带状疱疹病毒性巩膜炎PPT课件

带状疱疹病毒性巩膜炎 1 英文名称 herpes zoster scleritis 2 别名 带状疱疹性巩膜炎 3 类别 眼科 /巩膜病 /感染性巩膜炎 /病毒性巩膜炎 4 ICD号 H15.0 5 概述 该病毒初次感染往往表现为水痘，病毒长期潜伏在体内受某 些因素的影响而激活，再发表现为带状疮疹，二者均为急性传 染病，在临床和流行病学上有很大区别，一般情况下均为自限 性，极少因严重并发症而死亡，由该病毒引起的巩膜炎较为少 见，多在病毒初发感染后数月发生。 6 流行病学 带状疱疹可发生于各年龄组，最常见于 60岁以上人群。据报 道 20 49岁人群感染率为 3/1000，而 80 89岁人群感染率为 10/1000，说明随年龄增长感染带状疱疹的风险增加。高危人群 还包括免疫抑制患者，如 AIDS、器官移植、肿瘤、血液病恶病 质者。本病呈散发性，无明显季节性。罕见于儿童。 7 病因 带状疱疹 (herpes zoster)是由水痘 -带状疱疹病毒 (varicella- zoster virus,VZV)再度激活引起。 VZV形态学与 HSV不能区别，同 属 DNA病毒，但抗原性不同。这种有包膜的 VZV含有至少 5种糖 蛋白，其 DNA分子量约 8000万。人类是该病毒惟一已知的自然 宿主。 8 发病机制 水痘和带状疱疹是本病在不同免疫力人群中引起的 2种独立的 临床表现。在无免疫力的人群 (通常指儿童 )引起的原发性感染 即为水痘。在美国 90%以上的成人曾有 VZV感染。感染在无临床 症状情况下持续存在，病毒以一种潜伏形式存在于三叉神经节 中。机体免疫系统不能有效地消灭病毒，仅能产生免疫学机制 。通常初次感染 VZV 10年后， 20%的人引起复发感染产生带状 疱疹。带状疱疹多侵犯胸部神经， 9% 16%的患者侵犯三叉神 经，又以其第 1支 眼神经受累最多见。 9 发病机制 眼神经的前额支、泪腺支和鼻睫支都易受到 VZV侵犯，带状疱 病毒直接侵犯引起皮肤丘疹、疱疹或水泡、结膜炎或表层巩膜 水肿和角膜树枝状溃疡；对病毒的免疫反应可引起巩膜炎、巩 膜外层炎、角膜炎、小梁炎和前葡萄膜炎等。 10 临床表现 带状疱疹的特征性表现为剧烈的疼痛，呈单侧性，不超越身 体中线至另一侧，单个或多个感觉神经分布区皮肤或黏膜疱疹 。虽然内在病毒的潜伏期不明确，接触外源性病毒的潜伏期通 常几天至几周。疱疹前 4 5天患者出现头痛、不适、畏寒、发 热和局部淋巴结肿痛。皮疹前 2 3天出现神经痛。皮疹开始出 现表现为成簇而融合的粟粒至黄豆大小的丘疹、丘疱疹，很快 成水疱，疱液澄明，壁紧张发亮，基底有红晕、沿神经分布， 呈带状。 11 临床表现 水疱群间皮肤正常，水疱 2周内消退，常留下永久性瘢痕，不 同程度的感觉迟钝和严重的带状神经痛。 由带状疱疹病毒性脉管炎和神经炎引起的疱疹后神经痛可在 首发带状疱疹性皮肤损害后持续 2个月以上。 60岁以上患者中 约 50%发生疱疹后神经痛。 据报道带状疱疹病毒性眼病中巩膜炎占 0.68% 8%。巩膜炎 可发生在急性期 (皮损开始后 10 15天 )，多数在带状疱疹病毒 眼病后数月或数年出现，并常和眼部手术有关。疱疹病毒性巩 膜炎多为弥漫性或结节性前巩膜炎，也可发展成坏死性前巩膜 炎。 12 临床表现 自觉症状有眼红、眼痛、结膜囊分泌物、视力下降等。眼痛 剧烈程度与炎症的程度是平行的，夜间加剧，可向眉弓及眶周 放射。结膜囊分泌物黏液性，合并有角膜炎者出现畏光、流泪 。 体征： 弥漫性前巩膜炎全身合并症少而轻，主要表现为弥漫性充血 及表层巩膜组织的肿胀，并伴有结膜高度水肿，看不清巩膜组 织深层血管及巩膜组织的情况，需滴 11000肾上腺素于结膜囊 内，使表层充血消失后才能看到。结节性前巩膜炎形成持久性 的包绕结节，色紫红、疼痛拒按。 13 临床表现 结节单发或多发、中心透明，完全不能活动。结节与表层组织 分界清晰。结膜及巩膜表层血管被结节顶起。前部巩膜呈暗紫 色。若病变继续进展可致坏死性前巩膜炎，赤道前的巩膜显现 黄灰色斑，严重时巩膜局部呈腐肉样坏死，可有 1处或多处。 若组织脱落，最终导致巩膜穿孔，形成葡萄肿。巩膜需数月修 复，遗留永久性巩膜变薄、瘢痕。复发频繁，发生在首次巩膜 炎的不同部位，甚至持续多年。带状疱疹病毒性巩膜病毒性巩 膜炎伴有基质性角膜炎，无论是免疫性的盘状角膜炎或白色坏 死的基质性角膜炎，都可发展成角膜硬化，甚至边缘溃疡性角 膜炎。 14 临床表现 也可伴有前葡萄膜炎，形成扇形虹膜萎缩和 (或 )小梁炎，进一 步发展成继发性青光眼。受损处角膜感觉减退和扇形虹膜萎缩 有助于带状疱疹病毒性巩膜病毒性巩膜炎的诊断。 巩膜外层炎可在皮疹之前出现，常伴有结膜和表层巩膜小泡 或角膜树枝状改变。巩膜外层炎呈单纯性或结节性，病变全部 位于表层巩膜。前者可见表层巩膜充血，血管放射状扩张迂曲 ，色火红，病变范围局限者多见。后者形成位于表层巩膜，被 充血包绕的、可以移动的结节。 15 临床表现 结节多单发， 1 2mm大小。结节深部的巩膜清楚可见，血管 丛仍保持正常状态。巩膜外层炎由病毒直接侵犯引起，持续 3 4周，无后遗症。免疫介导性巩膜外层炎在皮损后 10 15天 内出现。 16 并发症 除皮肤损害外， VZV感染的眼部损害有结膜炎、巩膜外层炎 、巩膜炎、葡萄膜炎、青光眼、瘢痕性眼睑挛缩、麻痹性上睑 下垂、视网膜炎、急性视网膜坏死、视盘水肿、瞳孔异常和眼 神经麻痹等。 17 实验室检查 实验室检查对诊断和鉴别诊断有重要意义。 Tzanck涂片是经 常使用的辅助实验室诊断方法，可在皮肤、结膜疱疹或树枝状 角膜溃疡后 3天发现病毒颗粒，提示皮肤损害是由一种疱疹病 毒引起，它对带状疱疹的诊断无特异性。碱性 Giemsa、苏木精 - 四溴荧光素 (hematoxylineosin)、 Wrights或次甲基蓝染色 (methylene blue stains)可显示病毒的胞质和核内包涵体，但也 不能区分 VZV和 HSV。直接或间接免疫荧光 (direct or indirect immunofluorscence technique， IFT)、免疫过氧化物 (immunoperoxidase， IPD)、放射免疫测定 (radioimmunoassay， RIA)、对流免疫电泳 (counter current immunoelectrophoresis， CIEP)、琼脂免疫扩散 (agar gel immunodiffusion， AID)和酶联免 疫吸附试验 (ELISA)可在受损组织中发现 VZV，有助于诊断。 18 实验室检查 首次 VZV感染，产生细胞性免疫和 IgG、 IgM、 IgA抗 VZV抗体， 整个儿童期呈现高水平 IgG抗 VZV抗体。 VZV的复发感染，可产 生快速增加的抗体，通过固定细胞用酶免疫分析 (enzyme immunoassay， EIA)或膜抗原荧光素标记抗体试验 (fluorescent antibody to membrane antigen test， FAMA)检测 2份样本，一份 在感染过程中，另一份在感染前或感染后取样，比较 2份样本 增加或减少 4倍或更多可确诊。带状疱疹抗 VZV IgG单项滴度 1640也可确诊。 19 实验室检查 由于 HZS可以由病毒免疫介导引起，姬姆萨染色、 IFT、电子 显微镜检查和巩膜组织培养 VZV可能阴性，但不能排除 HZS的诊 断。 20 其他辅助检查 巩膜病理学检查显示慢性炎症性肉芽肿伴多核巨细胞、上皮 细胞和炎症性微血管病变。免疫组织化学检查可能难以发现 VZV抗原。 21 诊断 根据病史和特征性临床表现，不难诊断。巩膜炎患者，既往 有疱疹病毒性眼炎 (herpes zoster ophthalmicus)，特别是有角膜 感觉减退和虹膜萎缩，应高度怀疑 HZS。 22 鉴别诊断 需与带状型单纯疱疹鉴别。后者常易复发，分布无一定规律 ，好发于皮肤黏膜交界处，水疱较小、易破，全身症状轻微。 其他的有昆虫叮咬、免疫抑制病人的全身性皮疹、接触性皮炎 、小脓疱疹和过敏反应等，可能与带状疱疹相似，须加注意。 23 治疗 带状疱疹病毒性巩膜病毒性巩膜炎有自限性，治疗的目的在 于止痛等对症处理和防止继发感染。 局部疗法： 眼部疱疹应加强护理。可用 0.1%阿昔洛韦 (aciclovir， ACV)、 0.1%碘苷 (idoxuridine， IDU)、 0.25% 1%安西他滨 (cyclocytidine ， CC)眼药水滴眼。 全身抗病毒药物： 为防止病情恶化，必须治疗活动性 VZV感染。全身应用 ACV， 可减轻疼痛、防止病毒扩散、加速皮损和眼部病变的愈合，如 巩膜外层炎、结膜炎、上皮性角膜炎等，减少巩膜炎的严重性 和发生率，但不能减轻疱疹后神经痛。 24 治疗 抑制 VZV的剂量是抑制 HSV剂量的 10倍。方法： 皮损出现后 72h内，口服 ACV 800mg， 5次 /d(4000mg/d)，连续 10天。对免疫缺陷者，包括 AIDS，需静脉注射， 15mg/(kgd)， 连续 7天，或至最后皮损出现后 2天。该药副作用轻微，是相当 安全的药物。丙氧鸟鸟苷 (ganciclovir,GCV)是 ACV的无环核苷类 似物，与 ACV相比，在试管内其抗疱疹病毒活性增加，包括对 巨细胞病毒 (cytomegalovirus， CMV)，其抗病毒活性增加 8 20 倍。静脉注射 0.5mg/(kgd)，分 2次，连用 5 7天，或至最后皮 损出现后 2天。 25 治疗 对症处理： 注意休息，加强 B族维生素的应用。全身应用非甾类抗炎药 (NSAID)能有效地控制巩膜炎并减轻疼痛。若 NSAID无效，在口 服 ACV的同时，可全身应用糖皮质激素。局部应用糖皮质激素 对巩膜炎作用不大。在坏死性前巩膜炎可单用糖皮质激素或与 免疫抑制剂联合应用。治疗疱疹后神经痛可用三环类镇静剂如 阿米替林 (amitriptyline)等。 对防止疱疹性神经痛，全身应用糖皮质激素尚有争议。糖皮 质激素有缩短 HZS的病程，迅速缓解疼痛和预防并发症的作用 。 26 治疗 多用于 60岁以上免疫健全的患者，因为其永久性严重疼痛的风 险最大。建议泼尼松剂量 40 60mg/d， 5 7天， 30 40mg/d， 5 7天， 20 30mg/d，连用 5 7天。 27 预后 预后良好，但易于扩散，眼球压痛明显而多见。 28 预防 水痘有较强的传染性，传