病史采集体格检查病史汇报 PPT课件

儿科病史采集、体格儿科病史采集、体格 检查检查 和病史和病史 汇报汇报 1 n 儿科病史采集和体格儿科病史采集和体格 检查检查 病史采集和病史采集和 记录记录 体格体格 检查检查 n 儿科病史儿科病史 汇报汇报 2 儿科病史采集和体格儿科病史采集和体格 检查检查 n 儿科的病史采集、儿科的病史采集、 记录记录 和体格和体格 检查检查 在内在内 容、程序、方法以及分析判断等方面的特容、程序、方法以及分析判断等方面的特 殊性。殊性。 n 要运用系要运用系 统统 医学知医学知 识识 、 临临 床基本技能及床基本技能及 正确的正确的 临临 床系床系 统统 思思 维规维规 范地采集病史和范地采集病史和 进进 行体格行体格 检查检查 并正并正 规书规书 写病写病 历历 。 3 儿科病史采集和儿科病史采集和 记录记录 要点（一）要点（一） 原原 则则 ：家：家 长为长为 主，兼主，兼 顾顾 患儿，有机患儿，有机 结结 合。合。 n 态态 度要和度要和 蔼亲蔼亲 切，切， 语语 言要通俗易懂，儿童言要通俗易懂，儿童 语语 言言 。 n 要注重与家要注重与家 长长 的沟通，要的沟通，要 让让 家家 长长 感感 觉觉 到到 对对 孩子孩子 的关的关 怀怀 ，以取得家，以取得家 长长 和孩子的信任。和孩子的信任。 n 同同 时时 要尊重家要尊重家 长长 和孩子的和孩子的 隐隐 私并私并 为为 其保密。其保密。 n 忌用暗示的言忌用暗示的言 语语 或或 语语 气来气来 诱导诱导 家家 长长 主主 观观 期望的期望的 回答，回答， 这样这样 会会 给诊给诊 断造成困断造成困 难难 。 4 儿科病史采集和儿科病史采集和 记录记录 要点（二）要点（二） n 一般一般 项项 目：患儿姓名、性目：患儿姓名、性 别别 、 年年 龄龄 （采用（采用 实实 际际 年年 龄龄 ：新生儿：新生儿 记录记录 天数、天数、 婴婴 儿儿 记录记录 月数、月数、 一一 岁岁 以上以上 记录记录 几几 岁岁 几个月）、几个月）、 民族、民族、 父母或父母或 抚抚 养人的信息及养人的信息及 /或其它或其它 联联 系方式、病史叙述系方式、病史叙述 者与病儿的关系者与病儿的关系 以及病史的可靠程度。以及病史的可靠程度。 n 主主 诉诉 ：主要症状及持：主要症状及持 续时间续时间 例： 例： 发热发热 天，抽搐一次？天，抽搐一次？ 5 现病史现病史 n 病因和病因和 诱诱 因，主要症状特点，伴随症状，阴性因，主要症状特点，伴随症状，阴性 鉴别鉴别 症状，病情演症状，病情演 变变 ， 诊诊 治治 经过经过 ，相关，相关 检查检查 ， 门诊门诊 印象。印象。 n 用用 药药 情况，如情况，如 药药 物名称、物名称、 剂剂 量、方法、量、方法、 时间时间 、治、治 疗疗 的效果及有无不良反的效果及有无不良反 应应 等。等。 n 病后小儿的一般情况，如精神状病后小儿的一般情况，如精神状 态态 、吃奶或食、吃奶或食 欲情况、大小便、睡眠等以及其他系欲情况、大小便、睡眠等以及其他系 统统 的症状的症状 ； 6 既往史既往史 疾病史：疾病史： 过敏史过敏史 （食物、药物，粉尘等）（食物、药物，粉尘等） 7 儿科病史采集和儿科病史采集和 记录记录 要点（三）要点（三） n 个人史个人史 ： 包括出生史、喂养史、包括出生史、喂养史、 发发 育史。育史。 n 出生史出生史 ： 第几胎第几第几胎第几 产产 ，出生体重；分娩，出生体重；分娩 时时 是否足月、早是否足月、早 产产 或或 过过 期期 产产 ；生；生 产产 方式，出生方式，出生 时时 有无窒息或有无窒息或 产伤产伤 ， Apgar评评 分等。分等。 n 喂养史喂养史 ：母乳喂养或人工或混合喂养。添加：母乳喂养或人工或混合喂养。添加 辅辅 食、食、 钙钙 粉、粉、 鱼鱼 肝油、年肝油、年 长长 儿有无挑食、偏儿有无挑食、偏 食及吃零食的食及吃零食的 习惯习惯 。了解喂养情况。了解喂养情况 对对 患有患有 营营 养性或消化系养性或消化系 统统 疾病的小儿尤疾病的小儿尤 为为 重要。重要。 n 预预 防接种史防接种史 ：接种情况及不良反：接种情况及不良反 应应 。 8 儿科病史采集和儿科病史采集和 记录记录 要点（四）要点（四） n 家族史家族史 家族中有无家族中有无 遗传遗传 性、性、 过过 敏性或急慢敏性或急慢 性性 传传 染病患者；如有，染病患者；如有， 则应详细则应详细 了解与患儿了解与患儿 接触的情况。父母是否近接触的情况。父母是否近 亲结亲结 婚、母婚、母 亲亲 分娩分娩 情况、同胞的健康情况（死亡者情况、同胞的健康情况（死亡者 应应 了解原因了解原因 和死亡年和死亡年 龄龄 ）。必要）。必要 时时 要要 询问询问 家庭成家庭成 员员 及及 亲亲 戚的健康状况、家庭戚的健康状况、家庭 经济经济 情况、居住情况、居住 环环 境、境、 父母父母 对对 患儿的关患儿的关 爱爱 程度和程度和 对对 患儿所患疾病的患儿所患疾病的 认识认识 等。等。 n 传传 染病接触史染病接触史 疑疑 为传为传 染性疾病者，染性疾病者， 应详细应详细 了解可疑的接触史，包括患儿与疑了解可疑的接触史，包括患儿与疑 诊诊 或确或确 诊诊 传传 染病者的关系、染病者的关系、 该该 患者的治患者的治 疗经过疗经过 和和 归转归转 、患儿与、患儿与 该该 患者的接触方式和患者的接触方式和 时间时间 等。等。 9 体格体格 检查检查 要点（一）要点（一） n 与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。 观观 察患儿的精神状察患儿的精神状 态态 、 对对 外界的反外界的反 应应 及智力及智力 情况。情况。 n 增加患儿的安全感，增加患儿的安全感， 让让 孩子与孩子与 亲亲 人在一起，人在一起， 婴婴 幼儿可坐或躺在家幼儿可坐或躺在家 长长 的的 怀怀 里里 检查检查 ， 检查检查 者者 顺应顺应 患儿体位。患儿体位。 n 检查时态检查时态 度和度和 蔼蔼 ， 动动 作作 轻轻 柔，冬天柔，冬天 时时 双手双手 及所用听及所用听 诊诊 器胸件要温暖；器胸件要温暖； 检查过检查过 程中既要程中既要 全面仔全面仔 细细 ，又要注意保暖，不要，又要注意保暖，不要 过过 多暴露身多暴露身 体部位以免着凉；体部位以免着凉； 对对 年年 长长 儿儿 还还 要照要照 顾顾 他（她他（她 ） 们们 的害羞心理和自尊心。的害羞心理和自尊心。 10 体格体格 检查检查 要点（二）要点（二） n 对对 急症或危重急症或危重 抢抢 救病例，救病例， 应应 先重点先重点 检查检查 生命生命 体征或与疾病有关的部位，全面的体体征或与疾病有关的部位，全面的体 检检 最好最好 在病情稍在病情稍 稳稳 定后定后 进进 行，也可行，也可 边抢边抢 救救 边检查边检查 。 n 防止交叉感染防止交叉感染 11 体格体格 检查检查 要点（三）要点（三） n 检查检查 的的 顺顺 序灵活掌握。序灵活掌握。 婴婴 幼儿注意力集中幼儿注意力集中 时时 间间 短，在体格短，在体格 检查时应检查时应 特特 别记别记 住：安静住：安静 时时 先先 检查检查 心肺听心肺听 诊诊 、心率、呼吸次数和腹部触、心率、呼吸次数和腹部触 诊诊 等易受哭等易受哭 闹闹 影响的部位，一般在患儿开始影响的部位，一般在患儿开始 接受接受 检查时进检查时进 行；容易行；容易 观观 察的部位随察的部位随 时查时查 ， 如四肢躯干骨骼、浅表淋巴如四肢躯干骨骼、浅表淋巴 结结 等；有刺激而等；有刺激而 患儿不易接受的部位最后患儿不易接受的部位最后 查查 ，如口腔、咽部，如口腔、咽部 等，有疼痛的部位也等，有疼痛的部位也 应应 放在最后放在最后 检查检查 。 12 生命体征的测量生命体征的测量 ： 体温体温 n 腋下：腋下： 5 10分钟，分钟， 36 37 为正常为正常 n 口腔：口腔： 3分钟，分钟， 37 为正常，适用于神志为正常，适用于神志 清楚且配合的清楚且配合的 6岁以上小儿岁以上小儿 n 肛门：肛门： 3 5分钟，分钟， 36.5-37.5 为正常，为正常， 侧卧位，下肢屈曲，将涂满润滑油的肛侧卧位，下肢屈曲，将涂满润滑油的肛 表水银头轻插入肛门内表水银头轻插入肛门内 3 4cm。适用于。适用于 1岁内小儿，不合作以及昏迷、休克患儿岁内小儿，不合作以及昏迷、休克患儿 n 耳温：耳温： 我科在用，正确使用。我科在用，正确使用。 13 n 呼吸及脉搏：呼吸及脉搏： n 在小儿安静时进行，正常值因年龄而不同（在小儿安静时进行，正常值因年龄而不同（ 见下表）见下表） n 血压：血压： 不同年龄小儿血压正常值公式：不同年龄小儿血压正常值公式： 收缩压（收缩压（ mmHg） = 80 + (年龄年龄 2) 20 舒张压（舒张压（ mmHg） = 2/3 收缩压收缩压 体重：（月龄） 体重：（月龄） / , 新生儿 新生儿 ：身长、头围、胸围：身长、头围、胸围 14 各年龄组儿童心率，呼吸，脉搏正常值：各年龄组儿童心率，呼吸，脉搏正常值： （次数（次数 /分）分） 年龄 新生儿 小于 1岁 1 3岁 4 7岁 8 14 岁 14岁 脉搏 120 140 110 130 100 120 80 100 70 90 成人标准 呼吸 40 45 30 40 25 30 20 25 18 20 呼吸 脉搏比 1： 3 1： 3 4 1： 3 4 1： 4 1： 4 15 皮肤、皮下、粘膜皮肤、皮下、粘膜 颜颜 色改色改 变变 ： 苍苍 白、黄染、白、黄染、 发绀发绀 、潮、潮 红红 附加改附加改 变变 ：皮疹：皮疹 （部位，形（部位，形 态态 ，是否高出皮面， ，是否高出皮面， 压压 之是否褪色），瘀点（之是否褪色），瘀点（ 5mm)，脱屑（麻疹、猩，脱屑（麻疹、猩 红红 色色 、川崎病），色素沉着。、川崎病），色素沉着。 皮肤性皮肤性 质质 ： 弹弹 性、湿度、皮下脂肪厚度，有无水性、湿度、皮下脂肪厚度，有无水 肿肿 。 16 浅表淋巴浅表淋巴 结结 ： 颈颈 部、耳后、枕部、腹股沟是部、耳后、枕部、腹股沟是 检查检查 重点重点 内容：数目、大小、活内容：数目、大小、活 动动 度、度、 质质 地、地、 压压 痛、粘痛、粘 连连 。 17 头部头部 头颅头颅 ：外形、大小，：外形、大小， 头围头围 ，囟，囟 门门 大小、大小、 张张 力，力， 局部包局部包 块块 （血（血 肿肿 ， 产产 瘤），枕瘤），枕 秃秃 ， 颅颅 骨骨 软软 化化 。 面部：特殊面容，眼距面部：特殊面容，眼距 宽宽 窄，鼻梁高低。窄，鼻梁高低。 眼：眼眼：眼 睑睑 、 结结 膜，眼球突出，斜膜，眼球突出，斜 视视 、 结结 膜充血膜充血 ，分泌物，巩膜黄染，瞳孔大小，分泌物，巩膜黄染，瞳孔大小， 对对 称性，称性， 对对 光反射光反射 18 耳：外耳道是否有分泌物、耳廓是否畸形，乳耳：外耳道是否有分泌物、耳廓是否畸形，乳 突有无突有无 压压 痛。痛。 鼻：鼻翼扇鼻：鼻翼扇 动动 、鼻腔分泌物，通气情况。、鼻腔分泌物，通气情况。 口腔：口唇（口腔：口唇（ 苍苍 白、白、 红润红润 、 发绀发绀 、干燥、口角、干燥、口角 糜糜 烂烂 、疱疹）口腔黏膜、牙、疱疹）口腔黏膜、牙 龈龈 有无有无 红肿红肿 ， 溃溃 疡疡 ，黏膜斑，黏膜斑， 鹅鹅 口口 疮疮 ，腮腺开口分泌物，牙，腮腺开口分泌物，牙 齿齿 ，。，。 咽部：咽部： 手法手法 扁桃体扁桃体 肿肿 大，分度，分泌物，大，分度，分泌物， 脓脓 点，假点，假 膜，膜， 溃疡溃疡 ，充血，充血， 滤滤 泡增生，疱疹。泡增生，疱疹。 19 颈部：颈部： 有无抵抗，有无抵抗， 有无斜颈、甲状腺，气有无斜颈、甲状腺，气 管，颈部血管。管，颈部血管。 胸部：胸部： 外形：畸形、对称性，局部隆起，桶状胸外形：畸形、对称性，局部隆起，桶状胸 20 肺部检查肺部检查 视：呼吸频率和节律，呼吸困难和深浅改变视：呼吸频率和节律，呼吸困难和深浅改变 三凹征：胸骨上、肋间隙、剑突下。 三凹征：胸骨上、肋间隙、剑突下。 触：触觉语颤增强，减弱。两侧是否对称触：触觉语颤增强，减弱。两侧是否对称 叩：叩诊是否有浊音，过清音叩：叩诊是否有浊音，过清音 听：异常呼吸音听：异常呼吸音 额外呼吸音：干啰音，湿啰音，哮鸣音。 额外呼吸音：干啰音，湿啰音，哮鸣音。 粗中细湿啰音的特点和意义 粗中细湿啰音的特点和意义 21 心脏检查心脏检查 n 视：心前区隆起，心尖波动位置、强弱和范围。视：心前区隆起，心尖波动位置、强弱和范围。 n 触：心尖搏动位置范围和触：心尖搏动位置范围和 震颤。震颤。 n 叩：心界（通常只扣左右界）参见教科书各年龄心界叩：心界（通常只扣左右界）参见教科书各年龄心界 表。表。 n 听：心率、心律、心音性质，心脏杂音听：心率、心律、心音性质，心脏杂音 学龄前及学龄儿童可见生理性收缩期杂音和窦性心律不学龄前及学龄儿童可见生理性收缩期杂音和窦性心律不 齐。齐。 22 腹部腹部 视：外形、脐部，胃肠型蠕动波。视：外形、脐部，胃肠型蠕动波。 触：腹壁张力，包块（肠套），压痛（观察表触：腹壁张力，包块（肠套），压痛（观察表 情），阑尾部分，婴幼儿肝脏可在肋下情），阑尾部分，婴幼儿肝脏可在