早产儿肠内营养管理ppt课件

早产儿营养管理早产儿营养管理 1 据据 WHO统计，全球每年出生统计，全球每年出生 1200多万早产儿，大约多万早产儿，大约 85%集中在非洲和亚洲集中在非洲和亚洲 早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡 的三大主要原因的三大主要原因 2 n 大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体重大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体重 相对低，但在胎儿期的生长发育是适宜的（宫内相对低，但在胎儿期的生长发育是适宜的（宫内 AGA） n 出生后各种合并症、不良的环境因素和营养摄入出生后各种合并症、不良的环境因素和营养摄入 不足使他们生长发育落后，从而导致宫外生长发不足使他们生长发育落后，从而导致宫外生长发 育迟缓（育迟缓（ EUGR） 3 早产儿营养策略早产儿营养策略 n 肠外营养肠外营养 n 肠内营养肠内营养 n 出院后营养出院后营养 完成追赶性生长完成追赶性生长 4 n EUGR的早产儿近期和远期预后的早产儿近期和远期预后 n 早产儿营养需求与消化道功能早产儿营养需求与消化道功能 n 肠内营养策略肠内营养策略 早期肠内营养早期肠内营养 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与 NEC关系关系 胃肠动力药物的应用胃肠动力药物的应用 n 其它：非营养性吸吮其它：非营养性吸吮 5 胎儿的体重增长规律胎儿的体重增长规律 胎龄胎龄 (w) 生长速率生长速率 (g/kg.d) 24 28 15 20 32 17 21 36 14 15 37 40 7 9 6 早产儿生长曲线早产儿生长曲线 Fenton 2003 n 23-34周周 67万以万以 上样本量，多国资上样本量，多国资 料料 n 身高：身高： 1.1cm/wk n 体重：体重： 早产儿早产儿 16- 18g/Kg.d 足月儿足月儿 20- 30g/Kg.d 7 NICHD： 90年代年代 1600例例 BW500 1500克的早产儿生长克的早产儿生长 Ehrenkranz Pediatrics 1999;104;280-289 8 我国我国 EUGR发生率高发生率高 生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加 Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990. 单红梅 ,蔡威 ,孙建华等 .早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析 . 中华儿科杂志 .2007;45(3):183-188. 早产儿营养调查协作组 .新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查 974例报告 .中华儿科杂志 .2009;47(1):12-17 . 9 Radmacher等对出生体重等对出生体重 1000克，胎龄克，胎龄 3.0 g/ kg d 21 早产儿早期输注不同剂量氨基酸早产儿早期输注不同剂量氨基酸 有效性和安全性有效性和安全性 Meta分析分析 n 早产儿早期输注高、极高、超高剂量与低剂量氨早产儿早期输注高、极高、超高剂量与低剂量氨 基酸比较基酸比较 , 生后生后 48 h更易获得正氮平衡更易获得正氮平衡 n 生后生后 7 d内内 SC r、 BUN、血三酰甘油、血胆固醇、血三酰甘油、血胆固醇 和血总胆红素水平差异均无统计学意义和血总胆红素水平差异均无统计学意义 n 生后生后 28 d 内动脉导管未闭、慢性肺疾病、败血症内动脉导管未闭、慢性肺疾病、败血症 、坏死性小肠结肠炎和颅内出血的发生率差异均、坏死性小肠结肠炎和颅内出血的发生率差异均 无统计学意义无统计学意义 中国循证儿科杂志中国循证儿科杂志 2010年年 7月第月第 5卷第卷第 4 期期 22 胎儿消化系统发育胎儿消化系统发育 n 10W 消化道成型并旋转入腹腔消化道成型并旋转入腹腔 n 16W 出现吞咽动作出现吞咽动作 n 24W 出现肠道蠕动出现肠道蠕动 n 29-30W 出现持续、有序的肠道蠕动出现持续、有序的肠道蠕动 n 32-34W 吸吮和吞咽协调吸吮和吞咽协调 23 早产儿消化系统特点早产儿消化系统特点 n 32W前食管蠕动不协调，易出现胃食管返流前食管蠕动不协调，易出现胃食管返流 n 34周前吸吮和吞咽动作不协调周前吸吮和吞咽动作不协调 n 胃动力不足，排空延迟胃动力不足，排空延迟 n 小肠蠕动无规律小肠蠕动无规律 n 结肠动力不足，易出现类似于先天性巨结肠的动结肠动力不足，易出现类似于先天性巨结肠的动 力性肠梗阻力性肠梗阻 喂养不耐受喂养不耐受 24 喂养喂养 不耐受不耐受 n 喂养喂养 不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重 越低，发生率越高越低，发生率越高 n 国内报道体重国内报道体重 2000g发生率在发生率在 20-50% n 国外国外 Akintorin报道：体重报道：体重 1000g，发生率，发生率 71%； 体重体重 1000-1250g，发生率，发生率 38% n 国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以 胃胃 残余量不能确认喂养不耐受残余量不能确认喂养不耐受 25 喂养喂养 不耐受不耐受 n Ng提出提出 ： 胃残余量超过前次喂入量的胃残余量超过前次喂入量的 50%或或 胃残余量超过喂入量的胃残余量超过喂入量的 30%，大于，大于 2次以上次以上 胃残余量超过每日喂入量的胃残余量超过每日喂入量的 10% 腹胀腹胀 n Nuntnarnumit等：等： 24h内内 2次胃残余量超过至少次胃残余量超过至少 3h喂入量的喂入量的 50% n Aly等：胃残余量超过等：胃残余量超过 6h内喂入总量的内喂入总量的 30% Database syst Rev 2008 J Pediatr 2000 ; J Perinatol 2007 喂养不耐受喂养不耐受 ? 生后生后 1周时肠内营养仍未能达到基础热周时肠内营养仍未能达到基础热 卡者（卡者（ 50kcal/kg.d） 26 推荐早产儿营养策略推荐早产儿营养策略 n 尽早肠外营养尽早肠外营养 n 早期早期 肠内营养性喂养肠内营养性喂养 n 优先选择优先选择 母乳喂养母乳喂养 母乳添加剂母乳添加剂 n 适度渐增奶量，减少适度渐增奶量，减少 NEC n 早产儿配方奶选择完早产儿配方奶选择完 成追赶性生长成追赶性生长 目标：目标： n 肠外肠外 肠内肠内 n 管饲管饲 经口经口 27 n EUGR的早产儿近期和远期预后的早产儿近期和远期预后 n 早产儿营养需求与消化道功能早产儿营养需求与消化道功能 n 肠内营养策略肠内营养策略 早期肠内营养早期肠内营养 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与 NEC关系关系 胃肠动力药物的应用胃肠动力药物的应用 n 其它：非营养性吸吮其它：非营养性吸吮 28 尽早肠外营养尽早肠外营养 PN-糖糖 (热卡热卡 50%) n 出生第一天：出生第一天： 4-6 mg/kg.min n 以后每天以后每天 1-2 mg/kg.min 增加直至最大量增加直至最大量 12- 14 mg/kg.min n 严重感染限制糖速为严重感染限制糖速为 10 mg/kg.min n 不推荐使用胰岛素不推荐使用胰岛素 n 最大糖浓度最大糖浓度 n 外周静脉外周静脉 12.5%GS n 中心静脉中心静脉 20 25%GS 29 尽早肠外营养尽早肠外营养 PN-氨基酸氨基酸 (热卡热卡 10-15%) n 出生第一天即可开始应用出生第一天即可开始应用 n 开始剂量：开始剂量： 2.5 3.0 g/kg.d (1-2g/kg.d)，以，以 后后 1.0 g/kg.d 增加至：增加至： n 早产儿：早产儿： 4.5 g/kg.d (3.5g/kg.d) n 足月儿：足月儿： 3 g/kg.d n 肾功能衰竭：肾功能衰竭： 2-2.5 g/kg.d n 高氨血症：高氨血症： 2-3 g/kg.d 30 尽早肠外营养尽早肠外营养 PN-脂肪脂肪 (热卡热卡 30-35%) n 出生第出生第 12天开始天开始 1 g/kg.d n 1500 g n增加增加 0.5 g/kg.d 每每 1-2天直至最大量天直至最大量 3g/kg.d n血清甘油三脂血清甘油三脂 3天禁食天禁食 ,即使正氮平衡仍出现胃肠道粘即使正氮平衡仍出现胃肠道粘 膜萎缩）膜萎缩） n 改善胃肠道功能（消化和吸收）改善胃肠道功能（消化和吸收） 32 早期肠内营养性喂养早期肠内营养性喂养 n 早期肠内营养性喂养：生后早期肠内营养性喂养：生后 48h内开始喂养内开始喂养 优先选择母乳优先选择母乳 10-20ml/kg.d 维持维持 3-7天天 n 有学者研究有学者研究 1 ml/kg.d 喂养量对肠道的生理功能喂养量对肠道的生理功能 有一定益处有一定益处 n 降低降低 TPN的毒性的毒性 33 早期肠内营养性喂养早期肠内营养性喂养 Tyson等等 mata分析：分析： n 8项临床随机试验项临床随机试验 n 12-24ml/kg.d；出生第；出生第 1-8天；持续天；持续 5-10天天 n 缩短达到完全肠内营养时间（缩短达到完全肠内营养时间（ WMD=2.7d）和）和 住院时间（住院时间（ WMD=15.7d） Cochrane Database Syst Rev. 2005 （ 3 ） CD000504 34 早期肠内营养性喂养早期肠内营养性喂养 肠内营养性喂养肠内营养性喂养 NEC n 美国二项研究：体重美国二项研究：体重 680-1440g 第第 1周开始周开始 MEN or TPN 持续持续 2周周 MEN组组 NEC的发生率显著下降的发生率显著下降 体重体重 640-1000g 随机第随机第 1天或第天或第 7天天 MEN NEC的发生率两组无差别的发生率两组无差别 NeoReviews 1999 35 早期肠内营养性喂养早期肠内营养性喂养 n 早期肠内营养性喂养早期肠内营养性喂养 的禁忌：严重围产期缺氧、的禁忌：严重围产期缺氧、 怀疑或确诊怀疑或确诊 NEC、消化道梗阻、血流动力学不稳定、消化道梗阻、血流动力学不稳定 n RCT发现脐动脉置管的新生儿营养性喂养后并不增发现脐动脉置管的新生儿营养性喂养后并不增 加加 NEC的发生率，因此不应视为的发生率，因此不应视为 营养性喂养营养性喂养 的禁忌的禁忌 n 喂养不耐受者采用喂养不耐受者采用 肠内营养性喂养肠内营养性喂养 36 n EUGR的早产儿近期和远期预后的早产儿近期和远期预后 n 早产儿营养需求与消化道功能早产儿营养需求与消化道功能 n 肠内营养策略肠内营养策略 早期肠内营养早期肠内营养 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与 NEC关系关系 胃肠动力药物的应用胃肠动力药物的应用 n 其它：非营养性吸吮其它：非营养性吸吮 37 优先选择母乳优先选择母乳 n 与早产儿配方奶比较：与早产儿配方奶比较： n N=108 28周周 1000g n 母乳喂养的早产儿母乳喂养的早产儿 降低感染降低感染 （ 19% 22%） 降低降低 NEC （ p 0.01） 早期出院（早期出院（ 73 88天，天， p 0.03） Schanler RJ et al， Pediatrics 1999； 103： 1150-1157 38 优先选择母乳优先选择母乳 发生率发生率 母乳母乳 捐赠乳捐赠乳 早产儿奶早产儿奶 NEC 4（ 6） 5（ 6） 10（ 11） CLD 9（ 13） 12（ 15） 25（ 28） Sepsis 1（ 1） 3（ 4） 5（ 6） LOS 75（ 37） 87（ 53） 90（ 56） Schanler RJ et al， Pediatrics 2005； 116： 400-406 39 优先选择母乳优先选择母乳 n 母乳降低母乳降低 NEC 的发生的发生 Journal of Perinatology (2009) 29, 5762 40 优先选择母乳优先选择母乳 n 母乳降低需要外科治疗的母乳降低需要外科治疗的 NEC J Pediatr 2010;156:562-7 41 优先选择母乳优先选择母乳 不足之处不足之处 n 需要较高容量满足早产儿蛋白质热卡需求需要较高容量满足早产儿蛋白质热卡需求 n 不同时期、母亲的饮食影响母乳成分不同时期、母亲的饮食影响母乳成分 n 维生素维生素 D；维生素；维生素 B1、 B2、 B6、 B12、维生素、维生素 A 、碘、脂肪酸依赖母亲饮食变化、碘、脂肪酸依赖母亲饮食变化 n 报道母乳与配方奶比较报道母乳与配方奶比较 N=243 BW 947- 999g n 体重体重 身高身高 MOM 18g/kg.d MOM 0.6cm/wk DM 17g/kg.d PF 1.0cm/wk PF 20g/kg.d Schanler RJ et al， Pediatrics 2005； 116： 400-406 42 选择母乳选择母乳 +母乳强化剂母乳强化剂 母乳强化剂母乳强化剂 n 由于母乳成份不能完全满足早产儿需求，对母乳由于母乳成份不能完全满足早产儿需求，对母乳 喂养的早产儿需加用母乳强化剂喂养的早产儿需加用母乳强化剂 n 母乳强化剂含：蛋白质、碳水化合物、钙磷、维母乳强化剂含：蛋白质、碳水化合物、钙磷、维 生素、微量元素（锌、镁、锰、铜）和电解质生素、微量元素（锌、镁、锰、铜）和电解质 n 益处：促进体重增长及改善远期神经系统预后益处：促进体重增长及改善远期神经系统预后 43 母乳强化剂母乳强化剂 n 母乳强化剂：热卡母乳强化剂：热卡 14-17.5kcal/100ml母乳母乳 蛋白质蛋白质 1.0-1.1g/100ml母乳母乳 维生素和矿物质维生素和矿物质 n 安全性安全性 : 目前研究表明添加母乳强化剂不增加喂养目前研究表明添加母乳强化剂不增加喂养 不耐受、极低儿晚发败血症、不耐受、极低儿晚发败血症、 NEC Pediatrics,2005, 116:400-406 44 应用母乳强化剂注意点应用母乳强化剂注意点 n 添加时间：建议喂奶量达到添加时间：建议喂奶量达到 80-100ml/kg.d开始开始 添加，需要限液的早产儿可提前添加添加，需要限液的早产儿可提前添加 n 力求个体化的强化原则，不同母乳或同一母乳不力求个体化的强化原则，不同母乳或同一母乳不 同时间其蛋白质和脂肪含量不同同时间其蛋白质和脂肪含量不同 n 停用时间：建议单纯母乳喂养至少持续到纠正胎停用时间：建议单纯母乳喂养至少持续到纠正胎 龄龄 40周，如果生长指标欠佳可持续至纠正胎龄周，如果生长指标欠佳可持续至纠正胎龄 52 周周 45 水解蛋白配方奶（水解蛋白配方奶（ HPF） n 乳清蛋白的深度水解蛋白配方奶乳清蛋白的深度水解蛋白配方奶 n 含长链和中链脂肪酸各含长链和中链脂肪酸各 50%，易消化吸收，易消化吸收 n 不含乳糖不含乳糖 n 含足够谷氨酰胺含足够谷氨酰胺 n 低渗透压低渗透压 210mosm/kg 水水 n P/E 之比之比 2.7g/100kcal 46 水解蛋白配方奶水解蛋白配方奶 n 不同配方奶对早产儿生长和蛋白质代谢影响不同配方奶对早产儿生长和蛋白质代谢影响 n 分组分组 水解蛋白配方奶水解蛋白配方奶 标准早产儿配方奶标准早产儿配方奶 强化母乳强化母乳 n 指标：生长速度、生化、氨基酸谱指标：生长速度、生化、氨基酸谱 n 结果：水解蛋白配方与标准早产儿配方奶无差异结果：水解蛋白配方与标准早产儿配方奶无差异 (肠外营养补充其蛋白质的不足肠外营养补充其蛋白质的不足 ) Szajecwska R J Pediatr gastroenterol nutr 2001 47 水解蛋白配方奶水解蛋白配方奶 n RCT1结果：结果： N=129 VLBW用用 HFP喂养，改善早期喂养耐受性并喂养，改善早期喂养耐受性并 更快更快 建立肠内喂养建立肠内喂养 n RCT2结果：结果： N=119 HPF 并未显示在胃电活动和排空方面有优势并未显示在胃电活动和排空方面有优势 结论：目前尚缺乏结论：目前尚缺乏 HPF能改善早产儿能改善早产儿 FI 的有力证据的有力证据 48 水解蛋白配方奶临床应用水解蛋白配方奶临床应用 n 胃肠功能障碍患儿胃肠功能障碍患儿 n早产儿喂养不耐受、肠动力低下、早产儿喂养不耐受、肠动力低下、 NEC手术手术 后、短肠综合征后、短肠综合征 n 脂肪消化、吸收和脂肪消化、吸收和 /或代谢障碍：乳糜胸、乳或代谢障碍：乳糜胸、乳 糜腹糜腹 n 乳糖不耐受乳糖不耐受 n 牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏 n 早产儿应用原则上需肠外营养补足蛋白质和热早产儿应用原则上需肠外营养补足蛋白质和热 卡，肠内喂养卡，肠内喂养 80-100ml/kg.d替换早产儿配替换早产儿配 方奶方奶 49 n EUGR的早产儿近期和远期预后的早产儿近期和远期预后 n 早产儿营养需求与消化道功能早产儿营养需求与消化道功能 n 肠内营养策略肠内营养策略 早期肠内营养早期肠内营养 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与 NEC关系关系 胃肠动力药物的应用胃肠动力药物的应用 n 其它：非营养性吸吮其它：非营养性吸吮 50 NEC： who gets it？ n NEC 90%发生在早产儿发生在早产儿 n 发生率与胎龄体重成反比发生率与胎龄体重成反比 1500g0.7% 1251-1500g4% 1001-1250g6% 751-1000g9% 750g11.5% n 病区可有周期性流行爆发病区可有周期性流行爆发 n 死亡率死亡率 20-40%，体重，体重 1500g更高更高 n 95%的的 NEC 发生在喂养以后发生在喂养以后 51 n肠道不成熟 NEC发病机制发病机制 nNEC 早产 肠动力 n循环调节 n屏障功能 n免疫防御 n基因易感性 n异常细菌定植 n喂养 n人工喂养发病率比母乳喂养高 6倍，比混合喂养高 3倍 n多数 NEC发生于肠道喂养开始后，且喂养量增加时 52 喂养耐受与喂养耐受与 NEC n 对喂养耐受良好的早产儿早期快速喂养并不增加对喂养耐受良好的早产儿早期快速喂养并不增加 NEC发生的风险发生的风险 n 早期营养性喂养（早期营养性喂养（ Early trophic feeds）定义：）定义： Volumes up to 24ml/kg.d Initiated within 96 hrs of birth？ Continued until at least one week after birth 53 喂养耐受与喂养耐受与 NEC n 141例例 胎龄胎龄 12 mg/kg/day) n 结果：红霉素在高剂量（结果：红霉素在高剂量（ 40 -50 mg/kg/d) 和胎龄和胎龄 32 早产儿有改善喂养不耐受的作用，早产儿有改善喂养不耐受的作用， Meta分析不增加分析不增加 NEC和败血症的发生率和败血症的发生率 n 结论：没有足够的证据推荐早产儿喂养不耐受使用高或低结论：没有足够的证据推荐早产儿喂养不耐受使用高或低 剂量的红霉素，对胎龄剂量的红霉素，对胎龄 32 周可能有胃肠动力作用需进周可能有胃肠动力作用需进 一步研究一步研究 67 n EUGR的早产儿近期和远期预后的早产儿近期和远期预后 n 早产儿营养需求与消化道功能早产儿营养需求与消化道功能 n 肠内营养策略肠内营养策略 早期肠内营养早期肠内营养 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与 NEC关系关系 胃肠动力药物的应用胃肠动力药物的应用 n 其它：其它： 非营养性吸吮非营养性吸吮 68 非营养性吸吮非营养性吸吮 n 非营养性吸吮：刺激口腔内感觉纤维而使迷走神非营养性吸吮：刺激口腔内感觉纤维而使迷走神 经兴奋，从而影响胃肠激素水平，加快营养物的经兴奋，从而影响胃肠激素水平，加快营养物的 推进，促进所产生废物的排出推进，促进所产生废物的排出 n NNS:每次鼻胃管间断喂养前，喂养