产科术后镇痛ppt课件

1 产科术后镇痛产科术后镇痛 2 内容内容 一、术后镇痛概述 二、产科镇痛特点和方法 三、目前存在问题 3 一、概述：手术后疼痛危害一、概述：手术后疼痛危害 急性疼痛 对 躯体机能 的 负 面影响 心血管系 统 内分泌系 统 影响手 术 后恢复 形成疼痛恐惧的 记忆 迁延成 为 慢性疼痛甚 至 神经病理性疼痛 影响医院和科室的 服 务声誉 产妇剖宫产术后疼痛 影响活动 影响照料新生儿 母婴沟通 影响哺乳 要求：安全有效的基础 上，对母婴（乳汁） 副作用少 4 疼痛消 失 急性组织损伤 急性疼痛 神经系统可塑性改变 慢性疼痛正常恢复 药物治疗 自发痛 牵涉痛 痛觉过敏 痛觉超敏 疼痛异化 精神心理损害 神经微创介入治疗神经病理神经生化 神经电生理 神经病理性疼痛 4 5 从急性到慢性手术后疼痛发生率从急性到慢性手术后疼痛发生率 手 术 发 生率 （ ） 参考文献 乳腺 25-56 Wallace et al. 1996:66-195 Pain 腹肌沟疝 19 Callesen et al. 1999:188-355 JACS 腹肌沟疝（ 补 片 ） 43 Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery 体外循 环 手 术 56 Eisenberg et al .2001.92:11 Pain 44 Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery 骨盆 创伤 48 Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain 髋 关 节 成形 28 Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica 6 手术前因素包括 ： 中到重度痛长于 1个月、精神易激， 多 次手术（ Perkins和 Kehlet） 术中和术后因素包括 ： 损伤神经、中到重度痛、放疗、 化疗、精神抑郁， 其中最突出的因素是术后痛控制不佳 。 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病 理性疼痛的主要机制 。 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 7 产科转变成慢性疼痛情况产科转变成慢性疼痛情况 疼痛和产后抑郁有一定关系疼痛和产后抑郁有一定关系 ? 8 剖宫产术后 脊髓后脚 阿片受体 切口外周伤 害性刺激 中枢 子宫下段扩张 ，会阴扩张 体神经痛 （切口痛） 子宫收缩 局部血管缺血 ，组织缺氧 内脏神经痛 （宫缩痛） 炎症介质 吗啡 神经末梢受压 NSAIDs ？ 9 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 NSAIDs抑制 COX过量 表达降低 中枢敏化 传入 调制 外周伤害感受器 损伤阿片类药物与阿片受体结合产生 镇痛作用 NSAIDs抑制 COX过量 表达降低 外周敏化 术后镇痛主张多模式镇痛术后镇痛主张多模式镇痛 硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术 刀口痛 10 二、剖宫产术后镇痛特点和方法二、剖宫产术后镇痛特点和方法 途径 1. 全身用药 : iv 、 皮下、 IM 2. 硬膜外、鞘内 3. 局部用药 4. PCEA 药物 1. 吗啡 : 2. 芬太尼、舒芬太尼 3. 曲马多 4. 非甾体抗炎 （ NSAIDs） 5. 局麻药物 （罗哌卡因、左布比 卡因） 6. 其他： 11 产妇术后疼痛产妇术后疼痛 影响恢复 患者的不适感，满意度下降 影响行走活动 影响照料新生儿母婴沟通 影响哺乳 要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副 作用少 12 13 1、 常用常用 硬膜外或鞘内吗啡：硬膜外或鞘内吗啡： 优点 用药量少： 镇痛效果确切，时间长 不影响病人的活动 乳汁中少（没有顾虑） 缺点 最常见 红斑瘙痒 其次 恶心呕吐 罕见 呼吸抑制 尿潴留 宫缩痛效果差 疼痛空白区 0.2mg-0.4mg 美国专用于蛛网膜下腔 2mg-4mg 硬膜外腔 14 研究生：邵春莹研究生：邵春莹 指导教师：孟凌新指导教师：孟凌新 教授教授 复合静注氟比洛芬酯及雷莫司琼对剖宫 产术后硬膜外吗啡作用的影响 The impact of intravenous Flurbiprofen axetil and Ramosetron on epidural Morphine after Cesarean section 15临床资料与方法背景及目的 结果 讨论 病例选择 吗啡组（ MC） 25例 吗啡复合雷莫司琼组 (LM) 25例 择期行 剖宫产 术产妇 患者拒绝 产科严重并发症 其他合并症及凝血功能障碍 术前恶心、呕吐、皮肤瘙痒 食物药物过敏史 ASA 级 22 38 周岁 55 85 kg 单胎 ,足月，初产 手术持续时间 30 -60min 结束时间在当日 12时之前 无腰硬联合麻醉禁忌症 对本研究所用药物无禁忌 吗啡复合氟比洛芬 酯组 ( FM) 25例 吗啡复合雷莫司琼及 氟比洛芬酯组 ( FLM) 25例 16临床资料与方法背景及目的 结果 讨论 麻醉方法 17临床资料与方法背景及目的 结果 讨论 给药方法 LM组基础上氟 比洛芬酯 50mg 侧管静脉滴注 雷莫司琼 0.3mg 侧管静脉滴注 氟比洛芬酯 50mg侧管静脉 滴注 MC FM LM FLM 胎儿娩 出脐带 夹闭 硬膜外注 入 0.15%布 比卡因 5ml +2mg吗啡 )缝合皮下 静脉不给予药 物 FM LM 术后观察 48小时 18背景及目的 临床资料与方法 结 果 讨 论 疼痛情况 图 1，各随访时点静息状态切口痛 VAS评分。 图 2，各随访时点静息状态宫缩痛 VAS评分。 * 与非氟比洛芬酯组比较 P 0.05。 19背景及目的 临床资料与方法 结 果 讨 论 疼痛情况 术后追加镇痛药物情况。 A：追加镇痛药物人数比例， B：手术结束至第一 次追加镇痛药物时间。 * 与非氟比洛芬酯组比较 P 0.05。 20背景及目的 临床资料与方法 结 果 讨 论 不良反应发生情况 术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况四组比较，差异无统计 学意义（ P 0.05），四组患者术后均未发生产后出血。 四组术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况比较 例（ %） MC（ n=24） FM（ n=25） LM（ n=23） FLM（ n=25） P 值值 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 6 (25.0） 3（ 12.0） 4(17.4) 2(8.0) 0.109 呼吸抑制呼吸抑制 2（ 8.3） 1（ 4.0） 2（ 8.3） 0（ 0） 0.473 21 恶心呕吐恶心呕吐 22背景及目的 临床资料与方法 结 果 讨 论 不良反应发生情况 PONV发生情况，虽雷莫司琼组恶心呕吐发生率较低，且 II、 III 、 IV级人数较少，但两组比较差异无统计学意义（ P 0.05） 。 PONV发生情况。 A:术后恶心呕吐发生人数比例， B:PONV各程度级别人数 。 23 2、 PCEA：椎管内麻醉：椎管内麻醉 优点优点 ： 比鞘内镇痛吗啡比鞘内镇痛吗啡 镇痛提供了更好镇痛提供了更好 少恶心和呕吐少恶心和呕吐 缺点缺点 性价比差性价比差 影响活动影响活动 药物药物 阿片阿片 局麻药：浓度、个体局麻药：浓度、个体 差异等因素；比硬膜差异等因素；比硬膜 外单独应用阿片没有外单独应用阿片没有 优势？优势？ 阿片阿片 +局麻药局麻药 24 3、全身阿片类药物：全麻剖宫产、全身阿片类药物：全麻剖宫产 全身阿片类药物对母乳喂养的新生儿相关 报道不多 但理论上：当一种药物结合母乳中的蛋白 质或脂肪球上时，药物可能进入乳汁。 脂溶性药物易在乳汁中（文献 14） （文献 1、 4）英国人认为全身阿片对新生 儿无影响 25 Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs 酮洛酸：美国、中国 凯芬：中国 、日本 特耐 X 多模式和宫缩痛都是必要的 理论上：产科高凝（ COX-1有人研究对凝 血功能 PT APTT无影响（时间） 26 其它：其它： 鞘内可乐定：短，减少吗啡的用量 30% 减 少痛超敏 局部浸润和腹壁神经阻滞 非药物 :电刺激、针灸 补救：口服吗啡：双氯芬酸钾 ：曲马多 腹壁浸润麻醉、髂腹下神经阻滞术在剖宫 产的应用 复 合 应 用 减 少 吗 啡 用 量 27 下腹横肌膜表面 神经 阻滞 Transversus abdpmanis plane block(TAP Transversus abdpmanis plane block(TAP) 结论：硬膜外麻醉无用？全麻减少吗啡的 用量，减少痛超敏产生和慢性疼痛的产生 ？ 28 29 30 目的 研究超声引导下腹横肌膜表面 神经 阻滞 (TAP Block) 在开腹手术 术后 镇痛 的作用。方法 在全麻下行妇科择期 开腹手术患者 40例 ,要求 术后 镇痛 ,随机双盲法分为两组 ,A 组在全麻下行手术 ,术后 静脉 镇痛 配方为芬太尼 10 g/ml, 氟哌利多 2.5 mg/100 ml,持续流量 4 ml/h,B组在全麻后手 术开始前在 B超引导下 0.188%罗哌卡因行双侧腹横肌膜表 面 神经 阻滞 (TAP Block),同时加用静脉 术后 镇痛 ,镇痛 配方 为芬太尼 5 g/ml,氟哌利多 1.25 mg/100 ml,持续流量 4 ml/h。观察两组的 术后 镇痛 效果和不良反应。结果 B组 镇 痛 效果优于 A组 ,且恶心呕吐 ,呼吸抑制 ,嗜睡 ,皮肤搔痒等不 良反应远低于 A组。结论 妇科开腹手术 术后 静脉 镇痛 加用 TAP Block,是值得推广的一种新技术。 31 三、小结：目前存在问题三、小结：目前存在问题 金标准 鞘内吗啡（硬膜外和蛛网膜） 量 -延长时间、辅助多模式、关注延长 2天后镇痛 ，减少副作用。 全麻后镇痛：镇痛 （ 1）局部阻滞 +辅助镇痛（对氨基乙酰酚、 双 路芬酸、曲马多等按时给药） （ 2）全身阿片药物 目前不完美 （慢性疼痛） 剖宫产率：英国在增加 15-23% 中国在下降 结合自身结合自身 9楼： 硬膜外泵 东七楼：硬膜外泵转向静脉泵 新楼： 静脉泵 32 硬膜外镇痛泵优点硬膜外镇痛泵优点 镇痛效果确切，费用低廉 33 硬膜外镇痛泵缺点硬膜外镇痛泵缺点 1：导管脱落：因病房温度较高，产妇保暖 严实易出汗，翻身或者活动硬膜外导管经 常脱落。（东七楼随访经验 1/3的病人次日 早上就已经脱落，大部分病人带不够两天 ） 34 2： 穿刺点红肿，感染。因胶布覆盖汗液浸 泡穿刺点红肿非常常见，轻度感染撤管后 碘伏消毒基本没有问题， 2012年干部楼有 一骨科病人硬膜外穿刺点感染一例，经对 症治疗及减免费用后解决 35 3：留置导管的神经根刺激症状：少部分病 人撤管后有下肢局域皮肤麻木触觉迟钝， 病人疑问 4：部分病人有皮肤瘙痒和尿储留现象 36 5：随访人员不足，脱管难以及时去病房处 理，漏登记镇痛泵无随访（以前有带管出 院），周末值班无暇随访 37 静脉镇痛泵优点静脉镇痛泵优点 管理方便，并发症少，减少纠纷。（医患 关系差多一事不如少一事） 38 静脉镇痛泵缺点静脉镇痛泵缺点 1：效果不如硬膜外泵 2：费用较硬膜外泵高 3: 影响母乳喂养？ 短时间使用阿斯匹林和布洛芬不影响哺乳 芬太尼小于 150ug 无影响 脂溶性药物的蓄积，常乳少于初乳 阿片药呈弱碱性，初乳的蓄积量少 39 美国儿科学会（ AAPC ）： 吗啡、芬太尼和布托啡洛的 使用不影响哺乳 英国国家药典（ BNF）： 治疗剂量的吗啡不影响新生儿 剖宫产后施行阿片类药全身镇痛，不影响哺乳 胡旭东 ,许洁玲 ,王雪莲等 .硬膜外腔单次注射吗啡联合地佐 辛静脉自控镇痛在剖宫产术中的临床研究 J.中国医师杂 志 ,2014年 z1期 65-67 40 现存问题现存问题 静脉镇痛泵效果的问题是目前存在的普 遍问题，不仅仅是产科，多个科室反映镇 痛效果不佳，主要原因是镇痛药物剂量不 足，尤其是术后疼痛剧烈的手术如：骨科 手术，开胸手术，大切口腹部手术 41 剖宫产静脉镇痛经验剖宫产静脉镇痛经验 1： 硬