常用护理诊断PPT课件

几种常用的护理诊断 一、营养失调 ： 低于机体需要量 l 【 定义 】 l 个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。 l 【 诊断依据 】 l 主要依据 l 1 低于理想体重的 20%以上。 l 2 营养素的摄人量低于膳食推荐量 (RDA)。 l 3肱 三头肌皮 褶 厚度 、 上臂中围均低于正常值。 l 次要依据 l 1 有摄人量不足的因素存在。 l 2 典型营养不良的表现有皮肤干燥 、 弹性差 ， 毛发枯落 ， 肌肉无力 ， 血管脆性增加 ， 情绪不稳定等。 l 【 相关因素 】 l 1 病理生理因素 代谢率增加性疾病 、 肿瘤 、 感染 、 甲 状腺功能亢进 、 外伤等 ； 消化吸收障碍性疾病 ； 吞 咽、咀嚼困难 ， 如口腔疾病、脑血管疾病等。 l 2 治疗因素 口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良 反应等。 l 3 情境因素 营养知识缺乏 ； 情绪高度紧张或抑郁 引起神经性厌食和呕吐等 ； l 因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏 ； 民俗文 化的饮食型态摄入量过少。 l 4 年龄因素 婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识 ； 生 长发育迅速 ， 需要量增加。 青年人有神经性厌食 、 节食 过度。 老年人缺齿 、 味觉迟钝或缺乏食物等。 二、体液不足 l 【 定义 】 l 个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。 l 【 诊断依据 】 l 主要依据 l 1 经口或其他途径进液量不足。 l 2 经大 便 、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。 l 3 体重迅速减轻 ， 皮肤 黏膜 干燥 ， 尿量减少 。 l 次要依据 l 1 血液浓缩 ， 血纳改变 ， 血压下降。 l 2 口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱 等。 l 3 静脉充盈度下降。 l 【 相关因素 】 l 1 病理生理因素 糖尿病、尿崩症等引起尿量增 多 ， 高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液 丢失。 l 2 治疗因素 鼻饲高溶质液体 ， 引流管引流量过 多 ， 大量应用泻药、利尿药、乙醇等。 l 3 情境因素 恶劣的环境致恶心、呕吐 ， 口腔疼 痛等致饮食困难 ， 各种灾难时饮水供给不足 ， 异 常活动或天气炎热引起水分丢失过多 ， 因减肥等 采用不当的饮食方式。 l 4 年龄因素。 三 、体温过高 l 【 定义 】 l 个体体温高于正常范围状态。 l 【 诊断依据 】 l 主要依据 体温在正常范围以上。 l 次要依据 l 1 皮肤潮红 、 触摸发热。 l 2 心率 、 呼吸频率增快。 l 3 可有抽 搐 或惊厥发生。 l 【 相关因素 】 l 1 病理生理因素 各种感染性疾病及非感 染性疾病。 l 2 治疗因素 药物或麻醉影响散热过程 ， 体温升高。 l 3 情境因素 在高温环境暴露过久 ； 剧烈 运动 ， 衣着不当等。 l 4 年龄因素 未成熟儿。 四 、便秘 l 【 定义 】 l 个体正常排便习惯改变 ，排 便次 数 减少和 (或 )排 出干、硬 粪 便的状态。 l 【 诊断依据 】 l 主要依据 l 1 排便次数每周少于 3次。 l 2排干、硬，成形便。 l 次要依据 l 主诉直肠饱胀感 ； 排便费力 ； 左下腹可触及包 块 ；肠鸣音减弱。 l 【 相关因素 】 l 1 病理生理因素 感觉运动障碍 ， 内分泌疾病 ， 电解质紊乱 ， 营养不良 ，肛 门会阴、腰背部疼痛 性病灶 ， 结肠发育不良等。 l 2 治疗因素 腹部手术等治疗性限制 ； 麻醉 药、钙剂、抗生素等药物不良影响。 l 3 情境因素 活动量少 ； 精神、工作压力大 ； 环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过 精、缺乏纤维素及饮水过少等。 l 4 年龄因素 儿童饮食过精 ， 没有接受定时排便 训练。老 年 人肠蠕动减慢 ， 活动量少。 五 、腹泻 l 【 定义 】 l 个体排便次数增多 ， 大便不成形或排出松 散 、 水样便的状态。 l 【 诊断依据 】 l 主要依据 排便次数 增多 (3 次 /d小时 松散 、水样便 )。 l 次要依据 腹痛 ， 肠鸣音亢进 ； 大便量增多 及颜色变化 ； 有里急后重感。 l 【 相关因素 】 l 1 病理生理因素 胃肠道疾病、内分泌代 谢性疾病、营养性疾病等。 l 2 治疗因素 药物不良反应、管饲饮食等 。 l 3 情境因素 饮食改变 ； 环境改变 (水土不 服等 )； 焦虑及应激状态。 l 4 年龄因素 婴幼儿生理性腹泻 ， 辅食添 加不当 ； 老年人胃肠及括约肌功能减退。 六 、进食 自理缺陷 l 【 定义 】 l 个体因各种原因进食活动能力受损的状态 。 l 【 诊断依据 】 l 个体不能将食物送人口腔。 l 【 相关因素 】 l 1. 病理生理因素 神经、肌肉、骨儒疾病 ， 视力障碍性疾病等。 l 2. 治疗因素 进食活动受限的治疗措施。 l 3. 情景因素 抑郁、焦虑等心理障碍 ， 活动 耐力下降。 l 4. 年龄因素 婴幼儿缺乏独立能力 ， 老年人 感知、认知及运动障碍。 七、活动无耐力 l 【 定义 】 l 个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态 。 l 【 诊断依据 】 l 主要依据 l 1活动中出现头晕、呼吸困难。 l 2活动后出现气短、不适，心率、血压异常。 l 3自述疲乏、无力或虚弱。 l 次要依据 l 1面色苍白或发绀。 l 2意识模糊、眩晕。 l 3心电图改变。 l 【 相关因素 】 l 1病理生理因素 l （ 1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。 l （ 2）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足 。 l 2治疗因素 手术、放疗、化疗所致的代谢增加 。 l 3情境因素 长期卧床，久坐性或惰性生活方式 ，地理或气候因素造成氧供不足。 l 4年龄因素 老年人。 八 、 尿潴留 l 【 定义 】 l 个体处于膀 胱 不能完全排空的状态。 l 【 诊断依据 】 l 主要依据 l 1 膀 胱 处于充盈状态。 l 2 无排尿或间歇性的少量排尿。 l 次要依据 l 1 有膀 胱 充盈感。 l 2 排尿后膀 胱 有残尿。 l 3 排尿困难 ， 尿滴沥。 l 【 相关因素 】 l 均与病理生理因素有关。 l 1 排尿反射弧受抑制 ， 如盆腔手术、脊髓 疾病等。 l 2 膀 胱 以下机械性梗阻。 l 3 膀 胱 功能障碍。 九 、气体交换受损 l 【 定义 】 l 个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。 l 【 诊断依据 】 l 主要依据 l 1 呼吸困难 ， 烦躁不安 ， 易激动 ， 嗜睡。 l 2 低氧血症 ， 高碳酸血症 ， 血氧饱和度下降。 l 次要依据 慢性缺氧、二氧化碳滞留引起多脏器功能障碍。 l 1 精神错乱、焦虑。 l 2 呼吸急促 ， 出现 啰 音。 l 3 右心室负荷加重及右心衰竭体征 ， 心律失常。 l 4 胃 区饱胀，食欲下降。 l 5 尿量减少、蛋白尿、氮质血症。 l 6 肌无力、肌萎缩、疲乏无力等。 l 7血气分析：血 PaO2、 PaCO2、血氧饱和度（ SaO2）。 l 【 相关因素 】 l 1 病理生理因素 肺组织有效换气面积减少 ； 呼 吸道分泌物 黏稠 、增多 ； 肺表面活性物质减少。 l 2 治疗因素 气管插管等引起呼吸道梗阻 ， 吸氧 浓度不适宜等。 l 3情景因素 因创伤、手术或认知障碍致呼吸活 动异常 l 4 年龄因素 早产儿、新生儿吸入性肺炎 ， 肺透 明膜病 ； 老年人肺顺应性下降 ， 肺表面活性物质 减少。 十 、清理呼吸道无效 l 【 定义 】 l 个体不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使呼吸道不 能保持通畅的状态。 l 【 诊断依据 】 l 1 无效咳嗽或咳嗽无力。 l 2无 力排除呼吸道分泌物或阻塞物。 l 次要依据 l 呼吸型态异常 (呼吸频率、节律、深度变化 )； 烦 躁不安 ， 口唇发 绀； 异常呼吸音。 l 【 相关因素 】 l 1 病理生理因素 呼吸系统感染 ； 因疼痛而咳嗽 无效 ； 神经系统疾病使咳嗽反射受抑制或感知 、 认知障碍。 l 2 治疗因素 手术导致咳嗽 无 力或无效 ； 麻醉药 、镇静催眠药抑制咳嗽反射 ； 医疗性限制卧床过 久等。 l 3 情境因素 过度疲劳、焦虑、恐惧、张口呼吸 使分泌物 粘稠 和缺乏咳嗽知识。 l 4 年龄因素 新生儿咳嗽反射低下 。 老年人活动 少 ， 反射迟饨 ， 咳嗽无力。 十一 、有受伤的危险 l 【 定义 】 l 个体适应、防御能力降低时 ， 在与环境相 互作用中容易受到损伤的危险状态。 l 【 诊断 依 据 】 l 有引起个体适应能力下降而受伤的危险因 素存在。 l 【 相关因素 】 l 1 个体内部因素 病理生理因素 ： 神经调节 (感觉、运 动和感知 )功能障碍 ； 组织缺氧 ； 营养不良 ； 免疫功能降 低 ； 血象异常 (血红蛋白降低 ， 白细胞、红细胞减少 ， 凝 血因子、血小板减少等 )； 皮肤破损等。 心理因素。 年龄因素 ： 各年龄组的生理、心理、社会适应力有差异 ， 存在受伤的因素。 l 2 外部环境因素 生物因素 ： 病原体及人群免疫力。 化学因素 ： 药品、毒素、污染物、防腐剂、美容染发剂及 乙醇、咖啡因、尼古丁等。 物理因素 ： 房屋结构与布局 、室内设施是否合理。 交通、运输方式。 医护人员及 社会支持系统状态 (人员素质、身心状态、医疗机构布局 等 ) 。 十二 、焦虑 l 【 定义 】 l 个体因非特异的 、 不明确的因素引起的一种模糊不适感觉的状态。 l 【 诊断依据 】 l 1 生理表现 l （ 1） 主观表现 ： 有失眠、疲劳、虚弱感及口干、肌肉紧张、疼痛 (尤 以颈、背部明显 )、 眩晕、感觉异常等。 l （ 2） 客观表现 ： 主要是交感神经兴奋症状 ， 如面色苍白 、 表情紧张 、多动、声音颤抖及血压升高、心率加快、多汗、 瞳孔 散大、尿频等 。 l 2 心理表现 l （ 1） 主观表现 ： 忧郁、恐惧、神经质、控制力差、紧张、不易放松 。 l （ 2） 客观表现 ： 易激动、哭泣、抱怨、退缩 ， 缺乏耐性和主动性。 l 3 认知障碍注意力不集中 ， 思维混乱 ， 健忘 ， 不能面对现实。 l 【 相关因素 】 l 1 病理生理因素 基本生理需要 (空气、水、食物、体息 、性、活动、排泄、避免疼痛 ) 得不到满足的各种病理因 素。 l 2 治疗因素 创伤性检查、治疗手段对躯体的威胁 ； 住院 、隔离等生活环境改变的威胁。 l 3 情境因素 自我概念、自尊受到威胁 ； 死亡 、 离别威胁 ； 搬家、退休、环境污染使安全受到威胁 ； 角色功能和角 色转换的威胁 (晋升、失业、调换工作、降级 )等。 l 4 年龄因素 儿童与父母离别、学习压力、与伙伴关系、 残疾等 ； 老年人躯体功能下降、退休、经济拮据等。 l 李某，女， 35岁。因发现左乳肿块 1月余入院。 入院诊断：乳腺癌（左），拟行乳癌根治术。入 院后病人情绪紧张，睡眠欠佳，不思饮食，形体 消瘦，自述一个月内体重减低 5Kg,向其询问有关 癌症的一般常识时，回答语无伦次，只知道 “ 癌 症非常可怕，手术后非常危险，后果不好，心里 感到不安 ” 。分析病例 l l 1、提出该病人现存的护理问题 l l 2、拟定护理措施 l 答： 1、 焦虑 l l 营养失调：低于机体需要量 l l 知识缺乏 l l 2、 心理护理：以热情的态度，温和的语言与病人接触，针对病人 的心理反应，采取疏导措施，积极给予心理和感情支持，取得病人信 任 l l 营养支持：鼓励病人进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食 ，以尽快改善营养状况，提高对手术的耐受能力 l l 卫生宣教：向病人讲解乳癌的有关知识，介绍手术治疗的目的、预 后、康复等有关情况，并教会病人乳房自我检查的方法。 l 患者女性， 39岁，两侧近端指关节及足关节酸痛 2年，加 重伴低热、纳差半月余。体检见两侧近端指关节明显梭状 肿胀，肘关节鹰嘴突处可触及一米粒大小结节，坚硬如橡 皮。心肺无异常，肝肋下未及，脾肋下一指。实验室检查 ：血红蛋白 90g/L， ESR45mm/h,抗核抗体（ ）， ASO 效价正常。 X线检查：关节周围软组织肿胀，关节腔变窄 。 l l 1、本病最可能的医疗诊断是什么？ l 2、本病最常见的护理问题有哪些 ? l l 3、本病的健康指导有哪些？ l 答： 1、类风湿性关节炎 l l 2、（ 1)有失用综合症的危险：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关 l l （ 2）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量 有关 l l 3、（ 1）疾病知识教育 帮助病人了解疾病的性质、病程和治疗方案 。避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖 l l （ 2）休息与活动 强调休息和治疗性锻炼的重要性，养成良好的生活 方式和习惯，在疾病缓解期每天有计划的进行锻炼，增强机体的抗病 能力，保护关节功能，延缓功能损害的进程 l l (3)用药与就医指导 指导病人用药方法和注意事项，用药期间应严密 观察药物疗效及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一 旦发现有严重的不良反应，应立即停药并及时处理。自觉遵医嘱用药 ，不要随便停药、换药、增减药量，坚持治疗，减少复发。病情复发 时，应及早就医，以免重要脏器受损。 l 38岁 ,女性，刚住院的风湿性心脏病患者。见其下 床、洗脸、就餐、走动后即气喘、出汗，自诉心 慌、胸闷，但卧床休息时却无此不适，体检有肝 大及下肢可凹陷性水肿。