔内积血。按摩必须有 节律及均匀，有耐心，直到宫缩良好。 经阴道按摩法：一手进 入阴道内，手握拳置于前穹窿顶住子宫前壁，另一手经腹壁按压 子宫体后壁，双手相对压及按摩子宫，常需持续 15 20分钟。 2.宫腔填纱止血：阴道分娩产后经阴道填，剖宫产时可在直视下 填宫纱。其作用原理是宫腔均匀填满纱条，压迫胎盘剥离面，并 可刺激子宫体感受器，通过大脑皮质促进子宫收缩。但需注意的 是，填人之宫纱应是湿的，可用抗生素液或凝血酶原液浸湿，但 应尽量挤干，这样可有防感染、促凝血作用，而且也不至于因填 入干纱条吸入大量血液而掩盖出血量。宫纱填塞不可留有空腔， 以免血液积存；填入宫纱后可配用宫缩剂增加止血效果。 24 48 小时后取出，取出时动作缓慢，以免将已凝住的血块带出，重新 出血。每条宫纱宽 6 8厘米，应有 4层，长约 10米，一次填纱大约 20 25米，视子宫腔大小而异。宫纱应随时备用。如填宫纱后仍 有活动性出血，应立刻采取其他方法止血。 剖宫产时，根据不同出血原因，填宫纱程序不同。如是正常位置 胎盘，宫缩乏力出血，先填子宫体部；如是子宫下段，因前置胎 盘剥离而出血则应先填下段，而后上下段之宫纱在子宫切口处打 结相接，在缝子宫切口时要避免挂住宫纱，以免取宫纱时有困难 。凡可疑或确是有产道损伤时不能用此法。 手术治疗包括： 子宫动脉上行支结扎、髂内动脉、卵巢动脉结 扎术，但因结扎后很快能恢复侧支循环，如病因不去除，可以再 度出血。 子宫切除术，可为次全或全切除，根据出血部位而定 ，是在各种办法无法止血时挽救生命的措施。何时子宫切除要根 据孕产妇状况、出血量，对各种治疗反应，以及医疗单位的能力 而定，无法规定出血到多少可施行此术。要考虑到子宫为妇女的 一个重要器官，不仅是孕育后代的场所，而且子宫有内分泌及免 疫功能，不能随便切除，但要衡量。如想保留子宫但又无法止住 子宫出血，生命危险则应不失时机手术，以挽救产妇生命。 血 管栓塞止血：对病人刺激小，效果较好，但需要熟练技术，良好 X 线科密切配合。 (二 )如因胎盘残留而出血，原则应清官，但要考虑到胎盘残留 的原因，如胎盘粘连、植入等，此种情况不一定顺利清除干净 ，因此要有经验丰富的医生处理。如残留物与子宫粘连紧，不 可强行粗暴夹取，否则可造成子宫损伤，处理可参考胎盘植入 节。在处理此类病例时应开放静脉通路，在镇静剂或麻醉下操 作，患者如有休克应积极抗休克，并要注意抗感染及促进宫缩 的措施。 (三 )产道裂伤常可造成十分严重的出血，尤其当裂伤涉