痤疮的治疗评价PPT课件

痤疮的药物治疗评价 1 国内痤疮流行病学 n 11 25岁的青少年发病率达 80%以上 25 35岁的青年人发病率达 15%以上 n 认为需要接受治疗的患者占 46% n 痤疮患者占皮肤科门诊量 10%左右 2 痤疮治疗目前面临的问题 how to treat acne? n 发生率不断上升，缺乏稳定持久的疗法； n 病因复杂，发病机制不十分清楚； n 传统疗法面临挑战： 抗生素耐药性 ? 维酸不良反应 ? 性激素疗法 ? 3 痤疮的基本病变 n 4 痤疮的发病机 制十分复杂 5 1 1. Abnormal Keratinization and Desquamation 2 2. Increased Sebum Production 3 3. Proliferation of Cutaneous Organisms 4 4. Inflammation 痤疮发病四步曲 6 粉 刺 形 成 皮脂腺导管角化 皮脂过度分泌 痤疮 发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病 痤疮丙酸杆菌生长 痤疮炎症形成 7 痤疮发病始环节核心 靶器官的高反应性 n 血中雄激素水平与病变程度不平衡； n 痤疮病变的分布特征； n 有家族发病倾向； n 国外已发现多条痤疮发病相关基因 (？ ) 8 毛囊皮脂腺导管角化异常的机理 n 脂质的改变 角鲨烯特别是其氧化物能引起粉刺的形成 亚油酸浓度降低 局部维生素 A缺乏 n 细胞因子的作用 n 急性导管阻闭的触发因素 毛囊皮脂腺导管可能受雄激素的控制，在导管与腺体上均发现有 雄激素受体，又发现型 5- 还原酶存在于毛囊皮脂腺导内，它能使 睾酮转化成二氢睾酮（），提示它能影响导管的角化过程。 9 P.acne 多形核白细胞 P.acne与痤疮炎症形成的关系 10 炎症反应形成的因素 n 痤疮丙酸杆菌 (P.acne)定植，繁殖； n 游离脂肪酸水平增加； n 化学趋化物质释放 n 免疫反应 11 痤疮临床分类分级 12 痤疮的临床表现及进程 皮脂腺毛囊 微 粉 刺 白头粉刺 黑头粉刺 囊 肿 修复 ,长期或永久 性皮损 丘 疹 脓 疱 结 节 粉刺 炎症 炎症加重 愈合 临床分级 I 级 II、 III级 IV级 13 寻常痤疮国际改良分类法 级别 临床表现 轻度（ I级） 粉刺为主，少量丘疹和脓疱，总病灶数少于 30。 中度（ II级） 有粉刺，并有中等数量的丘疹和脓疱，总病灶 数在 31 50之间。 （ III级） 大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损；分布广 泛，总病灶数在 51 100之间，结节少于 3个。 重度（ IV级） 结节 /囊肿性痤疮或聚合性痤疮，伴有疼痛并形 成囊肿，病灶数多于 100个，结节 /囊肿多于 3个 。 ROOK/WILKINSON/EBLING, Textbook of Dermatology, sixth edition, 1998 14 痤疮的分类 n 内源性痤疮 n 外源性痤疮 n 接触性痤疮 n 儿童痤疮 n 痤疮样发疹 15 内源性痤疮 寻常性痤疮（ acne vulgaris） 聚合性痤疮（ acne conglobata） 化脓性汗腺炎（ hydradenitis suppurativa） 暴发性痤疮（ acne fulminans） 面部脓皮病（ pyoderma faciale.） 高雄激素痤疮多囊卵巢综合征（ polycystic ovary syndrome） 迟发或持久性痤疮 (post adolenscent acne) 16 外源性痤疮 表皮剥脱性痤疮（ acne excorisae） 机械性痤疮（ acne mechanica） 热带痤疮（ acne tropicalis） 夏季痤疮（ acne aestivalis） Favre-Recouchot综合征（伴有囊肿、黑头粉 刺的结节性弹性组织样变性病） 药物诱发痤疮（ drug-induced acne） 皮质类固醇痤疮（ steriod acne） 17 接触性痤疮 化妆品性痤疮（ acne cosmetica） 发油剂痤疮（ pomade acne ） 职业性痤疮（ occupational acne） 去污剂痤疮（ detergent acne） 18 儿童痤疮 新生儿痤疮（ neonatal acne） 婴儿痤疮（ infantile acne) 儿童痤疮 19 痤疮样发疹 酒渣鼻（ rosacea） 口周皮炎（ perioral dermatitis） 项部瘢痕性痤疮（ acne keloidalis nuchae ） 革兰阴性毛囊炎（ gram-negative folliculitis ） 毛囊闭锁性三联征（ follicular occulusion triad) 20 原发性痤疮与继发性痤疮鉴别诊断 21 寻常痤疮治疗的分级处理 22 痤疮的基本损害 闭合粉刺 开放粉刺 微粉刺 23 痤疮的治疗原则 一级 (轻度 ) 二，三级 (中度 ) 四级 (重度 ) 维持治疗 外用维甲酸 外用维甲酸 维甲酸 外用维甲酸 过氧化苯甲酰 或 外用抗生素 过氧化苯甲酰 或 外用抗生素 过氧化苯甲酰 或 外用抗生素 口服抗生素 外用维甲酸 , 口服抗生素 激素治疗 或 激素治疗 24 皮脂腺肥大 高皮脂分泌率 角化异常形 成粉刺 炎症损害 瘢痕形成 维甲酸 P.acne移位 胞外酶 免疫反应 25 治疗的选择 n 治疗的 方法 要以痤疮的发病机制为基础； n 治疗的 选择 要以痤疮的程度（分级）为依据； n 治疗的 理念 要以个体状况为根本。 26 外用维甲酸制剂 n 维胺酯霜 n 0.025%维酸霜 n 0.1%阿达帕林凝胶 n 0.05%或 0.1%他扎罗汀 27 n 是一种乙炔化维 A酸类似物，为最新型 的第三代维 A酸类药物。 乐为（ 0.1%他扎罗汀乳膏 ） 28 开发背景 n 最早与美国眼力健公司开发研制。 n 0.05%及 0.1%的他扎罗汀乳膏于 2000年 9月由美国 FDA批准上市，适应症是 斑块型 银屑病。 n 2001年 10月美国 FDA又批准 0.1%的他扎 罗汀乳膏用于治疗 寻常型痤疮。 n 2005年重庆华邦制药公司完成本品国产化 ，适应症为银屑病和寻常型痤疮，商品名为 ： 乐为 。 29 药代动力学特点 n 透皮吸收少 小于 1被吸收入血液，大部分药物存留在皮肤产生作 用 n 药物在血液中代谢迅速 在血液中代谢成水溶性的亚砜，砜；半衰期为 17 18 小时。他扎罗汀酸与血浆蛋白结合率大于 99，在脂 肪中无蓄积。 n 排泄迅速 体外放射线标记显示，用药 2 3天尿检阴性，粪便清 除高峰为 2 5天， 7天药物全部清除体外。 30 他扎罗汀 高受体选择性 他扎罗汀是一种外用合成维 A酸分子 他扎罗汀不与任何维 A酸 X受体（ RXRs）结合 其酸性代谢物（他扎罗汀酸）具有 RARs相对较弱的 选择性 （ RAR-b RAR-g RAR-a） 他扎罗汀选择性地作用于人皮肤占优势的 RAR-g 限制其广泛药理作用 高受体选择性，生物学介导途径专一， 避免广泛的药 理作用，减少副作用。 降低维 A酸类药物的毒性 31 痤疮治疗机理 n 主要作用机制 n 调节、减轻痤疮角化异常导致的毛囊皮脂腺堵塞 n 溶解粉刺 n 防止新的粉刺形成 n 间接防止阻止炎性痤疮的形成 n 次要机制 n 直接抗炎作用 n 抑制白细胞活性 n 抑制早期炎症因子和介质的释放 他扎罗汀治疗痤疮作用机制 32 他扎罗汀国外临床应用情况 (痤疮 ) n 痤疮的优化治疗方案 非炎症性痤疮：首选他扎罗汀单一治疗 炎症性痤疮：他扎罗汀联合用药 n 痤疮的短时接触治疗 每晚一次 0.1%他扎罗汀乳膏治疗，有效率 64% 参考文献 :Arch Dermatol, 2002, 138(4):481 33 他扎罗汀国外临床应用情况 (痤疮 ) n 用于治疗轻中度寻常型痤疮 0.1%他扎罗汀每晚一次， 12 周，与达芙文、维 A酸相比较 n 局部刺激反应： 维 A酸 他扎罗汀 达芙文 n 联合治疗 与克林霉素合用： 疗效优于单用他扎罗汀 与红霉素 /过氧化苯甲酰合用： 疗效明显优于其他方法 参考文献 : Cutis, 2002, 09(2):4-11, 12-19, 20-29 78% 52%49% 用于治 疗轻 中度 寻 常型痤 疮疗 效 对 比 34 他扎罗汀国内临床应用情况 (痤疮 ) 乐为与 0.1阿达帕林凝胶治疗痤疮疗效比较 参考文献：何志新，王宝 玺 ，郝 飞 ， 张 国毅等。他扎 罗 汀乳膏与阿达帕林凝胶随机 对 照治 疗寻 常 型 痤 疮 多 中心 临 床 试验 。中国 临 床 药 理学 杂 志 ，第 19卷第 5期 2003年 10月（ 总 第 85期 ） P0.05 35 他扎罗汀国内临床应用情况 (痤疮 ) 乐为与 0.1阿达帕林凝胶治疗痤疮不良反应比较 参考文献：何志新，王宝 玺 ，郝 飞 ， 张 国毅等。他扎 罗 汀乳膏与阿达帕林凝胶随机 对 照治 疗寻 常 型 痤 疮 多 中心 临 床 试验 。中国 临 床 药 理学 杂 志 ，第 19卷第 5期 2003年 10月（ 总 第 85期） P0.05 不良反应主要为用药部位的轻度中 度局部刺激，如红斑，脱屑，干燥， 灼烧及瘙痒。患者一般都能耐受。 36 他扎罗汀治疗痤疮疗效他扎罗汀治疗痤疮疗效 他扎罗汀乳膏与赋形剂治疗痤疮疗效比较 N=411 P0.05 38 他扎罗汀他扎罗汀 治疗痤疮疗效治疗痤疮疗效 他扎罗汀非炎性皮损数（个） P0.05 39 P0.05 炎性皮损数（个） 他扎罗汀他扎罗汀 治疗痤疮疗效治疗痤疮疗效 40 他扎罗汀他扎罗汀 治疗痤疮的安全性治疗痤疮的安全性 P0.05 不良反应主要为用药部位的轻度中 度局部刺激，如红斑，脱屑，干燥， 灼烧及瘙痒。患者一般都能耐受。 他扎罗汀与 0.1 阿达帕林凝胶治疗痤疮不良反应比较 41 1)外用他扎罗汀系统吸收率低，无广泛的药理作用 动物试验中，外用 20 40倍于临床剂量的他扎罗汀 乳膏对试验动物的神经系统，心血管系统和呼吸系 统均无明显影响 2)无全身毒性反应 ,无光毒性及光变态反应 ,无光敏感 性 ,无皮肤过敏性 3)外用他扎罗汀乳膏的不良反应 主要为用药部位的轻 中度局部刺激 ,如红斑 ,脱屑 ,干燥 ,灼痛及瘙痒 .这 些反应与用药剂量有关 ,不持久 ,可耐受 他扎罗汀 安全性高 42 痤疮的短时接触疗法： 5分钟治痤疮 治 疗 4周后三 组间 不良反 应 无明 显 差 别 参考 : Successful Treatment of Acne Vulgaris Using a New Method. Arch Dermatol. 2002; 138:481-489 T+T组 和 T+V组疗 效明 显优 于 V+V组 T+T组和T+V组疗效无明显差异 n T+T组 : 0.1%他扎罗汀乳膏 ,早晚各 1 次 n T+V组 : 0.1%他扎罗汀乳膏 (晚间用 ) 赋形剂 (早上用 ),各 1次 /天 n V+V组 : 赋形剂 ,早晚各 1次 n 用药时间 :0.55分钟 n 疗程 :12周 43 痤疮的短时接触疗法： 5分钟治痤疮 n 疗效观察（ 12周结束时） n T+T组： 64% n T+V组： 61% n V+V组： 15% n T+T组与 T V组无显著差别 n 结论： 0.1%他扎罗汀乳膏采用 5分钟短时 接触疗法治疗痤疮是一种安全有效的 新方法 44 T+T组 T+V组 V+V组 T+T组 : 痤 疮 明 显 好 转 , 治 疗 成功率 64%. 皮 损 减少率 : 非炎性皮 损 46%, 炎性皮 损 38%. T+V组 : 痤 疮 明 显 好 转 , 治 疗 成功率 61%. 皮 损 减少率 : 非炎性皮 损 41%, 炎性皮 损 34%. V+V组 : 痤 疮 无明 显 好 转 , 治 疗 成功率 15%. 皮 损 减少率 : 非炎性皮 损 2%, 炎性皮 损 9%. 45 典型病例 2 46 晚 间 睡前用 药 温水洗 净 面部，皮肤干爽后，取少量乳膏 (2mg/cm2)，均匀涂 于皮 损处 至看不到 药 物 (避免接触正常皮肤，包括眼 睑 、粘膜 ) 接触序 贯疗 法（每晚一次） 第 1周：用 药约 0.5小 时 后洗掉 第 2周：用 药约 1小 时 后洗掉 第 3周起：用 药 至晨起洗掉 短 时 接触 疗 法（每晚一次） 睡前用 药 ，不超 过 5分 钟 ，之 后洗掉 用 药 后 洗手 ，清 洁 非治 疗 区域 使用 润 肤霜 有助于减少 维 A酸反 应 白天 应 使用 防晒霜 以避免皮肤被晒黑（ SPF15， PA ） 大 剂 量使用不会加快病情的好 转 ，反而会 导 致更多的不良反 应 推荐 连续 使用 12周 他扎 罗 汀推荐使用方法 47 注 意 事 项 n 孕妇、哺乳期妇女及近期有生育愿望的妇女禁用。 n 对本品或其他维 A酸类药物过敏者禁用。 n 育龄期女性应在用药前，治疗期间及停药后 6个月内避 孕。 n 避免药物与眼睛、口腔和粘膜接触，尽量避免药物与 正常皮肤接触。如与眼接触，应用水彻底冲洗。 n 如出现瘙痒等皮肤刺激作用，尽量不要搔抓，可涂少 量润肤剂；严重时建议患者停用或隔天使用一次。 n 不宜用于急性湿疹类皮肤病。 n 治疗期间，避免在阳光下过多暴露，并使用 SPF 15的 防晒霜。 48 外用抗生素制剂 n 克林霉素（缓和） n 烟酰胺（缓和） n 壬二酸霜（刺激） n 过氧苯甲酰（抗菌作用） n 四环素（耐药） n 红霉素（耐药） n 硫磺制剂 49 口服维甲酸 n 异维酸胶丸 10mg bid-tid n 维胺酯胶囊 25mg-50mg tid 50 口服抗微生物药物 n 红霉素类（红霉素、克拉霉素等） n 四环素类（四环素、美满霉素等） n 联合抗菌（红霉素； 红霉素甲硝唑） n 利福平 51 痤疮抗炎治疗药物 n 抗生素（四环素 红霉素） n 维甲酸（异维酸 维胺酯） n 氨苯砜 n 皮质类固醇（ 10-15mg，每日晨服） 52 抗雄激素药物治疗 n 安体舒通： 双氢睾酮抑制剂， 200mg/天， 3个月 （不推荐男性） n 醋酸环丙孕酮 ：双重作用，阻滞 +抑制排卵，在 欧洲使用 20年。数月后皮脂抑制达 75%（禁用男 性） n Diane（醋酸环丙孕酮 +乙炔雌醇 ）： 50-100mg/ 天服用 3-6个月后有 75-90%的患者改善（禁用男 性）。（达英 35炔雌醇环丙孕酮） 53 抗雄激素药物治疗 n 氟他安（ 用于治疗前例腺癌）： 250mg Bid，与口服避孕药合用。 n 西咪替丁 （ 0.2,每日 3 次 ):有弱的抗雄激 素作用，此药与二氢睾酮竞争雄激素受体 n 丹参酮 :有抗雄激素作用和温和的雌激素作 用，每日 3 次，每次 4片。 n 糖皮质激素 （每天睡前强的松 2.5-5mg或地 塞米松 0.25 - 0.75mg ） 54 中医中药 肺经蕴热证 n 主要表现 为粉刺初起 ,红肿疼痛 ,面部