带状疱疹及带状疱疹后神经痛PPT课件

带状疱疹及带状 疱疹后遗神经痛 1 带状疱疹（ Herpes Zoster） 水痘 -带状疱疹病毒 （ Varicella-zoster virus， VZV） 所致，沿单侧周围神经分 布的簇集性小水疱为特征的皮肤病， 常伴有明显的神经痛。 2 病 因 病因：水痘 -带状疱疹病毒（ VZV）， 又称 人疱疹病毒 3型（ HHV-3） ,双链 DNA分子，只有一种血清型。人是 VZV 唯一宿主。 3 发病机制 p病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水 痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节 或颅神经的感觉神经节内； p当机体抵抗力下降时（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或 病后虚弱等），潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索 下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生 水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛 。 p病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。 4 临床表现 （一）典型表现 p红斑丘疹、丘疱疹水疱，簇集性分布。 p皮损沿某一周围神经呈带状排列。 p神经痛是本病的特征之一。 p病程一般 2 3周，老年人为 3 4周。 5 临床表现 （二）特殊表现 1眼带状疱疹 （ herpes zoster ophthalmicus） 2耳带状疱疹 （ herpes zoster oticus） 3其他不典型带状疱疹 顿挫型、不全型、大疱型、出血型、坏疽型、泛 发型、播散型等。 6 系统损害 神经系统 急性或慢性脑炎、脊髓炎、无菌性脑膜炎 、多神经根炎、运动神经病、轻度偏瘫、颅 外周神经麻痹、视网膜炎等 内脏受累 内脏播散导致肝、肺受累 死亡率达 5%-15% 7 集簇性的水疱大小不一致 水疱出现脐凹，而后结痂 8 炎性区域上的融合性水疱 水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可形成瘢痕 9 诊 断 1) 红斑基础上的簇集性水疱 2) 沿某一神经阶段分布 3) 单侧排列 4) 剧烈的神经痛 (neuralgia) 疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。 10 Tzanck细胞涂片 水疱基底的细胞学涂片，常见到 多核巨细胞 带状疱疹皮肤活检 显示水疱基底处的多核巨细胞 11 治 疗 抗病毒 抗炎 止痛 营养神经 12 抗病毒药使用原则 皮疹出现 72h内给药 在前驱期或皮疹出现 48h内给药效果更 好 一般使用 7天，重症时抗病毒药可连续 使用 10 14 天 注意不良反应（肾功能） 13 抗病毒药物 阿昔洛韦 静脉点滴 : 250mg-500mg， 2次 /d, 5-7天 口服 : 200mg-800mg， 5次 /d， 7天 伐昔洛韦 口服 : 500mg-1000mg ， 3次 /d， 7天 泛昔洛韦 口服 : 250mg-500mg， 3次 /d， 7天 14 抗炎 皮质类固醇激素 单一使用时对预防 PHN 无效 与抗病毒药联合使用可减轻症状和缩 短病程 15 皮质类固醇激素 早期短程应用皮质激素 ： u 机制 u 抗炎作用 u 修复变性的轴突和髓鞘 u 加速皮损愈合 u 缩短病程可减少后遗神经痛的发生 u 小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散 u 强的松 30-40mg/d，隔日递减， 10-12天完全停 药 16 止 痛 抗病毒治疗是缓解疼痛的基础 NSAIDs 抗抑郁药 抗惊厥药 阿片类药 外用制剂 17 营养神经治疗 神经营养药 u维生素 B族 u甲钴胺 腺苷钴胺 18 其他治疗 改善局部血液循环 中医中药 物理治疗 外用药物 19 带状疱疹后遗神 经痛 (Postherpetic neuralgia PHN) 20 带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neuralgia PHN) 定义 :带状疱疹皮疹消退后持续疼痛 90 天以上。 是带状疱疹发生率最高的严重并发症 。 发生率与患者年龄成正相关 60岁以下 5% 60-69岁 10% 80岁以上 20% 21 带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neuralgia PHN) 异常性疼痛 (allodynia) 正常感觉缺失 疼痛增加 轻触和衣物摩擦诱发疼痛 严重影响患者生活质量 导致临床抑郁或性格改变 22 与 PHN发生及疼痛程度最相关的 早期因素 l 年龄 l 前期症状 l 急性期的皮损程度 l 急性期的处置 23 带状疱疹后神经痛的治疗 特点：疼痛严重 难治 主要目标： 缓解疼痛 改善睡眠 提高生活质量 24 治疗 PHN常用药物分类 三环类抗抑郁药 抗惊厥药 阿片类药 外用药 25 抗抑郁药物 三环类药物 用于 PHN规范化治疗 “信价比 ”最高的药物 ，尤其是缓解持续烧灼痛 机制： M1受体阻断、 受体阻断、 H1受体 阻断等 常用药物：多塞平（多虑平），阿米替 林 26 抗抑郁药物 阿米替林： 25mg, QN。每周可加量 25mg,最大剂量 150mg/d。 多虑平： 12.5-25mg， QN。最大剂量 300mg/d 不良反应 u 外周抗胆碱作用：口干、尿潴留、便秘、视 物模糊 u 中枢抗胆碱能作用：幻觉、舞动症、谵妄 u 中枢神经系统：房室传导阻滞 27 抗惊厥药 常用药物 卡马西平 新一代药物 加巴喷丁 普瑞巴林 优点 副作用小 无须监测血药浓度 作用机制： u卡马西平：阻滞钠通道 u加巴喷丁：阻滞钙通道、增强 GABA作用 u普瑞巴林：阻滞钙通道 28 抗惊厥药 加巴喷丁 100mg, TID开始，酌情增加，参考方案： 第一天： 100mg, TID 第二天： 200mg, TID 第三天： 300mg, TID 第四天 -第七天： 400mg, TID 此后每周增加 300mg/d， 直至最大剂量 3600mg/d 卡马西平 100mg,TID开始，每周可增加 100mg, 直至 300mg， TID 29 阿片类药物 治疗 PHN有争议 长期使用有嗜睡 精神恍惚 甚至成瘾的风险 适用于伴有心肾肝损伤的老年人 30 阿片类药物 曲马多 双重作用机制： 阿片受体弱激动剂 抑制 5HT和 NA的再摄取 用法： 50-200mg, BID 不良反应：头晕、恶心、呕吐 31 外用药物 利多卡因 单纯 5%利多卡因贴剂，一次贴敷最长 12小时，揭除 12小时后可继续使用，最多 4%药量进入血液循环 辣椒素 长期应用，可以使神经末梢中 P物质或其他贮存物质 耗竭，从而减少或消除刺激从周围神经到高级中枢 传递 32 其他药物 镇痛药 麻醉性镇痛药 泰勒宁（羟考酮 5mg+对乙酰氨基酚 325mg） 吗啡（美施康定） 羟考酮（奥施康定） 非麻醉性镇痛药 NSAIDs：布洛芬、西乐葆、莫比可、双氯酚酸等 33 其他药物 镇静药、催眠药 /导眠药： u苯二氮卓类：咪唑安定 7.5-15mg, QN)、 舒乐安定 (1-2mg, QN)等 u导眠药：思诺思（ 5-10mg, QN)等 34 物理治疗 激光治疗： u常用氦氖激光、半导体激光治疗 u早期应用低能量激光照射可预防 PHN的发生 微波治疗： u增加局部血液循环、加速新陈代谢 u降低感觉神经兴奋性的作用，从而减轻患者疼痛 35 中医治疗 针刺 艾灸 电针 拔罐 36 神经阻滞治