出凝血功能异常患者的术前评估和准备PPT课件

出凝血功能异常患者的 术前评估和准备 n 出凝血功能异常是麻醉和手术常遇到的血液系统问题。普 通外科手术期间异常出血的发生率 0.05 4.0，心血 管外科高达 12。 n 正常的出凝血功能主要与三种因素有关：血管壁、血小板 和各种凝血因子，其中任何一种因素异常都可导致手术病 人出凝血功能异常。 n 术前必需认真查找病人出凝血功能异常的原因，对其临床 意义进行评估，并积极纠正凝血功能，为手术麻醉创造有 利条件。 传统凝血模式（瀑布学说） 近 20年的研究结果证实组织因子（ TF）才是凝血途径的启动因子 n 从未发现有 TF缺陷的病例，而且基因敲除 TF的小鼠在胚胎期即难以 存活，提示 TF在机体中的重要性；相反，携带 因子、 PK和 HK基因 突变的病人并没有明确的出血倾向。 n 免疫组化结果显示 TF主要分布于血管周围，正常情况下与血液接触的 细胞并不表达 TF。这种分布特点对维持血液正常的抗凝状态，以及在 血管损伤时迅速止血提供了条件。 n DIC动物模型中，应用 TFPI、抗 TF或抗 / a单抗可以阻断凝血途径 的活化，而抑制 却无此作用。 凝血新模式（凝血抗凝纤溶网络学说） 出凝血功能实验室测试项目 PLT计数 ：（ 100 300） 109/L 当检测结果低于正常参考值时，须通过末稍血涂片镜检加以证实。 n 正常人每天 PLT波动幅度可达 6 10。剧烈运动、饱餐后和晚期妊 娠升高，月经期偏低。 n 目前临床上广泛使用的全自动血细胞计数仪，往往是根据体积大小将 PLT与其它颗粒区分开来，检测中常会出现测定值过高或过低。如当存 在过多的小球型 RBC、 RBC碎片和 WBC碎片、细菌污染时， PLT检测 值会高于实际值；而当遇到采血不顺利、冷凝聚或黏附在中性 /单核粒细 胞表面时，可出现假性 PLT计数减少。 PT：反应外源凝血系统功能，尤其是对于服用香豆素类抗凝药物的病人，是 一项极有价值的监测指标。 n 目前常用的出凝血功能检测指标： PT国际标准化率（ INR）即源自 PT比 值 n INR=所测患者 PT值 /所测正常参比血浆 PT值 n 在监测口服抗凝药物时， INR控制在 1.5 2.5范围内用药较为安全、有效 。 APTT:用于测试内源凝血系统的凝血因子 、 、 、 的缺乏较为敏感。 受检者测定值超过正常对照值 10s以上才有临床意义。 n 近年观点， APTT异常缩短往往与血栓性疾病、出血及住院患者死亡有密 切关系。 n APTT延长提示内源凝血途径的单一或多个凝血因子缺乏、特异的凝血抑 制物或狼疮抗凝血物质存在、使用肝素及循环中存在 FDPs。 TT：是在枸橼酸抗凝血浆中加入凝血酶，促使纤维蛋白原向纤维蛋白转 化，既能反映纤维蛋白原的质量，也能反映纤维蛋白原向纤维蛋白转 化速率。 BT：是判断血管壁血小板作用、 PLT数量和功能的依据之一，其测定 值多种因素影响，如皮肤温度、年龄、伤口位置和深度、创面大小、 焦虑等。 CT：实际测定值主要受同期血浆中 F 、 F 、 F 、 F 、 F 等凝血因 子水平影响。 测试时所用试管不同，所得 CT正常值各异。 常见出凝血功能异常疾病 出凝血功能异常疾病是由于遗传性或获得性原因，导致手术病人凝血 、抗凝以及纤维蛋白溶解机制异常。病人在麻醉和手术的操作过程中 可能会发生自发性出血或轻度损伤后创面出血不止。 n 血小板疾病：血小板减少症、血小板增多症、血小板功能缺陷 n 肝脏疾病：凝血因子缺乏 n 血管性疾病：遗传性毛细血管扩张症 n 凝血因子缺乏性疾病：血友病 A、血友病 B、假性血友病 n DIC n 维生素 K（ VitK）缺乏症 n 高凝状态 出凝血功能异常特征 n 自发性或轻微创伤后出血不止 n 出血呈广泛性或局限性，常发生于多个部位或寻常部位 n 出血反复发作，且持续时间较长 n 无法解释的手术或创伤时出血 n 一般止血药物效果差，血液制品治疗效果好 n 大部分病人有明显的出血史或家族史 出凝血功能异常危险性评估 1.PLT异常：任何手术术前都要进行 PLT检测，确定 PLT数量或质量异常， 这对某些特殊手术如神经外科手术、冠状搭桥手术尤为重要。 n PLT 70109/L且 PLT功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小 n PLT 50109/L者能经受直视下的手术，较大型或急诊手术前为了安全， 应将 PLT提升到（ 50 70） 109/L以上。 n PLT 50109/L者有可能会发生创面渗血难止 n PLT 30109/L或伴 PLT功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，手 术创口广泛渗血 n PLT 20109/L者即使不实施手术也会发生自发性出血。 继发性 PLT减少时，只要解除病因或将 PLT提高到 70109/L以上，即可实 施各种手术。 原发性 PLT减少患者施行脾切除、剖宫产和其它外科手术前，也应做好充 分准备。 大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关，如阿司匹林，有时 PLT 功能减退可持续 1周，此类病人术前至少应停药 8天以上。 2.遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决 于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在，以及术中止血 是否完善。国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近 60。 3.肝脏疾病：是获得性凝血因子（ VitK依赖因子）缺乏的常见原因之一，而出 凝血功能异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。 n 非手术时出血的发生率为 15 20，创伤和手术时出血的严重性和发生 率显著增加。此类患者术前应在积极改善肝功能的同时，通过输注 FFPs纠 正凝血因子缺乏（ VitK注射无效），避免使用凝血酶复合物，以防血栓形 成。 n 对肝功能障碍特别是终末期肝病病人行肝叶切除术或肝移植术时，应准备 新鲜血或 FFP，同时补充 VitK或给予纤维蛋白原，必要时可辅用抗纤溶药如 氨基己酸、抑肽酶等。 4.DIC：围手术期并发 DIC者，手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位 广泛出血发生率近达 90，血压降低或休克的发生率约占 74。 5.血友病：本病原则上应避免手术，尤其是循环血中存在 F 抑制物时，严禁 常规手术。必需进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子，其中 血友病 A需用新鲜血液和 /或新鲜血浆，血友病 B可用库血和 /或 FFP。 6.VitK缺乏症：是最常见的获得性凝血因子缺乏的病因。人体内 VitK储存量 十分有限，当患者长期禁食、进食量明显减少、大量使用抗生素、消化道 吸收不良或口服抗凝剂时，短时间（ 1 3周）内便会迅速出现 VitK缺乏， VitK依赖性凝血因子水平下降。早期 PT延长，日久 APTT也将延长。 7.高凝状态：是由于体内止血与抗血栓机制的平衡失调所致。术前高凝状态 患者易于围术期形成血栓的倾向，特别是术后容易发生深静脉血栓和肺栓 塞，导致手术病人出现严重并发症或死亡。 术前出凝血功能异常病人准备和治疗 （一）血液成分治疗 迄今为止，治疗出凝血功能障碍的能力仍然十分有限。血液成分治疗 的主要手段仅有三种，即 PLT、 FFP或冷沉淀物输注。 1.浓缩血小板 ：适用于血小板减少症和（或）血小板功能异常者。 PC应 尽可能在采制后 6小时内输注。 以下情况考虑输注 PC： n PLT明显减少并伴有出血征象，可能危及患者生命，或伴头痛怀疑颅 内出血，尤其是当 PLT 20109/L时 n 急性可逆性严重 PLT减少且有出血危险时 n PLT减少但必需实施手术、活检或严重外伤时 每输注 1单位 PC，可增加 PLT（ 3 5） 109/L， PLT半衰期约为 8小时。 成人 PC推荐输注剂量为 24小时内 2单位 /10kg体重。 2.全血 （ 1）新鲜全血：通常将 3天内的全血或血液离开血循环置入保养液袋中 于 4 2 环境中保存 24小时以内的称之为新鲜全血。其血中存在 PLT、 WBC以及不稳定的凝血因子。随着全血保存时间的延长，其中 的有效成分也逐渐降低或消失。 （ 2）保存全血：离开血循环置入保养液袋中于 4 2 环境中保存 21天 或更长时间的全血。 n PLT 24h至少丧失全部活性的 50， 72h后其形态虽依旧正常，但已 经无止血功能， 5天后形态全部破坏 n 不稳定的 F 在全血中保存 24h后，活性下降 50， F 保存 3天后损 失超过 50。 3.新鲜冰冻血浆（ FFP） : n 含有全血中所有凝血因子，通常 10 15ml/kg可使血浆凝血因子活性 增加 30。由于多数凝血因子活性提高 25 30即可达到止血作 用，故 FFP输注剂量不宜过大，首次量为 10ml/kg，维持量减半。 n ASA推荐 FFP用于下列情况 凝血因子缺乏所致的出血、渗血、 PT和 APTT延长高于正常值 1.5倍 ，如严重肝病、血友病。 逆转华法林效应 大量输血后凝血因子缺乏的补充 治疗血小板减少性紫癫以及免疫缺陷。 4.凝血酶原复合物浓缩剂：主要含有 VitK依赖性凝血因子 、 、 、 和蛋白 C，临床上使用于预防或治疗上述凝血因子缺乏引起的出凝 血功能异常，尤其是重型血友病 B。 5.F 浓缩剂：主要用于血友病 A出血患者的防治。 6.冷沉淀物：主要用于凝血因子尤其是 F 和纤维蛋白原缺乏所致的出凝 血功能异常病人，如血友病、纤维蛋白原缺乏症、尿毒症性血小板功 能紊乱等。 药物治疗 1.VitK (1)纠正 VitK缺乏：补充 VitK是纠正因 VitK缺乏所致出凝血功能异常的有 效方法。 n 若病人无出血倾向或手术可择期进行，可皮下或肌注 VitK110mg。尽 量避免静脉注射。用药后 24h内 PT可恢复正常，否则可重复给药。 n 对术前出血严重或急诊手术患者，在注射 VitK同时可给予 FFP，以迅 速补充缺少的凝血因子，应对手术。 （ 2）拮抗抗凝药物作用：术前应用香豆素类抗凝剂者，若术前需终止抗 凝剂作用，只需静脉注射 VitK15.0mg，即可使 PT恢复至安全水平的 40以上，作用持续 4h时， PT完全恢复至正常水平则需 24 48h。 2.鱼精蛋白（ PTM）： 用药时注意 n 注射肝素 4 6h者，通常无需再用 PTM拮抗 n 皮下注射肝素吸收慢， PTM剂量只需静注肝素剂量的 50 75， 但由于肝素仍在不断吸收，故需重复注射 PTM n PTM必需缓慢静注，注射速度过快可引起 PLT减少和（或）严重循环 功能抑制导致血压骤降且不易回升 n PTM过量其本身可转变为弱抗凝剂 3.去氨加压素： 此药可用于控制或预防患有某些疾病，如肝硬化、尿毒 症或药物引起的血小板功能障碍，的手术病人围术期异常出血。 4.肝素 ：主要用于高凝状态患者。在术前积极去除高凝状态的诱因如提 前数周停用避孕药、