慢性脑供血不足课件

CCCI概念的提出 CCCI=chronic cerebral circulation insufficiency 最早期是由日本医学家在 20世纪 90 年代提出这个概念并不断完善的。 CCCI提出的背景 CAS：是否作为疫病单元争论较大， WHO（ 1989 ）、美国（ 1990）、我国（ 1995）相继从疾 病分类中取消了这一类型。 CCCI：客观存在，检查方法现代化。 1990年日本厚生省委托 “脑动脉硬化性疾病 的定义及诊断标准研究班 ”进行研究，提出 CCCI这一诊断名称。 1991年日本第 16次脑卒中学会正式将这类 疾病命名为 “慢性脑供血不足 ”。 永积等研究：发现既往诊断为 CAS的 197例中， 只有 12例符合 CCCI的诊断标准。 慢性脑供血不足（ CCCI） 指的 是大脑整体水平的血液供应减少（ 低于 40-60ml/100g脑组织 /每分钟 ）的状态，而非局灶性的大脑缺血 经 TCD、 PET、 SPECT证实有症状的 CCCI患者，大脑皮质各部位 CBF均 低于同龄正常人 CCCI的症状 主观上有头晕、头痛、头沉的表现 多为中老年（ 45岁以上） 有不同程度的眼底动脉硬化表现 无神经缺损定位体征的出现 无头颅 CT/MRI异常的发现 TCD可显示脑动脉狭窄或闭塞 （西安医科大学一院 屈秋民、津金泽俊和等） 研究对象： 日本医科大学患者 29例，全部均有 高血压、糖尿病或高血脂等 CAS的危险因素。 有头昏、头沉、头痛、等症状者 15例；无自觉 症状者 14例。 rCBF测定： 同位素 123放射自显影法。 CAS患者的自觉症状与 rCBF 组别 例数 男性 年 龄 （ 岁） 高血 压 糖尿病 高脂血症 有症状 组 15 6 62.7 9.9 8 6 7 无症状 组 14 4 64.9 7.2 6 3 5 P值 0.05 0.5 0.05 0.05 0.05 两组患者的基本情况比较 两组患者的 rCBF ml/min100g脑组织 日本学者平井将年龄在日本学者平井将年龄在 60岁以上的岁以上的 老人老人 分为分为 2组组 头晕 头 重 眼底 动 脉 级 神 经 体征 CT TCD 血流量 PET A组 （ CCCI） + + + - - 下降 80% 下降 B组 （健康） - - - - - 正常 正常 正常 CCCI的发病机制 血管因素： 如脑动脉硬化、动脉炎、 动脉狭窄 血流动力学因素： 如体循环低血压 血液成分变化： 如血液粘稠度增加 （高血脂、高血糖等） 脑动脉轻度狭窄： 脑灌注压下降，脑循 环自动调节，末稍血管扩张，使 CBF保持正 常范围。此时脑循环储备能力下降（行负 荷试验变化不明显）。 脑动脉重度狭窄： 脑灌注压下降，代偿 性血管扩张仍不能改善 CBF的减少，但可通 过提高 O2摄取率（正常脑组织仅利用 O2 的 40%，此时可达正常 2倍以上），使脑组织 的氧代谢不受影响，此时称 “贫困灌流状态 ” ，若血压 或输出量减少，均可引起脑梗 死，故有人称 CCCI是梗死前状态。 研究表明，长期的慢性脑供血不足会使大脑发生： 皮质萎缩 皮质萎缩是导致老年痴呆症的基本的病 理改变 海马神经元的变性 额叶、海马 M型胆碱受体结合率下降 脑白质疏松 易出现记忆力减退，出现逆行性遗忘 胶质细胞增生 导致大脑功能下降 毛细血管床改变 CCCI的病理生理改变 脑梗死：有症状的 CCCI 易发生 认知功能障碍 痴呆 CCCI的结局 CCCI诊断标准 2000版 CCCI诊断标准：（目录） 1、头晕、头痛、头沉等自觉症状 2、有支持脑动脉硬化的所见 （ 1）伴有高血压、眼底动脉硬化等 （ 2）有时可闻及脑灌注动脉的血管杂音 3、没有大脑的局灶神经体征 4、 CT/MRI无血管性器质脑改变 5、排除其他疾病导致的上述自觉症状 6、年龄原则上大于 60岁（可以放宽到 45岁以上） 7、脑循环确认脑血流低下 8、 DSA或 TCD提示脑灌流动动脉有闭塞或狭窄改变 氙查血流量 CCCI的分型 型 单纯的 CCCI 型 CCCI+脑实质的改变（ MRICT发现 腔隙梗死） 型 脑实质改变（脑梗死及腔 +慢性脑供 血不足） CCCI的治疗 去除危险因素： 高血压、糖尿病、脂质 代谢异常、肥胖等 调控血压，改善循环低血压 抗血小板聚集药： 阿司匹林、氯吡格雷等 改善微循环：如养血清脑颗粒、银杏叶 制剂、川芎嗪等 （一）动物实验 实验 1CCCI大鼠的行为学及病理改变 上海复旦大学中山医院慕足方教授 对大鼠进行双侧的颈动脉结扎 因为大鼠的 willis环非常丰富，所以双侧的 颈动脉结扎大脑不会马上梗死，但是由于双 侧的颈动脉结扎，大脑血液供应减少，出现 了大脑全脑均匀的慢性脑供血不足（ CCCI） 大鼠出现了和人类非常相似的 CCCI的症状 大鼠结扎 1个月后 对大鼠进行实验发现： “迷宫实验 ”（水迷宫、等臂迷宫）发现大鼠 的记忆力和计算力、判断力减退 “眩晕仪实验 ”发现大鼠从眩晕仪中出来无法 站立 “穿梭箱实验 ”发现大鼠的记忆力减退 大鼠结扎 1个月或 4个月后病理学特征 皮质萎缩（结扎 1个月） 白质疏松（结扎 1个月） 胶质细胞增生（结扎 1个月） 毛细胞血管床改变（结扎 1个月） 海马 CA1神经元变性、胶质细胞活化（ 4个月） 明显面广泛的神经元变性、脱失、萎缩（ 4个月） 大鼠结扎 3个月后脑白质的损害 小胶质细胞 /星形细胞增生活化 少突胶质细胞减少 可能机制：活性小胶质细胞产生的 TNF- 作用于 TNFR1、 caspase-2、 caspase-3 等介导少突胶质细胞死亡致白质损害 大鼠结扎 3个月后生化改变 额叶、海马 M型胆碱受体结合率下降 单氨类递质改变 能量代谢：代偿激活 大鼠结扎 1年后微观形态改变 大鼠海马 CA1区毛细血管基底膜增厚， 外膜细胞变性 微循环障碍：血管狭窄、内皮损伤、 增厚 大鼠（腹腔注射 /灌胃给药） 养血清脑颗粒以后 “迷宫实验 ”（水迷宫、等臂迷宫）发现大鼠 可以减少从迷宫中出来的时间 结果阳性 “眩晕仪实验 ”发现大鼠从眩晕仪中出来可以 站立 结果阳性 “穿梭箱实验 ”发现大鼠的记忆力得到有效的 改善 结果阳性 结 论 养血清脑颗粒可改善 “双侧颈动脉结扎大鼠 ” 神经症状，如记忆力、判断力、计算力、 克服眩晕等的自觉感受。 初步证实：养血清脑颗粒可改善实验大鼠的 CCCI症状，很可能是改善了大脑血流量。 实验 2、 CCCI大鼠血流量及认知功能 （天津中医学院中医药研究中心凌霜等） 动物 ： Wistar大鼠，双侧颈总 A结扎造模 分 6组：假手术组，模型组，养血清脑颗粒 高、中、低试剂重组，尼莫地平 组。各 10只。 脑血流量测定： 激光多普勒血流仪测 额叶皮质 rCBF。 认知功能测定： 水迷宫 养血清脑颗粒对大鼠 rCBF的影响 养血清脑颗粒对 大鼠认知功能的影响 利用水迷宫试验检测 1、定位航行试验： 逃避潜伏期和游泳距 离，模型组均延长，给药组均有好转， P0.05或 0.01。 2、空间探索试验： 模型组在平台象限停 留时间和穿越目标区次数均明显缩短和 减少，给药高、中、低均有不同程度改 善 P0.05。 实验 3养血清脑颗粒治疗老年大 鼠 CCCI的实验研究 （山东大学齐鲁医院、李鲁杨等） 方法： 用 D-半乳糖（ 1月）诱导亚急性衰 老模型，症 结扎双侧颈总动脉，观察 用养血清脑颗粒高、低剂量组对 VEGF、 ET、 NO、 TNF的影响。 结 果 实验 4、 CCCI大鼠神经细胞凋亡 、 NF-B 的变化 上海瑞金医院 陈生第 等 2005.12 结果结果 在额叶组织，缺血组的在额叶组织，缺血组的 NF-B蛋白表达较蛋白表达较 假手术组升高近假手术组升高近 35倍，预防组和治疗组倍，预防组和治疗组 的的 NF-B蛋白表达较缺血组分别降低蛋白表达较缺血组分别降低 40% 和和 52%。 结结 论论 脑缺血严重至一定程度，神经细胞发生脑缺血严重至一定程度，神经细胞发生 凋亡、凋亡、 NF-B 表达明显增强表达明显增强 养血清脑颗粒可抑制神经细胞凋亡及养血清脑颗粒可抑制神经细胞凋亡及 NF- B 的表达的表达 （二）临床研究（二）临床研究 养血清脑颗粒治疗养血清脑颗粒治疗 143例例 CCCI的临床疗效的临床疗效 由上海仁济、瑞金、新华、中山、长征、长海由上海仁济、瑞金、新华、中山、长征、长海 等等 9家医院完成。家医院完成。 CCCI143例，平均年龄例，平均年龄 638.9 岁、口服岁、口服 1袋每日袋每日 3次，连用次，连用 48周，治周，治 疗后头晕，头重、失眠均有效，治疗疗后头晕，头重、失眠均有效，治疗 8周效果周效果 变好，分别达变好，分别达 92.3%、 83.3% 、及、及 88.2%。 表表 治疗治疗 4周和周和 8周头晕疗效比较周头晕疗效比较 总总 例数例数 （例）（例） 痊愈痊愈 （例）（例） 显显 效效 （例）（例） 有效有效 （例）（例） 无效无效 （例）（例） 总总 有效率有效率 （ %） 治治 疗疗 4周周 143 14 11 72 46 67.8% 治治 疗疗 8周周 143 60 15 57 11 92.3%* 注：与治疗注：与治疗 4周比较周比较 *P0.01 图图 治疗治疗 4周和周和 8周头重疗效比较周头重疗效比较 注：与治疗注：与治疗 4周比较周比较 *P0.01 表表 治疗治疗 4周和周和 8周失眠疗效比较周失眠疗效比较 总总 例数例数 （例）（例） 痊愈痊愈 （例）（例） 显显 效效 （例）（例） 有效有效 （例）（例） 无效无效 （例）（例） 总总 有有 效率效率 （ %） 治治 疗疗 4周周 76 9 2 33 32 57.9% 治治 疗疗 8周周 76 39 5 23 9 88.2%* 注：与治疗注：与治疗 4周比较周比较