导管相关性感染的预防与控制新ppt课件

导管相关性感染的预防与控制 1 医 用 导 管 2 导管相关感染 血管内导管相关性血流感染 导尿管相关感染 气管插管相关感染 引流管相关感染 3 血管内导管类型简介 导管类型 穿刺部位 导管长度 备注 外周静脉导管 (peripheral venous catheters,short) 通常在前臂和手部静脉 3 inches 长期留置可引起静脉炎，很少引起 血 流感染 外周动脉导管 (peripheral arterial catheters) 通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋 、肱、胫后动脉 3 inches 发生感染危险的小，很少引起血流 感 染 Midline catheters 从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉 ，导管不进入中心静脉 3 8 inches 某些材质的导管可引起假过敏性反 应 。引起静脉炎的危险比外周静脉导 管 小 非隧道式中心静脉导管 (nontunneled central venous catheters) 经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈 内、股静脉） 8cm，长度受患者 身材影响 大多数 CRBSI与此类导管相关 肺动脉导管 (pulmonary arterial catheters) Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下 、颈内、股静脉）插入 30cm，长度受患者 身材影响 通常使用肝素封管，血流感染发生 率 与 CVCs相似，经锁骨下静脉插入时 感染发生率低 经外周中心静脉导管（ PICC ） 经贵要、头、肱静脉插入，导管进入 上腔静脉 20cm，长度受患者 身材影响 非隧道式中心静脉导管中，感染发 生 率较低 隧道式中心静脉导管 (tunneled central venous catheters) 植入锁骨下、颈内、股静脉 8cm，长度受患者 身材影响 导管的袖套可阻止细菌的移行。与 非 隧道式中心静脉导管相比，感染发 生 率低 完全植入式导管 (totally implantable) 皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁 骨下、颈内静脉 8cm，长度受患者 身材影响 CRBSI发生率最低 ， 患者自我感觉 好，无需局部护理，拔除导管时需 手 术 脐带血管导管 (umbilical catheters) 插入脐动脉或者脐静脉 6cm，长度受患者 身材影响 动静脉插管感染率相似 4 血管内导管相关感染的概念 o 导管病原菌定植 (catheter colonization)： 导 管头部 (5cm)、皮下部分 (5cm)或导管接头处定量 或半定量培养 ,确认有微生物生长 (15菌落形成单 位 (Colony Forming Unit,CFU)）。 o 出口部位感染 (exit-site infection)： 是指出口 部位 2cm内的红斑、硬结和 (或 )触痛；或导管出口 部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象 和症状，伴或不伴有血行感染。 o 隧道感染 (tunnel infection)：指导管出口部位， 沿导管隧道的触痛、红斑和 /或大于 2cm的硬结， 伴或不伴有血行感染。 5 血管内导管相关感染的概念 o 皮下囊感染 (pocket infection)：指完全植入血管 内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织 触痛、红斑和 /或硬结；自发的破裂或引流，或表 面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。 o 导管相关血行感染 (catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管 内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培 养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现， 且除导管外无其他明确的血行感染源。 6 血管内导管相关感染的 流行病学 o 感染发生率 o 各种类型导管的血行感染发生率不同 , 发生血行感 染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢 针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液及中长 周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分 率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感 染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。导管 相关血行感染不仅与导管类型有关，还与医院规模 ，置管位置及导管留置时间有关。 7 血管内导管相关感染的 流行病学 o 病死率 o 病原菌的种类与病死率有一定相关性 ,金黄色葡萄 球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达 8.2% 。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染 的死亡率较低，约为 0.7% 。真菌所致导管相关感 染的死亡率国内外尚无统计数据。 8 皮肤插管部位病原微生物沿导 管外壁到达末端定植 导管接头处病原微生物沿导管 内壁定植 其他感染灶的血行播散 静脉输液的污染 Extraluminal Colonization Short term CVCs Colonisatio n Of the endoluminal surface Long term CVCs Slime 血管内导管相关感染的 发病机制 9 血管内导管相关感染的病原学 o 革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表 皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球 菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤 污染引起，约占导管相关血行感染（ CRBSI）的 30%。金黄色葡萄球菌曾是 CRBSI最常见的病原 菌，目前约占院内血行感染的 13.4%,而耐万古霉 素肠球菌（ Vancomycin Resistant Enterococcus,VRE）感染的发生率也在增加。 o 其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌 、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿 脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。 Staphylococcus aureus Coagulase-negative staphylococci 10 血管内导管相关感染的病原学 o 随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血 行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见 的病原体，念珠菌引起的血行感染率为 5.8% 。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的 机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到 11% 。免疫低下患者， 尤其是器官移植后接受免疫 抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染 。 o ICU:以 革兰氏阴性杆菌较多见 。因患者病情及 各 ICU病房常见菌不同而不同。 11 血管内导管相关感染的 危险因素 导管的性质 宿主因素 病原微生物的特性 医务人员方面 12 导管的性质 导管腔的数量 多腔导管较单腔导管更容易发生感染 13 Guidelines for the Management of Intravascular Catheter Related Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2002 导管留置的时间 导管放置的时间越长，发生感染的机会越高 短期放置的外周静脉导管时间不要超过 72-96小时 对于中心静脉导管，根据 META分析，定期更换没有发生局部或全身感染征象的 导管并不能减少导管相关血流感染的发生 导管的性质 14 导管的性质 o 导管材料影响微生物的粘附功能。革兰阳性 菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导 管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利 于血小板粘附形成纤维蛋白鞘，从而导致导 管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导 管表面相对光滑，短期使用（ 24 48小时 ）不会引起炎症反应。 15 血管内导管相关感染的 危险因素 导管的性质 宿主因素 病原微生物的特性 医务人员方面 16 宿主因素 患者的基础疾病 危重病人 免疫功能低下 老年、肿瘤、免疫抑制剂 皮肤局部因素 烧伤、皮炎、银屑病 插管的部位 17 血管内导管相关感染的 危险因素 导管的性质 宿主因素 病原微生物的特性 医务人员方面 18 病原微生物的特性 金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面 凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的 表面 某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生粘液，抵抗宿主的防卫机制 和保护细菌不被抗生素破坏 一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的粘液 19 导管的性质 宿主因素 病原微生物的特性 医务人员方面 血管内导管相关感染的 危险因素 20 医务人员方面 对导管的频繁操作（静脉注射及输注） 医务人员不遵守严格的无菌制度（最大屏障化 ），技术不熟练（反复穿刺）等 研究表明 ： 放置锁骨下静脉导管 金属）、穿刺部位（股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉）、 放置方法（切开置管 经皮穿刺置管）、导管腔数（ 321） 和导管留置的时间。 o 由于切开置管创伤大 ,所以动脉或者静脉切开已不再作为置入导 管的常规方法。 65 血管内导管相关感染的预防 o 消毒 o 皮肤消毒剂选择 o 推荐意见 15： 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜 选择 2%洗必泰或 1-2碘酊。 (推荐级别： B) o 置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。 2洗必泰常作 为首选 ,也可选用 2碘酊、以及 0.5-1聚维酮碘或 70酒精 进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗 菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于 2个月的婴 儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。 66 血管内导管相关感染的预防 o 消毒 o 敷料选择及更换 o 穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布 等材料。应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。 例如透明的、半透性聚安酯敷贴便于发现导管穿刺点的炎性变 化 ,可进行淋浴而不易受潮 ,减少了更换频率；但是敷贴局部仍 然可能较为潮湿，增加了定植和感染的机会，因此，对于高热 、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者 ,宜首选纱布。 o 敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至 少 1周更换 1次敷料，纱布则需 2天更换一次。 67 血管内导管相关感染的预防 o 压力监测 o 推荐意见 16：尽量选择一次性密闭式压力传感系 统，并将压力监测系统和液体输注途径分开 (推荐 级别： E) o 条件允许下，应选择一次性材料。频繁更换监测管 路可能会导致发生更多的感染。应保持压力监测部 件，包括定标装置和冲洗溶液的无菌，尽量减少不 必要操作。如果压力监测装置体外端不用三通阀， 而是肝素帽，则应注意其端孔表面穿刺时须使用适 宜的消毒剂。不提倡通过压力监测系统管路输注液 体。 68 血管内导管相关感染的预防 o 其它策略 o 导管稳定装置 o 缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加 CRBSI发生率。有关静脉稳定装置（ StatLock ）的研究结果显示，其与胶带固定相比较，留 置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险。 69 血管内导管相关感染的预防 o 其它策略 o 封管 o 沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素 可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能