早产儿与喂养不耐受 ppt课件

早产儿与喂养不耐受 1 概况： o 我国每年出生约 100万早产儿。 o 早产儿是需要我们特别关注的 VIP。 o 中国城市早产儿发生率 2002： 7.7% 2005： 7.8% -VLBW:8% -ELBW:1% 2 概况： o 科学的营养管理是提高早产儿存活率、保证 生命的关键环节之一。 o 在早产儿中出现的各种并发症中，早产儿 喂养不耐受的发生率高达 55%。 3 国内外早产儿 EUGR发生率比较 发生率 美国 中国研究 1 中国研究 2 N=24371 （ 23-34W ） N=1196 N=1000 体重 28% 49.7% 60% 身长 34% 58.9% 头围 16% 23.1% 29.5% 结果显示：中国早产儿 EUGR发生率较高。中华儿科杂志， 2009. 4 早产儿喂养不耐受的表现 o 吸吮差 吞咽困难 窒息 o 呕吐 腹胀 胃潴留 o 胃内咖啡样物 便血 o 被进食大于 2次或 第 2周末入量小于 8毫升 /(千克 .次 )。 5 早产儿与喂养不耐受的相关因素 o 早产儿喂养不耐受的原因 出生体重及胎龄，其是根本因素 开始喂养日龄 应用氨茶碱 胃肠动力功能 6 围生期因素 o 黄鹤等通过对早产儿喂养不耐受 6年的研究 发现 65.2%病例发生在 2周内，围生期因 素致胎儿宫内窘迫，产时缺氧、高热、低体 温等均造成早产儿消化系统缺氧、代谢紊乱 和肠蠕动改变。 7 胎龄及体重因素 o 刘芳对早产儿喂养不耐受 56例临床分析发 现，出生体重 1000g1500g2000g2500g 时导致的喂养不耐受发生率分别是 93.75%、 57.89%、 13.79%、 9.33%。 8 胎龄及体重因素 o 胎龄为 30周、 32周、 34周、 37周， 导 致的喂养不耐受发生 为 55.55%、 50.00%、 23.91%、 13.95%。 o 陈坚等在早产儿喂养的临床观察中发现， 出生体重为 1000g1500g2000g2500g时 导致的喂养不耐受发生率分别 85.71%、 21.95%、 19.56%、 7.89%。 9 胎龄及体重因素 数据表明 :早产儿出生体 重越低，胎龄越小，喂养不 耐受发生率越高。因为其吸 吮和吞咽协调能力越差，食 管与肠道蠕动收缩幅度、传 播速率越低，胃排空延迟。 10 开奶时间和加奶速率因素 Evans等在对新生儿重症监护 (NICU) 的早产儿研究时发现，肠道内喂养应在 生后第 1天和第 2天缓慢增加奶量，让胃 肠道受到刺激而活动正常。 11 开奶时间和加奶速率因素 董梅等对 NICU的早产儿 不同开奶时间参数比 较 研究发现，早开奶组早产 儿的住院时间与达足量喂 养时间均短于晚开奶组。 12 开奶时间和加奶速率因素 o 胡春梅等通过对 40例在 NICU的 VLBWI的喂养 支持认为，早产儿尽早喂 养从生后第 2天开始，奶 量每天每次增加 1 m1 2m1，直至增加到所需量 。 13 疾病与治疗的因素 早产儿生后喂养困难，各脏器功能不成熟，对能量的 高需求得不到满足，不仅阻碍其生长发育，同时导致 疾病加重和患病。李秀云等在对 198例早产儿感染性 疾病相关因素分析后提出，早产儿感染性疾病的发病 率与胎龄、体重相关，胎龄小，体重低，感染性疾病 的发病率高。 14 疾病与治疗的因素 在医源性因素中，气管插管、留置胃管、使用激素 均导致早产儿感染性疾病的发生率增高。新生儿窒息 造成神经、心血管、泌尿及消化系统损害，出现应激 性溃疡、胃潴留、腹胀、便秘等胃肠紊乱，使喂养困 难发生率增高，窒息、缺氧的早产儿喂养，不耐受发 生率高于无窒息的早产儿，这与窒息造成肠黏膜缺氧 缺血，甚至脑组织缺氧缺血损伤有关。 15 国内研究提示 :对早产儿进 行胃、十二指肠喂养，可增加热 量和蛋白质的摄入量，减少吸入 性肺炎和高胆红素血症的发生率 。 喂养方式和途经 16 喂养方式和途经 o Premji等通过随机试验，对早产儿采用持续 与间断鼻饲喂养两组进行对比，观察达到完全 胃肠道喂养的时间、粪便排泄量及 NEC发生 率，并进行分析，结果表明，持续鼻饲喂养更 接近于肠道喂养，可减少喂养不耐受，使体重 增加较快，此法尤其适合于体重低于 l 000g的 早产儿。 17 早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化 o 早产儿胃肠动力发育不成熟，尤其胎龄小于 31周时，小肠呈低幅而无规律收缩，几乎 无推进性活动。其小肠、大肠活动也欠成熟 ，易发生喂养不耐受。 18 早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化 o 杨华姿等对 72例早产儿血中促胃液素 (gastrin， GAS)、胃动素 (motilin， MOT)水平的研究发现，不同胎龄新生儿生 后 MOT， GAS水平不同 (随胎龄增加而升 高 )，早产儿的明显偏低。 19 早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化 o Patole等选择随机对照研究发现，大于或 等于 37周早产儿的主要指标为完全肠内喂 养 (fullenteralfeeds， FEFS)达到 150m1 (kgday)，次要指标为红霉素 相关不良反应事件，如腹泻、心率失常和增 殖性幽门狭窄的发生率。 20 早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化 徐丽云等应用放射免疫法对 68例小于胎龄儿空 腹血中生长抑素 (somatotropic secreto inhibitory， SS)， MOT， GAS的浓度进行测定，观察到小于胎龄儿 空腹血中 3种胃肠肽水平较足月儿低。 21 早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化 证明其胃肠道分泌功能可以引起消化间期 综合肌电 (migratingmoto complex， MMC)，在 MMC的调控机制上发挥着重要 作用，并且可增强食管下段括约肌张力，加 强胆囊收缩。 22 大量研究证明 胃肠喂养能促进 胃肠肽 的释放 23 大量研究证明 卢庆晖等对 28例喂养不耐受早产儿用小 剂量胰岛素 (insulin， INS)治疗提示，有 促进胃肠道成熟、营养及乳糖酶的分泌，增 加早产儿乳糖酶活性，有助于乳糖的消化、 吸收及体重增长作用，与国外研究结果相似 。 24 胃肠激素之一的 INS o 促进合成代谢的主要激素。 有研究表明 :INS 和新生儿体重增长呈正相关。但 INS运用的疗 程，喂养不耐受不同胎龄儿出生后 INS水平的 变化情况，仍需进一步探讨。 25 非营养性吸吮 (non nutritivesucking， NNS) 可促进 GAS， MOT分泌， NNS可刺激口腔内的感 觉神经纤维、迷走神经，使胃肠激素水平发生改变， 也可使 INS分泌增加。其机制除使迷走神经兴奋外， 还具有神经、体液调节作用。 26 GAS NNS o GAS具有促进胃酸、胃蛋白酶和胰酶分泌 ，营养胃肠及胰腺等器官的作用，从而间接 影响胰岛 p细胞的功能，使 INS分泌增加。 27 胃肠激素的分泌 o 促进胃肠功能发育和成熟。庄静文等根据对胃肠道喂养 的耐受情况将 82例早产儿分为全静脉营养组、全胃肠 喂养组、微量喂养组，应用放射免疫法测定这 3组早产 儿生后第 3天、第 7天空腹血中 MOT， GAS浓度，而 予以证明。 28 早产儿喂养不耐受的治疗 o 药物治疗 o 刺激排便和非营养吸吮 o 喂养方法 29 喂养方法 早产儿喂养原则必须合理及个体化，缓慢 加奶，首选母乳，如暂时无母乳，从 1 2 早产儿配方奶起，逐渐增加全奶。对早产 儿应早期微量喂养，谨慎禁食。 30 喂养原则 o 早期微量喂养 o 缓慢增加喂奶量 o 减少进食次数和每次禁食持续时间 o 及时帮助排便 31 喂养方式和途径 o 持续鼻胃管喂养影响胃肠激素的分泌， 喂养时可持续与间歇注入交替；鼻十二 喂养除可改善胃肠不耐受外，并可增加 热量和蛋白质的摄入，减少吸入性肺炎 和高胆红素血症的发生。 32 应用胃肠动力药物 o 多巴胺拮抗剂多潘立酮能促进胃排空及刺激 胃肠动力，但要注意其有产生锥体外系反应 的副作用。 近期益处：降低院感、 NEC、 ROP的患病率 。 33 监测 o 观察临床特征胃肠开始时间加奶速度体重增 长情况等一般情况外，还要注意胃肠喂养中 出现的其他情况。 34 a.胃残留量： 胃饲管喂养的婴儿每次喂养前先抽取胃中残 余量，正常为 0-2ml/kg,如 2ml/kg 可持续喂养，否则应减量或停喂一次。 目 的：达到或超过宫内 35 b.腹胀 定时定部位测量腹围，腹围增加 1.5cm时有意 义，应减量或停喂一次。 腹胀胃残留量增加，血便或大便隐血，提示感 染或坏死性结肠炎，应停止经口喂养。 36 营养状态的评估 o 每日入液量：摄取能量体重每周测头围身长。一 般体重增长为 15g/d或胎儿体重的 1.5%，头 围增长为 1.0cm/w。 o 血清钙、磷、碱性磷酸酶、白蛋白、尿素氮等。 o 人乳喂养及用呋噻米剂患儿监测血钠、血氯、碳 酸氢盐。 o 如有异常丢失，如胃肠手术，应测定血红蛋白、 网织红细胞。 o 血清锌、铜。 37 其他 o 早产儿生后胃酸浓度显著增高，故经胃管喂养母乳时，应在 插胃管后先用 1%碳酸氢钠洗胃以中和胃酸，防止应急性溃 疡的发生。生后 1天内有半数早产儿可出现低血糖，需立即治 疗，可静推葡萄糖 1g/kg,继已 10mg/(kg.min)的速度特 点滴入，须血糖稳定后再滴入 24小时，视喂养情况逐渐减少 。 38 其他 o 母乳（强化或未强化） o 非配方奶喂养 39 营养补充 o 应给予维生素 k11-3mg/