不明原因消化道出血诊治推荐流程PPT课件

不明原因消化道出血诊治 推荐流程 一 概述 不明原因消化道出血 (OGIB) 指常规消化内镜检查（包 括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直 肠至回盲瓣的结肠镜）和 X 线小肠钡剂检查（口服钡 剂或钡剂灌肠造影）或小肠 CT 不能明确病因的持续 或反复发作的出血。可分为不明原因的隐性出血和显 性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血 试验阳性，后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见 的出血。 OGIB 占消化道出血的 3% 5%， 不明原因消化道出血的病因 部位 病因 上消化道 Cameron 糜 烂 血管 扩张 性 病 变 静脉曲 张 Dieulaf oy 病 变 胃 窦 血管 扩张 症 门 静脉高 压 性胃病 中消化道 年 龄 40 岁 肿 瘤 美克 尔 (Meckel)憩室 Dieulaf oy病 变 克 罗 恩 病 乳糜泻 年 龄 40 岁 血管 扩张 症 非甾体 类 抗 炎 药 (NSAID) 性 肠 病 乳糜泻 下消化道 血管 扩张 性病 变 新生物 少 见 病因 胆道出血 胰性出血 主 动 脉 肠 瘘 二、 OGIB 的 诊断方法与评价 （一） 病史和体格检查 对 OGIB 患者首先应仔细询问 病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等 ）。如果患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可 能性大；而老年患者如有肾病或结缔组织病等，则血 管病变的风险较高。详细可靠的病史和体格检查有助 于减少漏诊率。 （二） 内镜检查 1.常规内镜 ：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜检 查，为 OGIB 的初步检查。初次检查时可能因病灶微 小、位置隐蔽或检查者经验不足等造成漏诊，易被漏 诊的病变有血管扩张、息肉、 Cameron 糜烂和位于视 野盲区的病变等。初次检查阴性的患者必要时可重复 内镜检查，有助于提高诊断率及减少漏诊率。 2.胶囊内镜 (capsule endoscopy， CE)：目前 CE 检查已成为小肠 疾病的一线检查技术和 OGIB诊断的主要方法。 CE对 OGIB的诊 断率约为 62%，重复检查能提高诊断率，对于持续性出血和显 性出血 OGIB 患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者。 CE 的优 点为非侵入性，不足之处有以下几点。 不能进行常规内镜检 查时的充气、冲洗、局部反复观察、活组织检查及治疗等操 作。 肠内容物残留和动力障碍可影响其对消化道的全面观 察。 在出血量较多或有血凝块时， CE视野不清，易遗漏病灶 ，无法做出病因诊断，而肠道狭窄时有发生嵌顿的危险。 不 能控制 CE 的移动速度，不能在局部停留。 CE与双气囊小肠镜 (double balloon enteroscopy， DBE)比较，两者对血管性和炎性 病变的诊断一致性较高，但在息肉和肿瘤性病变的诊断中一致 性不高。在 CE 发现肿瘤、息肉或仅发现消化道积血的患者中， DBE 检查往往能提供更多有用的信息。目前各类新型 CE 正在 研发中。 3.小肠镜 ：小肠镜与 CE 检查在 OGIB 诊断中有互补作用，当 CE 发现可疑病 灶或有 CE 检查禁忌证时可行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。 双气囊小 肠镜（ DBE） 对于 O GIB 的 诊断率 约为 43% 75%，且对显性出血的 OGIB 诊断阳性率高于隐性出血的 OGIB。 DBE 的优点是可在直视下行小肠黏 膜活组织检查，除诊断外还可开展如电凝、息肉摘除、气囊扩张、异物取出等 治疗。不足之处在于该检查属侵入性检查，且费时费力，操作技术要求高，有 一定的并发症发生率，如急性胰腺炎、肠穿孔等。明确诊断或进行治 疗。 单气囊小肠镜 (SBE)是一项较新的小肠镜技术，没有内镜前端的气囊，安装较 DBE 方便，可实现单人操作，可较为安全有效地用于小肠疾病的评价和治 疗。根据已有研究，其对 OGIB 的诊断率约为 60% ，与 DBE 相似。 螺旋 式小肠镜 (SE)是近来正在研发的一项新技术。小肠镜由螺旋形外套管和内镜 组成，内镜可使用 DBE 或 SBE 等。但目前有关 SE 用于 OGIB 的研 究资料 较少。 推进式小肠镜是较传统的小肠检查技术，插入深度在幽门下端 50 150 cm ，但患者依从性较差，操作技术要求高，仅适用于近端小肠病灶的检 查和治疗。 探条式小肠镜依靠肠蠕动推进内镜前行，可观察至深部小肠，但 因插入时间过长及患者不适感强，目前已较少应用。 （三） CT/MRI 小肠影像学检查 CT/MRI 小肠影像学 检查作为非侵人性检查，易被患者接受。可以在相对 短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠的评价 ，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可以显示 病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于手术前 的评估，适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患 者或作为 OGIB 筛查。 MRI 检查虽无 X 线射线，软 组织分辨高，但相对费时，且目前空间分辨率尚不如 CT 检查，因此目前 OGIB 的 小肠影像学检测主要推 荐 CT检查。 1.CT 小肠灌肠 /CT 小肠造影 ：应用对比剂通过鼻一空 肠管灌肠法或口服法充盈小肠肠腔后行 CT 平扫及增 强扫描，图像经处理后，可显示小肠肠腔、肠壁、系 膜、血管、后腹膜及腹腔内实质脏器，是一项很有前 景的小肠评价方法。 CT 小肠灌肠 /CT 小肠造影对 OGIB 患者，尤其是显性 OGIB 患者的诊断准确率较 高。阳性结果能提示消化道出血的来源，有助于明确 诊断。 CT 小肠灌肠 CT 小肠造影对于浅表溃疡、 糜烂及血管病变的诊断率不高。 2.MRI 小肠灌肠 /MRI 小肠造影 ：通过鼻一空肠管灌肠 法或口服法实现肠道充盈后行 MRI 检查，其优势在 于可获得多平面、多参数的图像，无辐射暴露。若应 用超快序列扫描，还可获动态 MRI影像，有助于评价 肠道运动及肠道伸展性。但 MRI小肠灌肠 /MRI 小肠 造影有一定局限性，如费用较贵、图像质量变异大等 ，目前其应用于 OGIB 诊断的相关研究较少，其诊断 价值尚不明确。 （ 四）血管造影 血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血（出 血速率 0.5 ml/min）患者，对 OGIB 的诊断率约为 40%。血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗 ，止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴 露，同时有肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症发生的 可能。螺旋 CT 血管造影是利用螺旋 CT 对包含靶血 管的受检层面进行连续不间断的薄层立体容积扫描， 之后运用计算机进行图像后处理，最终立体显示靶血 管，对活动性出血的敏感度较高，对 OGIB 的敏感度 约为 45% 47%。 （五） 核素扫描 核素扫描仅对活动性出血 ( 出血速率 0.1 0.5ml/min)有诊断价值。可采用 99mTc 标记的红细 胞或 99mTc 标记的胶体硫进行扫描，前者更为常用。 通过核素扫描可发现活动性出血，但有一定的假阳性 率，需鉴别血池区积血是否为原发出血灶。 （六） 小肠钡剂检查 小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。 全小肠钡剂造影对 OGIB 的诊断率不高，且假阴性率 较高。小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管至近端小肠后导 人钡剂，对小肠进行摄片和 透视的方法。其对 OGIB 的诊断率约为 10% 21%，优于全小肠钡剂造影。随着 小肠 CT、小肠 MRI、 CE 及 DBE 的发展，小肠钡剂 检查在小肠疾病诊断中的地位正在逐步降低。 （七） 外科手术和术中内镜检查 外科手术是 OGIB 最后的检查手段。主要用于无法成 功进行 DBE 检查或大出血者。术中内镜检查对 OGIB 的诊断率约为 70% l00%。研究表明，外科手 术结合术中内镜检查的诊断率较单纯外科手术提高 50% 100%。 三、 OGIB 诊断流程 不明原因消化道出血 按病因 处 理 血管造影重复常 规 胃 肠镜 大出血 小 肠 CT、小 肠镜 、胶囊内 镜 显 性出血隐 性出血 按病因 处 理 随 访 ；外科或 术 中胃 肠镜 ；重复 检查 - + + - + - 四、 OGIB 的 治疗 1.支持治疗 ：对于 OGIB 患者的治疗，尤其对急性大 出血患者，应先复苏再明确诊断。首先要根据患者临 床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发 症情况给予 适当的补液及输血治疗 ，以维持生命体征 并创造条件进行病因诊断。大多数慢性或间歇性出血 患者都会存在不同程度的缺铁性贫血，因此必须给予 补铁治疗 以纠正贫血。 2.药物治疗 ：病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜 治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗及治疗无效者， 可考虑药物治疗。 性激素，如炔雌醇和炔诺酮等，其预防消化道血管 扩张出血复发的疗效仍存在争议，一方面其疗效未能 得到多中心安慰剂对照临床研究的证实，另一方面长 期激素治疗存在不良反应，尤其是心血管不良反应。 生长抑素及其类似物（如奥曲肽），对胃肠道毛细 血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的 OGIB 有一 定的治疗作用，其机制可能与抑制血管生成和内脏血 流有关。 沙利度胺，为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的 OGIB 有效，可能与其抗血管生成作用有关。沙利度 胺虽价格低廉，但存在一定的不良反应，如周围神经 病变、深静脉血栓等。沙利度胺禁用于生育期女