出血血栓与止血检测PPT课件

P285 血栓与止血检测 教学内容 第一 节 血管壁 检测 第二 节 血小板 检测 第三 节 凝血因子 检测 第四 节 抗凝系 统检测 第五 节 纤 溶活性 检测 第八 节 检测项 目的 选择 和 应 用 教学目的与要求 （ 2学时） 掌握内容： 掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系统、纤溶活性检 测项目的临床意义。 熟悉内容： 各检测项目的原理、方法及参考值。 止凝血与抗凝血机理。 DIC检查的项目及临床意义。 了解内容： 抗凝物检测的临床意义 生理状态下 血管中流动的血液为什么 不凝固 ？ 破损的血管为什么能 止血 ？ 问 题 凝血系统 抗凝系统 机体内存在着复杂的 止 /凝血系统 抗凝系统 血血 管管 凝血因子凝血因子 血小板血小板 三大因素 止 /凝血系统 抗凝系统 纤溶系统 抗凝系统 血栓与止血异常 紫癜 血栓症 梗死血友病 vWD 出血倾向 血栓形成 第一节 血管壁检测 P285 E EC EC EC EC 1、收缩反应：神经、体液调节 管腔收缩管腔收缩 血流变慢血流变慢 神经反射 体液中的活性物质 出血出血 /停止停止 血管壁的止血作用复习 EC EC EC EC EC 2、激活血小板（ vWF）： vWF 胶原 -vWF-血小板 胶原 血小板粘附 血管壁的止血作用复习 EC EC EC EC EC 3、促进血液凝固过程： 组织因子 外源性凝血 途径 胶 原 激活 F 内源 性凝血 途径 血管壁的止血作用复习 EC EC EC EC EC 4、抑制纤维蛋白溶解 分泌 PAI 抑制纤维蛋白溶解 PAI： 纤 溶 酶 原激活抑制 剂 血管壁的止血作用复习 血管壁检测 筛检试验 出血时间测定（ BT） 束臂试验 (CRT， 毛细血管脆性试验 ) 血管壁检测 诊断试验 vWF 抗原 测 定 vWF 活性 测 定 1、 出血时间测定 （ Bleeding time, BT） 【 原理 】 测定皮肤受特定条件的外伤后 ，出血自然停止所需的时间即为出血时间。 是反映 毛 细 血管壁 和 血小板 止血功能 常用的 筛选试验 。 P296 【 参考 值 】 出血 时间测 定器法 6.92.1min， 超 过 9min为 异常 40mmHg (30-60)s 【 方法 】 出血 时间测 定器法 （ templete bleeding time， TBT ） 受血小板数量和血管壁影响。 BT延长： 血小板数量、功能异常： 血小板减少症、血小板无力症、 血管壁异常： 遗传性毛细血管扩张症 综合因素： vWD、 DIC 药物影响：抗血小板药物（阿司匹林）、抗凝药（肝素）、溶栓药（ rt- PA） BT缩短： 见于某些严重的高凝状态或血栓性疾病 BT试验敏感度、特异性差，影响因素多，临床价值有限 ! 【 临床意义 】 2、束臂试验 又叫毛细血管脆性试验 （ capillary fragility test,CFT） 、 毛细血管抵抗力试验 （ capillary resistance test,CRT） 。 【 原理 】 毛细血管的完整性与其本身的结构、功能，血小板的 质、量，以及一些体液因素有关。 用加压的方法来部分阻止静脉血液回流，可以根据一 定范围内新出血点的数目及大小来估计毛细血管的脆性。 P296 【 参考值 】 阴性： 5cm直径 圆 圈中的出血点数： 男性少于 5个；女性及儿童少于 10个 (12-13.5)kPa/(90-100)mmHg) 8min 【 操作 】 【 临 床意 义 】 新出血点超 过 正常 为 阳性， 见 于： 血管壁的 结 构和（或）功能缺陷： 遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜等 血小板数量 /功能异常 血小板减少症 、血小板功能缺陷症 血管性血友病（ vWD） 其他：高血 压 、糖尿病、 败 血症、 维 生素 C缺乏 症，尿毒症、肝硬化 第二节 血小板检测 P287 （一） 维 持血管壁的完整性，毛 细 血 管的通透性 生理情况下，血小板依 层 流作用沿着毛 细 血管内壁排列， 维 持其完整性。 血小板的止血作用复习 （二）参于止血 1、血小板的初期止血功能 血小板的止血作用复习 由 血管 和 血小板 参与的止血 过 程 。 聚集、粘附、 释 放反 应 、血 块 收 缩 2、血小板的二期止血功能 主要是 PF3参与，提供凝血的催化表面 。 由 凝血因子 参与的止血 过 程 。 血小板检测 筛选试验： 血小板计数 血块收缩试验 1、血小板计数 (platelet count,PC或 BPC， PLT) 【 参考 值 】 （ 100-300） 109/L P287 血小板减少 ： 血小板生成障碍： 见于造血功能障碍（再障、急白、急性放射 病） 血小板破坏或消耗增多： ITP、 DIC、 TTP 血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释 血小板增多 ： 原发性增多： 骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血 小板增多症、骨髓纤维化早期、慢粒急性失血、溶血后） 反应性增多： 急性感染、溶血、某些癌症患者 【 临床意义 】 2、 血块收缩试验 （ clot retraction test, CRT） 【 原理 】 血液凝固后，由于血小板释放的 PF4 （ 血栓收缩蛋白），使血块收缩，血清析出。 测定析出血清量占全血量的百分数来表示血 块收缩的程度，可间接了解血小板功能情况，此即 血块收缩试验 （ CRT）。 P298 【 正常参考值 】 定量法（凝块法）： 37 1小时其血块收率 为 65.8%11.0% 定性试验： 37 2小时开始收缩， 18-24小时 完全收缩（血清占全血 1/3-1/2）。 完全收 缩 部分收 缩 收 缩 不良 不收 缩 【 结 果判断 】 定性 试验 血块收缩主要取决于血小板、纤维蛋白原、红细 胞量等因素。 血块收缩不良或不收缩（减低）： 血小板数量、异常： 血小板无力症、 ITP、血小板增多症 纤维蛋白原异常： 低（无）纤维蛋白原血症 红细胞增加： 红细胞增多症 血块收缩过度（增高）： 先天性 /获得性 缺乏症 【 临 床意 义 】 第三节 凝血因子检测 P291 参与凝血的因子： 因子 常用名称 因子 常用名称 因子 常用名称 I 纤维 蛋白原 凝血 酶 原 组织 因子（ TF） Ca2+ 易 变 因子 稳 定因子 抗血友病甲因子 Christmas因子 Stuart-Prower因子 血 浆 凝血激 酶 先 质 Hageman因子 纤维 蛋白 稳 定因子 PK 激 肽 释 放 酶 原 HMWK 高 相 对 分子 质 量激 肽 原 主要合成 场 所：肝 脏 生理状态下以未激活 状态存在 凝血因子复习 内源凝血途径 外源凝血途径 第一 阶 段： 凝血活 酶 形成 第三 阶 段： 纤维 蛋白形成 第二 阶 段： 凝血 酶 形成 共 同 凝 血 途 径 内 源 凝 血 系 统 外 源 凝 血 系 统 凝血机理复习 第一 阶 段：凝血活 酶 ，又称凝血 酶 原 酶 （ a-Va-Ca2+-PF3复合物）形成 因子 的激活有两条途径： 内源性凝血途径（次要） 外源性凝血途径（主要 ,当形成凝血 酶 后使内 凝途径 进 一步放大） 凝血机理复习 第二 阶 段：凝血 酶 形成 第三 阶 段： 纤维 蛋白形成 凝血机理复习 筛选试验： 1、活化部分凝血活 酶 时间测 定（ APTT)、 2、血 浆 凝血 酶 原 时间测 定（ PT） 诊断试验： 血 浆纤维 蛋白原 测 定（ Fg） 凝血因子检测 (activated partial thromboplastin time, APTT) 1、活化部分凝血活酶时间测定 【 原理 】 在受检血浆中加入活化的部分凝 血活酶时间试剂和 Ca2+， 观察血浆凝固所需 的时间。 P291 是 内源凝血系 统 较为 敏感、最 为 常 用的 筛选试验 。 内源性凝血途径 外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF + +Ca2+ +PF3 共 同 a+ a+Ca2+ +PF3 途 径 APTT Ca2+ 【 参考 值 】 1、（ 31-43） 秒 2、与 对 照相差在 10秒以内 【 临床意义 】 APTT延 长 APTT缩 短 血栓性疾病、血栓前状 态 先天性凝 血因子缺陷 1、内凝途径 ：因子 、 、 ， 如血友病 2、共同途径： 因子 、 、 、 纤维 蛋白原（ ） 后天性凝 血因子缺陷 1、肝 实质损伤 2、 维 K不足 时 ：阻塞性黄疸 3、 纤 溶亢 进 ： DIC纤 溶亢 进 期 4、抗凝物 质 、抗凝 剂 ： 华 法令、肝 素等 监测 肝素治 疗 的首 选 指 标 (prothrombin time, PT) 2、血浆凝血酶原时间测定（ PT） 【 原理 】 在受检血浆中加入钙离子和组织因子 （ TF）或组织凝血活酶，观察血浆的凝固时 间即为凝血酶原时间。 是反映 外源凝 血系 统 最常用 的 筛选试验 。 P292 内源性凝血途径 外源凝血途径 TF +Ca2+ + TF a+ a+Ca2+ +PF3 Ca2+ 共 同 a+ a+Ca2+ +PF3 途 径 PT PT秒数： 直接 测 定的 时间 【 参考 值 】 （ 121） s （ 超 过对 照 3s 以上 为 异 常） PT比 值 （ PTR) ： 待 测 血 浆 PT/对 照 PT 【 参考 值 】 PTR ： 1.00.05 国 际 正常化比 值 （ INR）： INR PTRISI （ ISI=国 际 敏感指数） 【 参考 值 】 INR： 1.00.1 【 参考值 】 【 临床意义 】 PT缩 短 血栓前状 态 、血液高凝状 态 （ DIC早期） PT延 长 先天性凝 血因子缺陷 1、外凝途径 ：因子 2、共同途径： 因子 、 、 、 纤维 蛋白原（ ） 后天性凝 血因子缺陷 1、肝 实质损伤 2、 维 K不足 时 ：阻塞性黄疸 3、 纤 溶亢 进 、 DIC低凝期 4、抗凝物 质 、抗凝 剂 ： 华 法令、肝 素等 监测 口服抗凝 剂 的首 选试验 ： INR 2.0-2.5 (fibrinogen, Fg) 血浆纤维蛋白原测定 【 原理 】 凝血酶比浊法：在受检血浆中 加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋 白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算 Fg的含量。 【 参考值 】 （ 2-4） g/L P293 减低： 见 于 DIC消耗性低凝期及 纤 溶期、 原 发 性 纤 溶症、重症肝炎、肝硬化等 。 增高： 见 于糖尿病、急性心肌梗死、 风 湿 病、急性 肾 炎、多 发 性骨髓瘤、大手 术 后、妊娠高血 压综 合征、急性感染 、 恶 性 肿 瘤、血栓前状 态 等。 【 临床意义 】 第四节 抗凝系统检测 P294 抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。 主要包括：主要包括： 细胞抗凝系统 体液抗凝系统 抗凝血 酶 、 蛋白 C系 统 、 组织 因子途径抑制 物、 肝素 等 复习 抗凝系统 （一）病理性抗凝物 质 的 筛检试验 血 浆 凝血 酶 时间测 定 （ thrombin time,TT) P294 【 原理 】 受检血浆中加入 “标准化 ”凝血酶后测定开始出 现纤维蛋白丝所需要的时间。 凝血 酶 Fg Fb 检查抗凝物的定性试验，也可检测凝血第三阶段 以及 纤溶活性测定 。 TT延长： 抗凝物质存在 :肝素或类肝素物质 纤维蛋白原显著减少或结构异常： 先天性或严重肝病、 低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白血症 纤维蛋白（原）降解产物增高： DIC 【 临床意义 】 第五节 纤溶活性检测 P296 几乎在凝血开始的同时，纤 维蛋白溶解系统也被激活。 纤溶系统 复习 纤维蛋白纤维蛋白 (原原 )降解机制降解机制 可溶性 纤维蛋白 稳定性 纤维蛋白 纤维 蛋白 原 A 极附属物 A 极附属物 极附属物多聚体 B1-42 X,Y,D,E B15-24 X,Y,D,E, D-二聚体 a 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 凝血酶 FPA,FPB FbDPFgDP FDP - 二聚体 复习 纤 溶活性 检测 P305 筛检试验： D-二聚体 测 定 纤维 蛋白（原）降解 产 物 测 定 （ FDP） D-二聚体 测 定 （ D-dimer, D-D） 它是交联纤维蛋白的特异性产物，为 继发性纤溶 特有的代谢物，其在血浆中 浓度增高 ，表示 纤维蛋白溶解亢进 。 P296 【 临床意义 】 1、 诊断 DIC的重要依据 。 2、可作为 原发性纤溶与继发性纤溶鉴别 的可靠指标。 3、 溶栓治疗 的监测。 纤维 蛋白（原）降解 产 物 检测 （ FDPs） 纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解 产物统称为纤维蛋白（原）降解产物 （ FDPs）。 FDPs对血液凝固和血小板的功能均 有一定的影响。 P297 【 临床意义 】 阳性 见于： 1、 原发性纤溶 2、 继发性纤溶： DIC、恶性肿瘤、急性 早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉 血栓形成、心、肝、肾疾病，溶栓治疗等 所致的 继发性纤溶 亢进时 FDP含量升高。 第八节 检测项目的选择和应用 P302 一期止血缺陷 筛检试验 的 选择 与 应 用 出血时间 血小板计数 初筛 试验 下述 4项为 二期止血缺陷 的 检查 ： APTT PT Fg TT 初筛 试验 一、筛检试验的选择与应用 束臂 试验 出血 时 间 血小板 计 数 血 块 收 缩试验 结 果判断 + N/ N N 血管因素 + 不良 PLT量减少 + N 不良 PLT功能异常、 VWD N N N N 凝血 因子异常可能 （一） 一期止血缺陷 筛检试验的选择与应用 P309 一期止血 是指血管和血小板缺陷所导致的出血病。 （二） 二期止血缺陷 筛检试验的选择与应用 q除正常人外， 仅见 于 遗传 性和 获 得性因子 XIII 缺陷。 2、 APTT PT正常 1、 APTT和 PT都正常APTT、 PT检测 P302 是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的出血病。 q提示 内源性凝血途径 因子异常（因子 、 、 、 ），常 见 血友病。 q肝素治 疗 （二） 二期止血缺陷 筛检试验的选择与应用 4、 APTT PT q提示 外源性凝血途径