呼吸科病例讨论PPT精品医学课件

胸腔积液病例讨论胸腔积液病例讨论 患者 XXX，女， 65岁。因 “ 胸闷、憋喘 半年余 ， 伴咳嗽、咳痰、双下肢水肿 ” 入院。 病史汇报 患者半年前无明显诱因出现 胸闷、憋喘 ， 多于 活动后出现 ，端坐 位 时症状可缓解。 伴咳嗽、咳痰 ，痰为黄脓性痰 ，量少， 伴 双下肢水肿。 无阵发性呼吸困难，端坐呼 吸 ， 无发热、胸痛 ， 无晕厥、盗汗、无乏 力、消瘦 , 入院食欲不佳，二便正常。 现病史： 2007年因肺脓肿行 右肺切除术 。 青霉素 过敏史 。否认结核病史，否认高血压、 心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、 精神疾病史。否认有毒物接触史。 既往史 查体：唇指中度 发绀 。胸廓对称 ,气管向右 侧移位 ,胸壁无压痛 ,肋间隙无增宽。呼吸动度 左侧减弱 ，语颤双侧减弱，双下肺 叩诊浊音 ， 双侧肺下界未叩出。听诊：双肺呼吸音减弱， 左上肺闻及湿啰音 。 体格检查 生命征： T： 36.6 ， P： 105次 /min， R： 25次 /min BP:121/86mmHg。 诊断？ 肺部感染 胸腔积液 呼吸衰竭 肺气肿 膈疝 考虑诊断： 临床表现 （ 1）原有基础疾病的相应症状。 （ 2）胸腔积液引起的症状 呼吸困难 最常见 ，多伴有胸痛和咳 嗽。积液量 500ml，可表现为胸闷、呼吸困 难，局部叩诊浊音。 体征 胸水 胸廓 患 侧饱满 呼吸运 动 患 侧 减弱 气管位置 向健 侧 移位 语颤 减弱或消失 呼吸音 减弱或消失 啰 音 无 临床症状 +体征 判断渗漏液 确定积液有无 注意 事项 常见疾病 胸穿指征 辅助检查 胸腔积液的诊断流程 结合病史判断基础病 做何辅助检查？ 辅助检查 B超检查： 首选 B超 。 是 敏感性最高 的无创性诊断 方法 。 胸部 X线 ： 较常用 诊断性胸穿和胸水检查 ： 明确积液性质 及病因诊 断的首选检查。 胸部 CT、 PET/CT检查： 助于病因诊断（定性诊断 ） 胸膜活检 胸腔镜或开胸检查 ： 恶性胸水的病因诊断率最 高。 支气管镜检查 ：咯血、疑有气道阻塞者可行此项 检查。 辅助检查 血细胞分析 ： WBC ： 7.39109/L， NEUT% ： 83.4%， LYMPH%： 8.80% 凝血功能 ：栓溶二聚体定量： 3.85ug/mL 心肌损伤标志物 ： N端 脑钠肽 ： 8624pg/ml ， 肌钙蛋白 T： 0.094ng/ml 血气分析 ： PH7.38， PO268mmHg， PCO265mmHg Fio2 29.0 % 痰培养：见铜绿假单胞菌。 红细胞沉降率、血培养、涂片查抗酸杆菌 未见明显异常。 超声所见：患者坐位背部探查：左肩胛线与 第 9 肋间隙处探查：左侧胸腔显示部分可见片状 无回声区，最大 左右径约 11.5cm，最大 前后 径约 11.8cm。右侧胸腔未见明显异常回声。 诊断意见： 1.目前左侧胸腔 大量积液声像 。 2.目前右侧胸腔未见明显积液声像。 胸水彩超： 初步诊断 肺部感染 胸腔积液 II型呼衰 胸穿指征 所有 1cm且原因不明的胸腔积液，都有胸穿指征。 肺炎旁积液更应尽早抽出 胸穿注意事项 1、操作前向患者说明穿刺目的，消除顾虑。 2、操作中密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、 出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反 应，立即停止抽液，并 皮下注射 0.1%肾上腺素 0.30.5ml，或进行其他对症处理。 3、一次抽液不宜过多、过快。首次抽液 不超过 600ml ，以后每次抽液不超过 1000ml；如为脓胸，每次尽量 抽尽。 4、严格无菌操作， 防止气胸 。 5、 避免第 9肋 以下穿刺。 如何判断渗出液和漏出液？ 渗出性胸水和漏出性胸水的鉴别 漏出性胸水 渗出性胸水 原因 液体漏出所致 炎症所致液体渗出 外观 透明清亮，静置后不凝 固 草黄色，稍浑浊， 易有凝块 比重 1.018 Rivalta 阴性 阳性 蛋白定性 阴性（ 30g/L） 葡萄糖定量 与血糖相近 低于血糖水平血糖 细胞计数 细胞 500*106/L 胸水 /血清蛋白 0.5 胸水 /血清 LDH 0.6 渗出液 Light诊断标准 （误诊率 18%，漏诊率 2% ） 胸水 LDH/血清 LDH0.6（误诊率 18%，漏诊率 10% ） 胸水 TP/血清 TP0.5（误诊率 16%，漏诊率 14% ） 胸水 LDH2/3血清正常上限 （误诊率 11%，漏诊率 18% ） 血清 -胸水白蛋白梯度 0.3（误诊率 19%，漏诊率 11% ） 胸水 CHO1.55mmol/L（误诊率性 8%，漏诊率 46% ） Light标准特异性不够， (容易将漏出液诊断为 渗出液 )联合上述诊断标准有助于判断不典型 胸腔积液 胸水 血清 蛋白 质 20.1mmol/ L 55mmol/L GLU 6.42mmol/ L 2.98mmol/ L LDH 106 249mmol/L 胸水蛋白 /血清蛋白： 0.37 胸水 LDH/血清 LDH： 0.43 引起患者胸腔积液的基础病因 漏出性胸腔 积 液 渗出性胸腔 积 液 充血性心衰 胸膜炎 缩 窄性心包炎 膈下感染 上腔静脉阻塞 胸膜 恶 性 肿 瘤 肝硬化 肺梗塞 肾 病 综 合征 系 统 性 红 斑狼 疮 急性 肾 炎 类风 湿关 节 炎 腹膜透析 气胸 粘液性水 肿 胸部手 术 药 物 过 敏 患者胸腔积液的可能原因：肺栓塞、心衰 、低蛋白血症、肺部感染 治疗 针对基础疾病进行治疗，抗感染、利 尿、抗凝、促进微循环及营养支持，胸腔穿 刺抽液。 漏出性胸腔积液只有引起呼吸困难时 才需要抽出或引流，基础疾病好转后胸腔积 液可吸收。 治