导管相关尿路感染的预防与控制ppt课件

导尿管相关 尿路 感染的预防与控制 1 o 留置导尿管是医院获得性尿路感染的主要危险因素 ，尿道感染是医院最常见的医院感染，根据美国医 院感染监测系统（ NNIS）报告，医院泌尿道感染占 医院感染的 35-45%，居医院感染的首位，其中 80% 与留置泌尿道插管有关。 o 我国多次进行的医院感染现患率调查显示，泌尿道 感染居医院感染的第 3位。全国医院感染监测网 2007.3 2010.8月目标性监测报告显示：在 128所 医院的综合 ICU中，尿路日感染率为 20.59 。 前 言 2 o 每年大约有 9600万条尿道导管在世界各地销 售，有 1/4是在美国销售，在美国有 16 25% 的住院病人留置尿管，在留置尿管的病人中 每日大约有 3 10%获得菌尿症，其中 10 25%的菌尿症病人出现尿路感染（ UTI）的症 状。在有症状的尿路感染者中，有 1 4%的 患者可能会发生菌血症，菌血症的患者中有 13 30%会死亡。 前 言 3 o 尽管大多数患者的尿道感染是自限性无症状菌尿或 轻微感染，但当引流装置去除后，某些患者可能发 生更严重的感染，如肾盂肾炎等。 o 尿道感染可使病人住院时间延长，医疗费用增加（ 美国每例 UTI可使住院成本加大 675美元，如发展成 菌血症最少要增加额外费用 2800美元），严重的尿 路感染可导致死亡。因此，加强导尿管相关感染监 测与控制，是提高医疗质量，保证医疗安全的重要 举措。 前 言 4 o 为进一步加强重点部位医院感染管理，指 导并规范导尿管相关尿路感染预防与控制 ，卫生部 2010.11颁布了 导尿管相关尿 路感染预防与控制技术指南（试行） 。 o 认真落实指南，可有效降低发生医院感染 的风险。 前 言 5 o 导尿管相关尿路感染： 主要是指患者留置导尿管后，或 者拔除导尿管 48小时内发生的泌尿系 统感染。 导尿管相关尿路感染定义 6 o 泌尿道感染（ Urinary Tract Infection ,UTI） :是由各种病原体所致泌尿系统的急 、慢性炎症。尿培养阳性（ 1或 2种），细菌 定量至少 105cfu/ml，伴有或不伴有临床 症状。 -WHO的诊断标准 泌尿道感染的定义 7 o泌尿道感染常分为上、下尿路感染： o 上尿路感染包括输尿管和肾盂肾炎； o 下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。 泌尿道感染的诊断 8 o临床表现： o有症状患者常出现尿急、尿频、尿痛 等尿路刺激症状，或出现排尿困难、 下腹触痛、血尿、肾区叩痛，伴或不 伴发热。 泌尿道感染的诊断 9 o 尿沉渣镜检白细胞男性 5个 /高倍视野， 女性 10个 /高倍视野；或尿细胞排泄率 白细胞 30万 /小时。 o 临床医师诊断泌尿道感染，或抗菌治疗有 效而认定的泌尿道感染。 o 插导尿管者应结合尿培养结果进行诊断。 泌尿道感染的诊断 10 o 病原学诊断： o 在临床诊断基础上，符合以下条件之一即 可诊断。 o 清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿 ）培养， G+ 球菌菌落数 104cfu/ml、 G- 杆菌菌落数 105cfu/ml。 o 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌 菌落数 103cfu/ml。 泌尿道感染的诊断 11 o 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查 ，在每 30个视野中有半数视野见到细菌。 o 经手术、病理学或者影像学检查，有尿路 感染证据的。 泌尿道感染的诊断 12 o 是指病人有真性细菌尿而无任何尿道感染 症状，该患者常在 1周内有内镜检查或导 尿管置入； o 尿液培养革兰阳性球菌菌落数 104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数 105cfu/ml； o 连续 2次清洁中断尿培养（间隔 24小时以 上）为同一种细菌，或新鲜尿亚硝酸盐还 原试验阳性。 无症状菌尿症 13 o 非导尿或穿刺留取的尿液标本，细菌培养 结果为两种或两种以上细菌，为排除污染 可能，需重新留标本送检。 o 但应充分认识到，非插管的泌尿道感染通 常由单一微生物引起，而留置尿管患者的 感染通常由多种微生物引起（检出多种微 生物并不一定表明就有污染）。 泌尿道感染的鉴别诊断 14 o 尿标本应及时送检，若在室温下放置超 过 2小时，即使培养结果细菌数 104cfu/ml或 105cfu/ml，亦不作为诊 断依据，应重新留取标本送检。 o 影像学、手术、组织病理或其他方法证实 的、可定为的泌尿道感染（如肾、输尿管 、膀胱、尿道），报告时应分别标明。 泌尿道感染的鉴别诊断 15 o 有明显尿路感染症状和白细胞尿的女性患 者，中段尿细菌培养计数 102cfu/ml， 提示泌尿道感染。 o 新鲜尿亚硝酸盐还原试验阳性，常表明 G- 杆菌感染，确诊率在 80%以上，且一般无 假阳性。 泌尿道感染的鉴别诊断 16 o 非留置导尿管病人，患者临床又无尿路感 染表现，则要求 2次尿培养的细菌数均 105cfu/ml，并为同一细菌。 o 对留置导尿管患者，在无菌操作下从引流 管近端抽取标本，若培养的菌落数 102cfu/ml，则提示有泌尿道感染存在 。 泌尿道感染的鉴别诊断 17 o 非留置导尿管病人，镜检或尿试纸（白细 胞酯酶）检查提示脓尿，高度提示泌尿道 感染存在。如果试纸检查显示亚硝酸盐反 应阳性，同时白细胞酯酶反应也阳性，则 可以做出诊断。 o 非离心的尿液革兰氏染色试验阳性，也可 作出诊断。 泌尿道感染的鉴别诊断 18 o 非留置导尿管，临床又无尿路感染症状的 女性患者，尿液中细菌数 105cfu/ml， 先排除阴道炎，再考虑泌尿道感染。 o 尿培养霉菌阳性，但无临床症状，不算医 院感染。但重新送检尿标本，连续两次以 上培养阳性应诊断。 o 尿中培养出 L型细菌，只算一次感染。 泌尿道感染的鉴别诊断 19 o 导尿管可按使用位置和或留置时间分类 o 按使用位置可分为 o 尿道导尿管 o 肾造口术导尿管 o 耻骨联合上导尿管 导尿管分类 20 o 按留置时间可分为 o 间断使用导尿管 o 短期留置导尿管 o 长期留置导尿管 导尿管分类 21 泌尿道感染的发病机理 导尿管相关尿路感染方式 主要为逆行性感染。 22 o 插入尿管时排尿冲洗功能丧失 ，会阴部 和尿道菌丛在尿管外部和尿道粘膜之间上 行扩散至膀胱（在 24-48小时内完成） o 插管时尿道机械损伤 ，有利于微生物自 损伤粘膜处侵入。 内源性感染 23 o 由尿液引流系统 （通过远端引流管和近端引 流管交接处导致细菌侵入 ）受污染，尿液中 的细菌逆流至膀胱引起。 o 医务人员手的污染 o 污染的膀胱冲洗液 外源性感染 24 o 使用灭菌不彻底的器械 o 插管时会阴部消毒不彻底 o 消毒剂污染 o 未采用标准无菌技术 外源性感染 25 o 未严格执行无菌操作，尿道周围菌丛进入 膀胱。 o 细菌沿导尿管外表面向上移行。 o 开放式引流 o 封闭式引流的破裂 常见的感染原因 26 o 引起感染的决定性因素为机体的抗病能力 和微生物的致病力。导致泌尿道感染的常 见危险因素有： o 导尿管使用的时间（过长）； o 导尿系统的密闭性（开放性或密闭性被破 坏）； 常见危险因素 27 o 导尿管置入时插管局部消毒不严格 、黏膜破损或无菌操作有疏漏； o 导尿管护理质量差：接触尿管未进 行手卫生；尿管粪便污染没有及时 冲洗消毒。 常见危险因素 28 o 性别和年龄（女性病人；老年人）； o 基础疾病（糖尿病、慢性消耗性疾病）； o 健康状况不佳导致机体免疫力低下； o 治疗因素（长期使用糖皮质激素或免疫抑 制剂等）。 常见危险因素 29 o 社区获得性泌尿道感染 o 多数由患者粪便中微生物污染引起的感染 。最常见的微生物是大肠杆菌，其次是变 形杆菌和粪便中的肠球菌，女性患者亦可 由会阴部的腐生葡萄球菌引起感染。 泌尿道感染常见致病菌 30 泌尿道感染的常见致病菌 o 医院获得性泌尿道感染 o大多是由具有多重耐药性的肠道细菌引 起。多见大肠杆菌、克雷伯氏菌、变形 杆菌、绿脓杆菌和假单孢菌等；还包括 肠球菌和金黄色葡萄球菌；念珠菌感染 有上升趋势，如白色念珠菌、酵母菌、 隐球菌等。 泌尿道感染常见致病菌 31 泌尿道感染常见致病菌 o 医院获得性泌尿道感染 o 其中尿路病原体中的 粘质沙雷氏菌和假单胞 菌 有特殊的流行病学意义，由于这些微生物 通常不寄生在胃肠道，从插管病人身上分离 到这些细菌，表明他们是从外环境获得的， 很可能是通过医护人员的手传播的。 o 此外，葡萄球菌和肠链球菌的 L型变异，是泌 尿道感染反复发作的常见原因，给临床诊断 和治疗带来了极大的困难。 32 导尿管相关 尿路感染的预防与控制 33 o 制定预防与控制导尿管相关尿路感染的工作 规范和操作规程，并落实规范和操作规程， 明确职责。 o 应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导 尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的 培训和教育 ，熟练掌握相关操作规程。 管理要求 34 o 评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险 因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感 染的工作措施。 o 逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监 测，持续改进，有效降低感染率。 管理要求 35 o 明确尿路置管的适应症 o 了解与尿管有关的感染并发症和患者的不适 症状 o 选择最合适的使尿液自由流出的最小号导管 o 导管插入和护理的正确技巧 o 采用和保持无菌的持续封闭尿液引流系统 o 维持通畅的尿液流出并给予足够的液体以维 持尿量大于 100毫升 /小时。 培训内容 36 o 利用重力引尿 o 减少尿管留置时间，留置尿管超过 6天，相对危险 度增加，留置尿管 30天，感染几乎是 100%。 o 不进行不必要的导管更换，避免把更换导管当作常 规操作 o 对可能出现严重的导尿管相关性并发症的高危患者 （菌尿症），可考虑用抗菌药物包裹的导管（药物 导尿管为留置导尿管 2天 -10天的病人提供临床和 经济效益） 培训内容 37 o 严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要 的留置导尿。 o 仔细检查导尿所用物品（消毒剂和无菌导尿 包） ，如导尿包过期、外包装破损、潮湿 ，不应当使用。 置尿管前感染的预防 38 o 根据患者年龄、性别、尿道等情况选择大小 合适、材质优良的导尿管，最大限度降低尿 道损伤。 o 对留置导尿管的患者，采用密闭式引流装置 。 o 告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置 管后的注意事项。 置尿管前感染的预防 39 o 要严格按照 医务人员手卫生规范 ，认真 洗手后，戴无菌手套实施导尿术。 o 严格遵循无菌操作技术原则，正确铺无菌巾 ，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。 o 导尿管插入过程中，动作要轻柔，避免损伤 尿道粘膜。 置尿管时感染的预防 40 o 使用合适的消毒剂棉球充分消毒尿道口及 其周围皮肤粘膜，防止污染。 o 男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道 口、龟头向外旋转擦拭消毒。 o 女性：先按照由上至下，由内向外的原则 清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭 、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。 置尿管时感染的预防 41 o 导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注 入 10 15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿 管固定稳妥，不会脱出。 o 置管过程中，指导患者放松，协调配合， 避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿 管。 置尿管时感染的预防 42 o 妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿 袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止 逆行感染。 o 持续封闭的尿液引流系统是感染控制的基石 。这项措施可使开放式导尿 100%的感染 率下降至 25%以下。要保持尿液引流装置 密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流 管，防止尿液逆流。 置尿管后感染的预防 43 o 应当使用个人专用的收集容器，及时清空集 尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循 无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收 集容器。 o 留取小量尿标本进行微生物病原学检测时， 应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标 本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于 普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中 采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。 置尿管后感染的预防 44 o 不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶 液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 o 应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清 洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间， 应当每日清洁或冲洗尿道口。 置尿管后感染的预防 45 o 患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护 ，不应当把导管浸入水中。 o 长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿 管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留 置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时， 应当立即更换导尿管。 置尿管后感染的预防 46 o 患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿 管，并留取尿液进行微生物病原学检测。 o 每天评估留置导尿管的必要性，不需要时 尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管 时间。 置尿管后感染的预防 47 o 对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时 ，应当训练膀胱功能。 o 在维护导尿管时，要严格执行手卫生。 置尿管后感染的预防 48 o 除非有明确临床指征，否则应避免插导尿 管。这些临床指征包括： -采用无创性、间歇插管治疗无效的急性 梗阻或尿潴留患者。 -重症患者的尿量测定。 -围手术期必须排空膀胱的患者，如泌尿 科和妇科手术。 -WHO 有效的干预措施 49 o 如果必须插导尿管，应限制引流的持续时 间。 o 在进行导尿管插入和其他侵入性泌尿道操 作时，采用正确的无菌操作技术。 o 在进行插管或接触导尿管系统操作前后， 必须坚持手卫生（洗手或快速手消毒剂消 毒手）。 -WHO 有效的干预措施 50 o 插管前彻底清洗尿道周围区域，使用消毒 剂清洁会阴部。 o 插管时戴无菌手套。 o 采用合适的润滑剂进行非创性导管插入。 -WHO 有效的干预措施 51 o 应用的封闭式引流系统必须保持密闭，避 免使用开放式引流系统。 o 尽可能地把尿管固定牢，防止尿管在尿道 内移动。 o 对于神经源性膀胱功能障碍的病人，应尽 可能避免留置尿管，如果需要膀胱引流， 应间断性的插管。 -WHO 有效的干预措施 52 o 已被推荐但还没被证实能减少感染发生的 措施： o 为病人提供充足的水分。 o 对插管病人进行适当的会阴卫生