儿科护理观察技巧ppt课件

儿科护士观察技巧 1 观察的定义和临床意义1 如何提高观察能力2 观察中的注意事项3 护理体格检查技巧4 日常护理观察技巧5 常见症状的观察技巧6 目 录 CONTENTS 2 定义： 观察是一种有目的地收集相关信息资料，并结合相关知识和经验做 出判断与评估的过程。 临床意义： 护理观察是确保护理质量的重要环节，护理观察能力是反映护理技术的 重要标示之一，也是护士临床护理工作必须具备的一项基本技能。 护理观察是护理评估的先决条件，是护理工作的前提和基础。 动态的护理观察有利于了解病人病情进展和治疗效果，为进一步的治疗 方案指明方向。 一、观察的定义和临床意义 3 二、护士如何提高护理观察能力 全面观察，重点收集 重视体格检查 充实专业理论知识 养成观察的习惯 工作中做到五勤，即腿 勤、眼勤、嘴勤、手 勤、脑勤。 培养快速反应能力 护理观察中应有针对性 动态观察与分析 4 将满足病人生理需要放在首位 收集的信息要精准 : 时间、过程、分 析要精准。 护理观察更需慎独精神：三查七对要 慎独，巡视病房要慎独。 不被假象迷惑，排除干扰因素。 三、护理观察中的注意事项 5 望 诊 技巧 望 诊 的方法：接 诊时 、入院 时 、 护 理中、操作 时 、巡 视时 的望 诊 。 望 诊 的内容： 一般内容：精神、意 识 状 态 、步 态 、体位、皮 肤。 局部望 诊 内容： 头颈 部、胸部、腹部、四肢与关 节 。 四、护理体格检查技巧 6 问诊 技巧 护 士与医生的 问诊 目的不同， 护 士的 问诊侧 重于 对 病人 护 理 问题 相关因素的 调查 。 问诊时态 度 亲 切，保持适当的距离，注意保 护隐 私， 语 言要通俗易懂，可多 举 例、打比方。 有些病人回答 问题时 可能会把事 实 夸大，或者 隐瞒 真 相， 护 士 应 注意 综 合 观 察和分析，想 办 法取得病人家 属的合作。 四、护理体格检查技巧 7 测诊 技巧 体温的 测诊 ：手掌 测 温法；皮肤温度 计测 温法。 心率、脉搏的 测诊 呼吸 频 率的 测诊 血 压 的 测诊 瞳孔的 测诊 体重的 测诊 测诊 的注意事 项 ： 测 量工具的准确性；正确的 测 量方法； 测诊 的及 时 性； 测诊 的数据与病人的 临 床表 现 是否相符。 四、护理体格检查技巧 8 触 诊 技巧 触 诊 的内容 ：皮肤温度、血管搏 动 、局部 肿胀 、腹壁 紧张 度、 压 痛及反跳痛、膀胱 充盈。 触 诊 的方法 ：采取适当体位， 检查 者手要 温暖，触 诊过 程中 观 察患者表情。 四、护理体格检查技巧 9 五、日常护理观察技巧 -巡视病房时的观察技巧 按照护理级别巡视病房，养成勤于巡视，善于发现问题的习惯。 护理人员在巡视病房时，观察的过程应遵循从一般到特殊的原则，步入病房 ，大致浏览整个病房，探视病房环境，通过呼唤病人，与病人交谈、询问，了 解其意识、精神及心理状态。 如果病人在输液，应检查输液情况；卧床病人观察受压部位皮肤情况，协助 翻身，预防压疮；对有管道的病人观察管道固定情况，及引流液情况。 巡视过程中善于运用望、触、嗅、听等感觉器官。 巡视病房要把握观察重点新入院病人、危重病人、生命体征有异常的病人、 特殊病人等。 10 五、日常护理观察技巧 -夜间护理观察技巧 提高警觉性 在夜间观察病情变化，通过视觉、听觉、嗅觉的观察，提高 警觉性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段。 仔细推敲，提高判断力和处理能力 全面掌握病人信息，通过扎实的专业技 术知识，熟练掌握心电监护及抢救技术，综合分析观察信息，及时作出判 断、处理。 听声音 夜间病人发出的声音大致可分为自然声音、异常声音、病态声音。 对后 2者的声音，护士需及时查看，查找原因，必要时报告医生。 看体位 观察是否有被动体位现象，床栏是否拉起，被褥及异物是否有掩盖 患儿情况。 查呼吸 病人入睡后唯一能反映生存的标准是呼吸和心率，夜间根据呼吸的 快慢、节律、幅度大小，是夜间病情观察的重要手段。 11 六、常见症状的观察技巧 -发热的观察技巧 观察全身情况观察全身情况 ：遇病情危急的发热病人，首先应测量呼吸、脉搏、血压等 生命体征。 观察面容观察面容 ：一般急性感染多呈急热面容。如伤寒、副伤寒常表情淡漠，即 所谓的 “伤寒面容 ”；感染性休克、急性白血病、再生障碍性贫血等常表现为 面色苍白。 观察皮肤观察皮肤 ： 注意有无皮疹或出血点，如猩红热、手足口等；皮肤或软组织 有无化脓性病灶，常提示为发热原因或败血症的来源；发热伴有无黄疸，警 惕肝胆系统疾病、重症肝炎、急性溶血等。 观察淋巴结观察淋巴结 ：局部淋巴结肿大常提示局部有急性炎症；全身淋巴结肿大要 排除急性淋巴细胞性白血病、淋巴结结核等。 12 六、常见症状的观察技巧 -发热的观察技巧 观察伴随的症状：观察伴随的症状： 伴鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，而一般情况良好 多为上呼吸道感染；伴胸痛、呼吸困难者，多为下呼吸道感染； 伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻者，多考虑急性胃肠道炎症；发热伴 意思障碍、头疼、抽搐者，应考虑中枢神经系统疾病等。 观察发热过程与热型观察发热过程与热型 临床分度：低热 37.3-38度；中等热 38.1-39度；高热 39.1-41度 ；超高热 41度以上。 13 六、常见症状的观察技巧 -发热的观察技巧 观察发热过程与热型 按病情进展分期： 体温上升期体温上升期 表现为肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥、无汗、畏寒、寒 战、四肢凉。 高热持续期高热持续期 表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加快，可持续数小时、 数日，甚至数周。稽留热，如大叶性肺炎、伤寒等；弛张热，如败血症、风湿 热、化脓性疾病；间歇热，多见于急性肾盂肾炎、疟疾；无规律发热，多见于 结核病、支气管肺炎等。 体温下降期体温下降期 疾病得到控制，体温可迅速下降或于数日逐渐降至正 常。注意观察出汗情况，警惕虚脱。 14 六、常见症状的观察技巧 -呼吸困难的观察技巧 判断呼吸困难的程度判断呼吸困难的程度 小儿根据临床表现可分为轻度、中度、重度呼 吸困难 轻度呼吸困难轻度呼吸困难 常有呼吸频率加快和节律不整，病儿可安静入睡；活动 时可见呼吸频率加快，轻度发绀。 中度呼吸困难中度呼吸困难 不仅有频率加快，也常有节律不整，病儿出现 “三凹征 ” ，有时点头、耸肩，有时伴有指甲及周围发绀。病儿常不能平卧，入睡困难， 经吸氧后可减轻症状。 重度呼吸困难重度呼吸困难 上述症状表现均较严重，病儿常有张口、抬肩、烦躁不 安，伴发绀。呼吸频率更快或过缓，呼吸表浅不一，吸氧也难以改善症状。 15 六、常见症状的观察技巧 -呼吸困难的观察技巧 注意呼吸困难伴随的症状注意呼吸困难伴随的症状 1. 发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘。 2. 骤然发生的严重呼吸困难：见于急性喉水肿、气管异物、气胸。 3. 呼吸困难伴一侧胸痛：大叶性肺炎、气胸。 4. 呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、神经系统疾病。 5. 呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰：支气管炎、肺炎、肺脓肿等。 6. 呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、急性中毒等。 16 六、常见症状的观察技巧 -呼吸困难的观察技巧 观察呼吸频率、节律、深度观察呼吸频率、节律、深度 1. 呼吸频率 : 新生儿 40-50次 /分； 1岁以下 30-40次 /分； 2-3岁 20-30 次 /分； 4-7岁 20-25次 /分； 8-14岁 18-20次 /分。 2. 呼吸节律：潮式呼吸，呼吸暂停，叹气样呼吸，抽泣样呼吸等。 3. 呼吸深度：酸中毒呼吸加深；肺水肿、呼吸机麻痹和镇静剂过量 往往表现为呼吸变浅。 17 六、常见症状的观察技巧 -腹泻的观察技巧 判断腹泻的脱水程度判断腹泻的脱水程度 轻 度 中度 重度 精神状 态 无明 显 改 变 烦 躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤和黏膜 皮肤 弹 性稍差，口腔黏膜稍干燥 黏膜干燥 黏膜极干燥 眼 窝 及前囟凹陷 轻 度 明 显 极明 显 眼泪 有 无 无 尿量 略减少 明 显 减少 少尿或无尿 周 围 循 环 衰竭 无 不明 显 明 显 酸中毒 无 有 严 重 18 六、常见症状的观察技巧 -腹泻的观察技巧 脱水补液的观察脱水补液的观察 对于静脉补液的患儿 ,在输液过程中 ,根据病情调节输液 速度 ,过慢则脱水不易及时纠正 ,过快或输液量多 ,会增加心 脏负担 ,诱发心力衰竭。 如出现有烦躁不安、脉率增快、呼吸加快的患儿 ,应警惕 是否有输液量过多或速度过快 ,发生心力衰竭和肺水肿等情 况。 19 六、常见症状的观察技巧 -腹泻的观察技巧 注意观察小儿大便的次数、颜色、气味、性状。注意观察小儿大便的次数、颜色、气味、性状。 1. 绿色便 ,常为消化不良引起 ; 2. 若大便多泡沫表示发酵 ;有腐败臭味表示蛋白质消化不良 ; 3. 大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样 ,黏液多 ,有腥臭味 ; 4. 轮状病毒感染常发生于 7月 11月 ,大便为淡黄色或水样 ,黏液少 , 无臭味 ; 5. 沙门氏菌肠炎或菌痢多为脓血便 ;菌性肠炎大便常呈豆腐渣样 ,呈 灰色。 20 六、常见症状的观察技巧 -腹泻的观察技巧 6. 黑色便 , 服用铁剂大便会发黑 ,排除服药史要考虑消化道出血 ; 7. 果浆样便 ,婴儿子阵发性哭闹 , 可能有肠套叠 ; 8. 粪便有鲜血 , 婴儿不哭闹可能有肠息肉 ,哭则可能有肛裂 ; 9. 白陶土样大便 ,多为肝胆系统疾病 ; 10.赤豆汤样大便 , 考虑为出血性小肠炎 . 21 六、常见症状的观察技巧 -腹泻的观察技巧 观察患儿精神、意思状态观察患儿精神、意思状态 1. 检查神经反射 ,防止低血钾发生 ,如小儿精神萎靡 ,肌肉软弱无力 , 腹胀 ,提示可能有低血钾 ,应及时补充钾盐。 2. 腹痛、腹胀的患儿可给予热敷脐部、肛管排气等。 3. 对于重症患儿要随时巡视 ,密切观察生命体征的变化 ,及时判断病 情的变化。 22 六、常见症状的观察技巧 -腹泻的观察技巧 观察排尿时间及量观察排尿时间及量 注意观察排尿时间和量 ,随时报告医师 ,以便结合其他症状和体 征 ,估计补液的量和液体的性质 ,及时纠正水电解质平衡紊乱 ,及早补 充钾。 观察呕吐情况观察呕吐情况 密切