传染病诊断标准培训病毒性肝炎PPT课件

病毒性肝炎 Date 1 概述 Viral Hepatitis是由嗜肝 病毒 (Hepadnavirus)引起的，以 肝脏 损害为主的一组全身性 传染 病。主要表现为明显的消化道症 状、全身疲乏无力，肝脏肿大。 肝功能异常，部分病例出现黄疸 。 Date 2 病毒性肝炎 由 肝炎病毒所致 以肝脏炎症和肝细胞坏死为特征的 一组感染性疾病 传播途径 粪 -口、血液或体液 临床特点 疲乏、食欲减退、肝（脾）大、肝功异 常 部分病例出现黄疸 无症状感染常见 Date 3 肝炎病毒 Hepatitis A virus (HAV) 甲型肝炎 Hepatitis B virus (HBV) 乙型肝炎 Hepatitis C virus (HCV) 丙型肝炎 Hepatitis D virus (HDV) 丁型肝炎 Hepatitis E virus (HEV) 戊型肝炎 - Hepatitis G virus /GB virus-C (HGV/GBV)? Transfusion transmitted virus (TTV)? Date 4 病毒性肝炎的类型 HAV 甲肝 HEV 戊肝 HDV 丁肝 HBV 乙肝 急性肝炎 重症 肝炎 慢性肝炎 原发性肝 细胞癌 肝 硬化 肝 纤维化 HCV 丙肝 Date 5 病毒性肝炎 分型 病 因 Hepatitis A、 B、 C、 D、 E 甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎 临 床 急性、 慢性、重型、 淤胆型、 肝炎后肝硬化 Date 6 病毒性肝炎 在我国危害极大 病毒性肝炎在我国各类传染病中 发病率最高 我国乙肝病毒感染者 逾 1.2亿 乙型肝炎患者 近 3千万 每年 近 30万人 死于肝炎或肝癌 Date 7 下面主要以 乙型 肝炎 为例，来谈谈病 毒性肝炎的发病机制 、 诊断和治疗等内容 。 Date 8 乙型肝炎病毒（ HBV) 带包膜的 DNA病毒，属嗜肝 DNA病毒科（ Hepadnaviridae family)。电镜下有三种 形态： 大球形颗粒（ Dane颗粒 ):直径 42nm，核 心直径 27nm，完整的乙肝病毒。 小球形颗粒：直径 22nm 管形颗粒：直径 22nm，长度为 100- 1000nm不等 Date 9 Middle surface antigen Nucleocapsid DNA polymerase Envelope Genomic DNA Small surface antigen RNA primer Large surface antigen Date 10 HBV -DNA的结构及意义 为一不完整的环状双链 DNA结构，全长 3.2Kb，由正（短）链、负（长）链组成 ，含 HBV全部遗传信息，有 4个开放读码区 编码全部病毒蛋白。 HBV -DNA是病毒复制最直接、最特异和 灵敏的指标。 Date 11 图 HBV基因组结构 Date 12 基因型与干扰素治疗的应答率有关： （ A高于 D， B高于 C， A和 D又高于 B和 C） 基因型是否影响核苷 (酸 ) 类似物的疗效尚未确定 Date 13 There are 350 millions chronic HBV infected patients in the world China is a high prevalence area HBsAg positive rate: 9.09% Vaccinated: 4.51% Non-vaccinated: 9.51% New data（ 2007）： about 7 Date 14 HBV传播的主要途径 经 输血或血液制品 ：已较少发生 母婴 传播的主要方式：围生 (产 ) 期传播 经 皮肤黏膜 传播主要发生于： 使用未经严格消毒的医疗器械 侵入性诊疗操作和手术 以及静脉内滥用毒品等 其他：如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀 医务人员工作中的意外暴露 与 HBV阳性者 性接触 ： Date 15 无血液暴露的接触，如： 同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品 ) 握手、拥抱 同住一宿舍 同一餐厅用餐 共用厕所等 经吸血昆虫 (蚊、臭虫等 ) 传播： 未被证实 日常工作或生活接触一般不会传染 HBV Date 16 Date 17 发 病 机 理 Date 18 乙 肝 HBV损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导的肝损伤为主， HBV本身无细胞 致病性 CD8+： 识别肝细胞膜表达的 HBcAg和 MHC- 肝细胞溶解 CD4+： 识别 B细胞膜表达的 HBsAg、 HBcAg和 MHC- B细胞释放抗 -HBs 清除病毒 慢性化机制 免疫耐受，病毒变异，细胞因子 乙肝发病机制复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答 机体免疫反应不同导致临床表现各异 Date 19 Date 20 重型肝炎 发病机理 细胞免疫 细胞毒性 T淋巴细胞（ CTL） Th细胞 体液免疫 早期产生大量 HBsAb ， 形成免疫复合物 激活补体，产生 “ Arthus” 反应， 肝细胞凋亡 内毒素： 刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞因子 过强 免疫反应 Date 21 肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵 润和肝 细胞再生 变性： Ballooning degeneration（ 气球 样 变性） Eosinophilic degeneration（ 嗜酸样变性） 坏死： typical hepatitis - spotty and focal necrosis （ 点状坏死和灶性坏死） severe hepatitis - piecemeal necrosis （ 碎屑性坏死， PN） bridging necrosis( cirrhosis) （ 桥形坏死 ， BN） fulminant hepatitis-multi-lobular necrosis massive necrosis 肝炎的典型病理改变 Date 22 慢性肝炎的分级分期标准 炎症活动度（ G） 纤维化程度（ S） G 汇管区及 周围 小叶内 S 纤维化程度 0 无炎症 无炎症 0 无 1 汇管区炎 症 变性及少数点，灶状 坏死灶 1 汇管区纤维化扩大，局限 窦周及小叶内纤维化 2 轻度 PN 变性，点、灶状坏死 或嗜酸小体 2 汇管区周围纤维化，纤维 间隔形成，小叶结构保留 3 中度 PN 变性、融合坏死或见 BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱 ，无肝硬化 4 重度 PN BN范围广，累及多个 小叶（多小叶坏死） 4 早期肝硬化 根据炎症活动度及纤维化程度分别分为 1 4级（ Grade， G）和 1 4期（ Stage， S） 目前国际上常用 Knodell HAI 评分系统 亦可采用 Ishak、 Scheuer和 Chevallier等评分系统或半定量计分方案 了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效 Date 23 慢性肝炎的程度划分 轻度慢性肝炎： G1 2， S0 2 中度慢性肝炎： G3， S1 3 重度慢性肝炎： G4， S2 4 Date 24 重型肝炎 急性重型肝炎 一周后大块坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死 坏死肝细胞占 2/3以上 亚急性重型肝炎 肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于 1/2 肝细胞再生，形成再生结节 小胆管增生和淤胆 慢性重型肝炎 在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜 的肝实质坏死，尚可见桥接及碎屑状坏死 Date 25 临床表现 Date 26 不同类型肝炎病毒引起的 临床表现具有共同性 症状： 乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛 体征： 黄疸、肝大、脾肿大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等 肝功： TB、 ALT/AST波动或持续升高 血清白蛋白降低 /球蛋白增高 凝血酶原活性降低 B超、肝活检 Date 27 Jaundiced sclera (yellow eye) Date 28 Jaundiced skin (yellow skin) Date 29 Palmar erythema(“Liver hands”) Date 30 Varicose vein Ascites Date 31 图 瘀点（腹部） Date 32 病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性肝炎 无黄疸型 、 黄疸型 慢性肝炎 轻度 、 中度 、 重度 重型肝炎 急性重型肝炎亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 早、中、晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 Date 33 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 范围（ d） 5 45 30 180 15 150 未定 10 70 平均（ d） 30 70 50 未定 40 各型肝炎潜伏期 潜伏期 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 范围（ ） 未定 平均（ ） 未定 Date 34 急性肝炎 各型病毒均可引起 多为自限性，自然病程 2 3个月 慢性化： 甲、戊型不转为慢性 乙肝（成人）： 10 40 丙肝： 50 85 丁肝： 70 Date 35 急性黄疸型肝炎 甲、戊型多见 可分三期，总病程 2 4个月 黄疸前期（平均 5 7d） 黄疸期（ 2 6周） 恢复期（ 1 2月） Date 36 急黄肝 发热及上感样症状：热程多 1周 乏力：全身疲乏、四肢无力 消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐 少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现 体征多不明显 后期 ALT开始升高 （数天 21天，平均 7天） 急性黄疸型肝炎 （黄疸前期） Date 37 急黄肝 发热好转 出现黄疸 : 尿黄、眼黄、皮肤黄染 黄疸加深，消化道症状减轻 肝脏炎性表现达顶峰： ALT, 黄疸， 部分有肝脾肿大、肝区叩痛（ 12月） （ 2 6周，平均 3周） 急性黄疸型肝炎 （黄疸期） Date 38 （ 12 16周，平均 1个月） 黄疸渐退 症状消失 肝脾回缩 肝功能复常 急性黄疸型肝炎 （ 恢 复 期 ） Date 39 起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄 疸 型的黄疸前期相似 可发生于 5型病毒性肝炎中的任何一种 由于无黄疸而不易被发现，而发生率则 高于黄疸型，成为更重要的传染源 急性无黄疸型肝炎 2018/9/30 40 临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝 与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻 急性无黄疸型肝炎 Date 41 慢性病毒性肝炎 定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或 反复发作，病程超过 6个月。 病原体：主要见于 HBV、 HCV和 HDV 感染 ， 尚无 HAV、 HEV 引起慢性肝炎的证据。 许多病人以慢性肝炎为首发表现 Date 42 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； 纳差、腹胀、面色灰暗 (慢性肝病面容 ) 病情较重者可有黄疸、肝掌、 蜘蛛痣 、男性乳房发育； 可有肝脾肿大； 少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性； 化验： ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高 严重者白蛋白减少 （可分为轻、中、重度） 轻度者表现可不典型 活动期主要表现为： 慢性病毒性肝炎 Date 43 轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝 肿大、压痛、轻度脾肿大。 肝功能指标仅 1或 2项轻度异常。 中度慢性肝炎： 居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、 蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿 期肝硬化的表现。 慢性病毒性肝炎 Date 44 表 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项 目 轻度 中度 重度 ALT和 /或 AST（ U/L） 正常 3倍 正常 3倍 正常 3倍 胆红素（ mol/L） 正常 2倍 正常 2 5倍 正常 5倍 白蛋白（ g/L） 35 35 32 32 A/G 1.4 1.4 1.0 1.0 电泳 球蛋白（ % ） 21 21 26 26 凝血酶原活动度（ PTA， % ） 70 60 70 60 40 胆碱酯酶（ CHE， U/L） 5400 5400 4500 4500 Date 45 重型肝炎（肝衰竭）根据病理组织学特征和病情发展速度分为四类： 急性肝衰竭 （ acute liver failure, ALF） 亚急性肝衰竭 （ subacute liver failure, SALF） 慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ acute-on-chronic liver failure, ACLF） 慢性肝衰竭 （ chronic liver failure, CLF） Date 46 肝衰竭的分类 （ 2000年全国病毒性肝炎防治方案） 三种类型：急性、 亚急性、慢性 急性重型肝炎相当于国外的： “ 急性肝衰竭 (acute liver failure)” 或 “ 暴发性肝衰竭 (fulminate liver failure)” 慢性重型肝炎可能相当于： “ 慢性急性发作型肝衰竭 (acute on chronic liver failure)” “ severe hepatitis” 是代表： 一种较为严重的急性肝炎 伴有凝血酶时间延长等 可能为肝衰竭的前期病变 Date 47 极度 乏力； 消化道症状 进行性加重 ，常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆； 黄疸 迅速进行性加深 ；（每天上升 17.1 mol/L或大于正常 值 10倍） ； 出血倾向 进行性加重，后期消化道大出血； 腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； 可出现 肝性脑病 表现； 肝浊音界 缩小 ； 酶 胆分离 ； 凝血酶原时间 明显延长， 凝血酶原活动度 40%。 肝衰竭的表现 Date 48 肝衰竭的分类 肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍 和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿 Date 49 肝衰竭的分期 早期： 极度乏力， 黄疸进行性加深， 40%， 未出现肝性脑病或腹水。 中期： 出现 度以上肝性脑病或明显腹 水， 出血倾向明显，且 20 % 30%。 晚期： 出现 度以上肝性脑病， 严重 出血倾向， 20%， 有难治性并发 症，如肝肾综合征、上消化道出血等。 Date 50 常 见 并 发 症 大出血、继发感染、肝肾综合征 、 肝性脑病 等 肝性脑病的发生机理 脑水肿 氨中毒学说 -氨基丁酸（ GABA） 假说 假性神经递质学说 氨基酸代谢失衡学说 AAA： 苯丙、酪、色 BCAA： 缬、亮、异亮Date 51 可见于各型肝炎病毒感染 起病类似急黄肝， 但消化道症状较轻 ，黄疸重； 胆汁淤积表现 ：皮肤搔痒、大便颜色变浅； 化验： ALT轻度升高， 60% TB显著升高， 以 DB为主 -GT、 ALP及胆固醇明显升高 与肝外梗阻性黄疸不易鉴别 少数发展为胆汁性肝硬化 淤胆型肝炎 Date 52 肝炎肝硬化 代偿性肝硬化 早期肝硬化，属 Child-Pugh A级 无明显肝功能衰竭表现 无腹水、肝性脑病或上消化道出血 失代偿性肝硬化 中晚期肝硬化，属 Child-Pugh B、 C级 有明显肝功能异常及失代偿征象 如血清白蛋白 35g/L， A/G 1.0， 胆红素 35mol/L，凝血酶原活动度 60% 有腹水、肝性脑病及上消化道出血 Date 53 特殊人群的肝炎 小儿肝炎 多为隐性感染 感染 HBV后易成为 HBsAg携带者 有症状者以无黄疸型或迁延性肝炎为主 老年肝炎 发病率低 黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长 淤胆型较多见，合并症较多 重型肝炎比例高，病死率较高 妊娠期肝炎 症状较重，尤其以妊娠后期为严重 消化管症状较明显，产后大出血多见 重型肝炎比例高，病死率较高，对胎儿有影响（早产 、死胎、畸形） Date 54 Viral Hepatitis 实验室检查 Date 55 血 常 规 急性肝炎： WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期 WBC和 PLT均可减 少 Date 56 反映肝细胞损伤 指标： ALT， AST 肝脏严重损害指标： TB： 与肝细胞坏死程度有关 PT及 PTA： 判断疾病进展及预后有较大价值 胆碱酯酶：反映肝脏合成功能 血清白蛋白及白球比值：反映肝脏合成功能 -GT和 ALP (AKP):两者均是反应胆汁淤积的指标 AFP： 明显 升高往往提示 HCC（ 需 综合分析 ） 生化学检查 Date 57 病理学检查 常用方法：肝穿刺活检术 普通 HE染色、免疫组化染色 其他检查 ： B超、 CT、 MRI等 病理学及影像学检查 Date 58 病毒感染标志物的检测及临床意义 （肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断） 肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断 如血清 : 抗 HAV-IgM,IgG HBVm、 HBV-DNA 抗 HCV、 HCV-RNA HDAg、 抗 HDV 抗 HEV-IgM,IgG 肝组织： HBsAg、 HBcAg、 HBV-DNA等 Date 59 HBV感染的诊断 血清学检测： HBVm: HBV血清学标志 (两对半） 血清 病毒学检测： HBV-DNA定性和定量检测 HBV基因分型 HBV 耐药突变株检测 组织 病毒学检测： HBsAg HBcAg HBV-DNA Date 60 乙肝两对半及其意义 感染（过）与否？ 病毒存在与否？ 病毒存在状况？ 有无传染性？（与 HBV-DNA结合） 有无免疫力？ HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc Date 61 HBV-DNA定性和定量检测定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平 评价疾病活动度（活动与非活动） 筛查抗病毒治疗的对象 判断疗效 Date 62 Viral Hepatitis 诊断 Date 63 病毒性肝炎诊断依据 流行病学资料、临床表现、实验室检查 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要。 重肝的早期诊断依据： 在急性或慢性肝炎的基础上，出现： 黄疸进行快速升高：数天内达 171 mol/L以上； 乏力及消化道症状进行性加重； 酶 胆分离； PT进行性延长， PTA降低。 Date 64 肝炎病例的命名 （ 2000年病毒性肝炎防治方案） 临床分型与病原学分型相结合 肝组织病理学检查结果附后 例： 1. 病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型 2. 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠）， 慢性（中度）， G2S3 3. 病毒性肝炎，丙型，慢性（轻度）， G2S0 4. 慢性肝炎，病原未定 Date 65 慢性慢性 HBV感染的诊断感染的诊断 携带者携带者 慢性乙肝慢性乙肝 HBeAg -乙肝乙肝 乙肝乙肝 肝硬化肝硬化 乙肝相乙肝相 关肝癌关肝癌 隐匿性慢隐匿性慢 性乙肝性乙肝 HBV携带携带 者者 (HBV DNA+) 非非 活动性活动性 HBsAg携带者携带者 (HBV DNA ) 轻、中、重轻、中、重 活动期和活动期和 静止期静止期 代偿期代偿期 失代偿期失代偿期HBeAg +乙肝乙肝 慢性乙型肝炎防治指南（慢性乙型肝炎防治指南（ 2005年年 11月）月）Date 66 鉴别诊断 其它原因引起的黄疸 溶血性黄疸 梗阻性黄疸 Date 67 鉴别诊断 其它原因引起的肝炎 其它病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 药物性肝损害 酒精性肝病 自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆状核变性 Date 68 Viral Hepatitis 治疗 Date 69 急性病毒性肝炎的治疗 治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等 一般治疗为主，避免滥用药物 1. 一般治疗： 休息、营养 2. 对症治疗： 选用 1 2种药物即可 1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 2）降酶药物： 联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类或五味子制剂等 3）其他： 改善纳差、腹胀、恶心等症状 3. 抗病毒治疗： 是否需要尚无完全定论 Date 70 休息营养疗法 作为慢性肝炎治疗的基本辅助方法 合理饮食 适当休息 心理平衡 慢性肝炎的一般治疗 Date 71 抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗炎保肝降酶 治疗 抗纤维化治疗 对症治疗 慢性肝炎的主要治疗措施慢性肝炎的主要治疗措施 抗病毒治疗是关键 只要有适应证且条件允许 就应进行 规范 的抗病毒治疗 Date 72 最大限度 地 长期 抑制或消除 HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止 疾病进展 减少和防止 肝脏失代偿、肝硬化、 HCC及其并发症的发生 改善 生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标 尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制 但临床结局仍优于不治疗 Date 73 在 病毒 复制活跃 HBVm “ 大三阳 ” 或 “ 小三阳 ” 同时 HBV-DNA阳性 病人 对入侵的病毒有一定免疫清除反应 对肝功能正常的所谓 无症状携带者 通常没有反应 故国内外均不主张对携带者进行抗病毒治疗 抗病毒治疗应特别注意用药的抗病毒治疗应特别注意用药的 时机时机 Date 74 HBV-DNA 10 5 copies/m l (HBeAg阴性为 104) ALT 2ULN 慢性乙肝的抗病毒治疗的慢性乙肝的抗病毒治疗的 一般适应证一般适应证 Date 75 干 扰 素： 普通 IFN PegIFN 核苷类似物： 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定 胸腺肽和其他免疫调节剂 传统中药和其它草药 抗抗 HBV治疗药物治疗药物 干扰素和核苷类似物 是目前公认较有效的抗 HBV药物Date 76 单项应答 病毒学应答 (virological response) 血清学应答 (serological response) 生化学应答 (biochemical response) 组织学应答 (histological response) 抗病毒治疗应答的分类抗病毒治疗应答的分类 联合应答 (combined response) 完全应答 (complete response, CR) 部分应答 (partial response, PR) 无应答 (non- response, NR) 时间顺序应答 初始或早期应答 (initial or early response) 治疗结束时应答 (end-of-treatment response) 持久应答 (sustained response) 维持应答 (maintained response) 反弹 (breakthrough) 复发 (relapse) 怎样判定抗怎样判定抗 病毒疗效？病毒疗效？ 规范了应答标准Date 77 普通 IFN ： 5 MU 隔日 1次，皮下或肌肉注射， 疗程 1年 PegIFN -2a: 180 g 每周 1次，皮下注射，疗程 1年 PegIFN -2b: 1.5 g/Kg 每周 1次，皮下注射，疗程 1年 干扰素治疗干扰素治疗 注意干扰素使用的副作用和适应症注意干扰素使用的副作用和适应症 Date 78 核苷核苷 (酸酸 )类似物类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定 Date 79 拉米夫定拉米夫定 (lamivudine) （ 每日口服 100 mg） 核苷（酸）类似物治疗核苷（酸）类似物治疗 注意注意 病毒耐药和停药反跳病毒耐药和停药反跳 HBeAg血清学转换率： 1、 2、 3、 4和 5年 分别为 16%、 17%、 23%、 28和 35 病毒耐药变异比例： 1、 2、 3、 4年分别为 14%、 38%、 49%和 67% 长期治疗可以减轻炎症并降低肝纤维化和肝硬化的发生率 降低肝功能失代偿和 HCC发生率 Date 80 拉米夫定贺普丁拉米夫定贺普丁 可快速、持续抑制乙肝病毒的复制，使慢性乙肝 患者获得良好的病毒学、生化学及血清学应答 安全性良好 进入国家基本用药目录和本市医保目录 用药经验丰富 价格相对便宜 缺点：耐药率高，早 拉米夫定拉米夫定 (lamivudine) （ 每日口服 100 mg） Date 81 拉米夫定贺普丁拉米夫定贺普丁 治疗无效者； 治疗期间发生严重不良反应者； 病人依从性差，不能坚持服药者。 有下列情况应停止治疗有下列情况应停止治疗 停药后应随访观察 612 个月，每 3 6 个月复查 HBV-DNA 、 HBeAg 、 ALT 、 AST等。 Date 82 尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者 阿德福韦酯阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil) （ 每日口服 10 mg） 核苷（酸）类似物治疗核苷（酸）类似物治疗 注意肾脏功能注意肾脏功能 HBV-DNA转阴率： 1、 2、 3年分别为 28%、 45%和 56% HBeAg血清学转换率： 1、 2、 3年分别为 12%、 29%和 43% 耐药发生率： HBeAg阳性者分别为 0%、 3.0%和 11% HBeAg阴性者分别为 0%、 3.0%和 5.9% 11% Date 83 阿德福韦酯阿德福韦酯 持续抑制乙肝病毒复制，使慢性乙肝患者获得 持续良好的病毒学、生化学及血清学应答 长期治疗 耐药变异发生较少较晚 可有效治疗拉米夫定耐药患者，不加量 安全性良好 适应证宽 相对价廉（贺维力）、 价廉 （代丁、名正） 缺点：短期抑制病毒不如 LAM及 ETV 需注意肾功 阿德福韦酯阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil) （ 每日口服 10 mg） Date 84 恩替卡韦恩替卡韦 (entecavir) （ 每日口服 0.5 1 mg） 核苷（酸）类似物治疗核苷（酸）类似物治疗 注意关注长期疗效注意关注长期疗效 成人每日口服 0.5 mg能快速、有效抑制 HBV-DNA复制， 发生 YMDD变异者需将剂量提高至每日 1mg。 初治患者治疗 2年时的耐药发生率为 0； 4年 1左右， 但对已发生 YMDD变异患者治疗 2年时的耐药发生率为 9% 。 Date 85 恩替卡韦恩替卡韦 (博路定博路定 ) 可快速、持续抑制乙肝病毒的复制，使慢性乙肝 患者获得良好的病毒学、生化学及血清学应答 安全性良好 长期治疗耐药变异发生罕见 可治疗拉米夫定耐药患者，需加量 缺点：价格较贵 拉米夫定耐药患者使用后耐药率较高 恩替卡韦恩替卡韦 (entecavir) （ 每日口服 0.5 1 mg） Date 86 一线药物选择问题： 综合判断，个体化治疗 疗效问题： 部分病人有效，抑制而非清除 副作用、耐药及反跳问题： 疗程较长 特殊人群的治疗选择问题： 如：携带者 、儿童、