窄QRS波心动过速的急诊处理PPT课件

窄 QRS波心动过速的急诊处理 1 窄 QRS波心动过速的定义 n 窄 QRS波心动过速是指 QRS波 120ms的心动过速。 n 绝大多数起源于希氏束或希氏束以上，临床称为室上性心动 过速 2 窄 QRS波心动过速的常见类型 n 窦性心动过速 n 房室结折返性心动过速 n 房室折返性心动过速 n 房性心动过速 n 交界区心动过速 n 心房扑动 n 心房颤动 3 窄 QRS波心动过速的诊断及分类 4 流行病学 n SVT 患者在总人群所占比例为 2.25 ； n 约 2%的急诊病人主诉有心动过速； n 其中窄 QRS心动过速占 90%以上（ Af 45%， PSVT 35%， AFL 8%） n 女性和年龄超过 65 岁的患者发生 PSVT 的 风险相对较高。 5 病情的评估 n 病人的状况是否稳定？ n 有无严重的症状或体征？ n 症状和体征是否由心动过速引起？ 不稳定必须是与心动过速有关 症状和体征 包括胸痛、气短、意识障碍、血压 降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死 6 要考虑的问题 n 是哪一种心律失常？ n 是否伴有器质性心脏病？ n 是否存在心肌缺血或心功能不全？ n 是否存在诱发因素？ n 心脏起搏与传导功能状态？ 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 7 窄 QRS波心动过速急诊处理原则 心 动 过 速 血流动力学 追求抢救治疗的效率。 可根据心电图的特点、结合病史 及体检，选择相应治疗措施。 基础疾病和 诱因的治疗 基础疾病的治疗和 相关病因的纠正。 纠正诱因，如低血 钾、甲亢等 不稳定 稳定 衡量效益 与风险比 治疗的有效性 危及生命 非危及生命 治疗的安全性 对心律失常 本身的处理 终止心律失常 改善症状 8 终止心动过速：刺激迷走神经 n 刺激迷走神经的方法包括 Valsalva动作、颈动脉窦按压、刺激咽部诱发 呕吐等，因其操作简单、省时而成为室上速的一线治疗。迷走刺激主要 作用在房室结，延长其不应期及减慢传导。因此，这种治疗只对房室结 依赖性的室上速治疗有效。 n 经刺激迷走神经终止室上速的成功率可达 27.7， Valsalva动作比颈动 脉窦按压更为有效， 改良 Valsalva动作 （憋气并抬高双腿）能提高终止 成功率。压迫眼球的方法有潜在危险，已屏弃不用。 9 终止心动过速：腺苷的应用 n 国内无腺苷，多用 ATP代替。给药剂量：首次 10mg，快速弹丸式推注 并盐水冲洗，观察 1 2分钟无效时，可重复给药。 n 推注 ATP不仅可终止室上速，推注后还可使心房扑动或房速清楚显露 而得到明确诊断。 n 有房室阻滞，病窦综合征，活动性气道病，预激综合征的患者要慎 用，且不宜与异搏定或地高辛合用。 10 终止心动过速：同步电复律 n 当迷走神经刺激或腺苷治疗无效或不易实施，患者又存在血流动力学 不稳定时，应用同步电转复；而对血流动力学稳定者，当在药物终止 治疗无效时，也应行电转复治疗。 n 治疗时患者应适当镇静或麻醉，心房颤动转复的推荐能量为单相波 100200J，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电转复 能量通常为 50100J单相波已足够，如除颤不成功 ,再逐渐增加能量。 当室上速被有效终止但又很快复发时则不再适合电转复治疗。 11 终止心动过速：心律失常药物 常用的药物： n 治疗室上速的抗心律失常药物静脉制剂：腺苷、心律平、 受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔、心得安）、非二氢吡啶 类钙拮抗剂（地尔硫卓、异搏定）、 类钾通道阻滞剂（胺 碘酮、伊布利特）、西地兰等。 n 口服药物有： 受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔、纳得洛 尔、心得安），非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、异搏定 ）， 类钠通道阻滞剂（氟卡胺、心律平）， 类药物（胺 碘酮、多菲利特、索他洛尔）、地高辛和 If通道阻滞剂伊伐 布雷定等。 12 终止心动过速：食道调搏 n 临床上适用于： 1、各种折返、触发机制的 PSVT； 2、 1型心房扑动， 指扑动波频率小于等于 340次 /分的心房扑动； 3、自律性增高机制的快 速性心律失常，可采用 l： l配对起搏减慢心室律，改善血液动力学状 态： 4、 QT间期延长患者出现尖端扭转型室速时 ,可用起搏方法提高基 本心率，使心肌复极趋向一致而消除尖端扭转型室速发作。 5、药物治 疗无效或不适宜应用；射频消融术前发作室上速。 n 少部分患者在室上速终止时，可出现短阵房颤、室性早搏甚至短阵多 型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性经过，勿需特殊处理。 13 终止心动过速：急诊射频消融 临床上适用于： 1、反复发作的 PSVT，经多种药物或非药物处理不能终止，或终止后 仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或 已出现心功能不全者。 2、孕妇伴反复发作 PSVT，经食道调搏不能终止，或虽能终止但不能 维持窦性心律者。 3、反复出现 PSVT， PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者。 14 急诊处理流程 心律平 2015 年 AHA/ACC/HRS 室上性心动过速管理指南 ATP食道调搏 15 窦性心动过速 n 生理性窦速往往存在感染、发热、贫血、脱水、甲状腺功能亢进、心 力衰竭等外在因素，或者由于应用 受体激动剂、毒品等继发心动过 速。对于这种情况，心动过速往往可以通过去除诱因而得到缓解。 n 不适当窦性心动过速（ IST）在药物治疗方面， 伊伐布雷定 可用于有症 状的 IST患者，其次也可以考虑 受体阻滞剂或者两种药物联用。 16 房室结折返性心动过速 n 首选刺激迷走神经、 ATP。如果仍未终止，药物方面可尝试应用 受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、心律平等二线药物转复， 胺碘酮 作为三线用药。亦或者直接选用食道调搏终止心动过速。 17 n 在顺向型 AVRT 的急诊处理中，刺激迷走神经、 ATP以及直流电复 律均可选用；药物可选心律平，但是此时地高辛、 受体阻滞剂、 维拉帕米、地尔硫卓等的应用需格外谨慎。 n 此外，根据近期小规模临床研究结果， 伊布利特 和 普鲁卡因胺 可用 于预激伴房颤的急诊处理。这是由于这些药物可能通过抑制旁道前 传减慢心室率，同时还有转复心律的作用。 房室折返性心动过速 18 房性心动过速 n 折返性房性心动过速处理同 AVRT。 n 局灶性房性心动过速，可应用 受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米 等药物。腺苷可用于局灶性房速的转复治疗，并可通过治疗效果协 助诊断；胺碘酮、伊布利特可以在上述药物无效时尝试使用。 胺碘 酮 + 受体阻滞剂是常用选项。 n 多源性房性心动过速（ MAT ）：静脉 美托洛尔和维拉帕米 可用于 MAT 的急性期治疗；如症状明显且反复发作，可考虑长期口服维 拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔控制心律。 19 n 交界性心动过速最常见于先天性心脏病术后的婴幼儿，在成人当中 少见。在治疗方面， 受体阻滞剂、地尔硫卓、氟卡尼、普鲁卡因 胺、普罗帕酮和维拉帕米都可应用于交界性心动过速的治疗，胺碘 酮仅可用于儿科患者，而地高辛在该领域尚无循证医学证据支持。 当药物治疗无效时，也可考虑针对交界性心动过速行导管消融。 交界性心动过速 20 n 心房扑动的急诊处理流程 血流 动 力学 稳 定 治 疗 策略 治 疗 策略 是 否 节 律控制 室律控制 节 律控制 室律控制 多菲利特、 伊布利特、 心房快速起搏 （ I类 推荐） 倍他 乐 克、 地 尔 硫卓、 维 拉帕米 （ I类 推荐） 胺碘 酮 （ IIa类 推荐） 同步 电 复律 （ I类 推荐） 胺碘 酮 （ IIa类 推荐） 心房扑动 2015 年 AHA/ACC/HRS 室上性心动过速管理指南 21 急诊房颤处理流程 22 无休止性心动过速 无休止性心动过速 射频消融 胺碘酮 医源性？ PJRT 23 特殊情况：合并慢性心力衰竭 n 慢性心衰合并室上性心动过速，转复药物可选胺碘酮、西地兰。 n 食道调搏 n 电复律 24 特殊情况： 伴明显低血压和严重心功能不全 n 伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复 律。药物可选西地兰、腺苷。未服用洋地黄者可用西地兰 0.4mg 缓慢静脉推注，无效 2030min后再给 0.20.4mg，最大 1.2mg。已 经口服地高辛，第一剂一般给 0.2mg，酌情是否追加。 25 n 伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用食道调搏。也可 与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药物将室上速的 频率降下来后但未能终止，此时食道调搏效果较好。 特殊情况： 伴窦房结功能障碍 26 n ACS时发生的最具临床意义的是窦性心动过速、心房颤动及扑 动。 n 窦性心动过速 ：纠正基础病因，合并心力衰竭时应当服用 ACEI 、 利尿剂、 受体阻滞剂、 Ca2+拮抗剂等药物。 n 心房颤动和心房扑动 ：胺碘酮。 特殊情况： 伴急性冠脉综合征 27 特殊情况：妊 娠 n 妊娠者即使没有基础心脏病，妊娠本身也能增加各种心律失常的发 生，增加各种心律失常发生时的危险。给予治疗时还要考虑可能带 来的各种危害，包括致胎儿畸形，对母体与胎儿的各种不良影响 等。 n 药物或导管消融治疗至少在妊娠三个月后考虑，前三个月可考虑刺 激迷走神经、食道调搏。药物治疗中，以腺苷、 受体阻滞剂及地 高辛为一线选择药物。此外，氟卡胺和心律平对母体与胎儿发生各 种心动过速的治疗均有效，但应当用于无基础心脏病、无结构性或 缺血性心脏病患者。 28 n 血流动力学不稳定的室上速发作，同步电复律作为首选。 n 血流动力学稳定的室上速， ATP作为首选，电复律、食道调搏、伊 布利特、普鲁卡因胺、多非利特及索他洛尔等均可尝试应用。 n 先天性心脏病合并房性心动过速、心房扑动患者也应接受抗凝治疗 ，具体抗凝策略和房颤相同。 特殊情况： 先天性心脏病 29 n 跟成年人相比，未成年 SVT 患者在发病机制、心力衰竭及 SCD 风险、手术相关风险、自然病史及心理影响等方面均存在 很大的不同，用药缺乏大规模的临床实践。 n 急性发作期延长 AV间期的药物，如地高辛、普萘洛尔、腺苷等 可选用，胺碘酮、索他洛尔、心律平、氟卡胺可用于难治性室 上速发作，但氟卡胺不作为一线用药。 特殊情况： 未成年人 30 n 就发病率而言，老年患者房性心动过速的发生率相对较高；而且 由于越来越多老年房颤患者接受射频消融治疗，随之而来的不典 型心房扑动和大折返房速的发生率也在逐渐增加 n 针对高龄 SVT 患者，在治疗方式选择时必须充分考虑有创操作带 来的风险和获益，以及其长期用药的依从性等方面因素。 特殊情况： 高龄患者 31 n 伴有慢性阻塞性肺部疾患者应避免使用影响呼吸功能的药物 ，钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓。 食道调搏亦相对安全。 特殊情