导管相关性血流感染PPT课件

导管相关性血流感染（ CRBSI） 的监测与预防 1 血流感染是一种非常严重的院内获得性感染 2002年美国主要的医院感染类型 泌尿系感染 32% 手术部位感染 22% 肺炎 15% 血 流 感染 14% 其他 17% Klevens RM,etal.Public Health Reports.2007,122:160-166 虽然血流感染仅占全部 医院感染的 14%，其导 致的死亡却占到医院感 染相关死亡的约 1/3 2 新生儿血流感染 v在世界各地，每年有 160万新生儿死于感染 v新生儿败血症发病率占活产儿千分之 6-38，发展中国家比 发达国家高 3-20倍 v严重感染的新生儿病死率高达 20%-40% vNICU中，有约 33%-66%的新生儿曾发生医院感染 3 导管相关性血流感染现况 v在美国 每年有 近 7百万个 CVC， 4百万个 PICC， 5百万个动脉导 管，以及 1亿 8千万个外周导管在使用 每年约有 248000例血源性感染发生，其中大部分与中心 静脉导管有关 导管相关性感染病死率为 10%-20%， ICU甚至高达 25%或 以上 参照 静脉输液治疗手册 4 导管相关性血流感染的定义 带有 血管内导管 或者拔除 血管内导管 48小时内的患者 出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（ 38 ）、寒颤或低 血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源 。 实验室 微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真 菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药 敏结果的致病菌。 2011 年卫生部 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） 5 血管内导管的类型 6 血管内导管的类型 7 CVC PICC PROT 8 CRBSI的 发病机制 微生物引起导管感染的方式有以下三种： （ 1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内 段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染 （ 2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏 附定植，引起 CRBSI （ 3）微生物污染导管接口和内腔 ,导致管腔内细菌繁殖，引起 感染 其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径 9 CRBSI的 危险因素 1、导管相关因素 l 导管的选择 导管的材料与感染的发生密切相关。 选择组织相容性好光滑柔韧的导管 ,以减少血管内壁的损 伤和感染的发生 ,表面越光滑可防止细菌粘附 ,表面粗糙越 易形成血栓 ; 导管的腔道也很重要 ,腔道越少感染率越低 ,单腔导管感 染率为 2% 5%,双腔导管感染率 4 . 9% 22 . 7%,差异 显著 ,管腔越多操作过程复杂 ,感染机会也就会随之增加 l 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 l 导管留置时间 放置时间 72h感染危险性明显增加 10 CRBSI的 危险因素 2、操作相关因素 l 穿刺部位 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 l 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最 主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将 细菌带入管腔 l 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比 11 CRBSI的 危险因素 3、其它与 CRBSI相关的因素 l 输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染 l 消毒液污染 l 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输 入全静脉营养液，则会增加感染概率 l 患者情况 年龄 60岁、白细胞减少症、使用免疫抑 制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶 l 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 最主要的危 险 因素是 导 管插入的持 续时间 ，插管 时 的 无菌水平和持 续 的 导 管 护 理 12 Page 13 所有的感染源都应防护 输注药物 接头 敷贴 皮肤 导管 血源性 重症患者： 2-4个导管 CRBSI的病原学 v平均留置 3周的导管污染 70%来自于 接头 和导管腔内，而仅 30%来源于皮肤和血液播散 v国外 报道引起导管相关感染的病原菌主要是 凝固酶阴性葡 萄球菌 、 金黄色葡萄球菌 和 念珠菌 v在我国最常见者是 金黄色葡萄球菌 ，其次为 表皮葡萄球 菌 、 鲍曼不动杆菌 、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球 菌和真菌 14 15 肝素帽不同擦拭时间在荧光剂下的表现 Slide courtesy kristina bryant， kosair childrens hosp 16 一旦怀疑病人发 生 CRBSI，应如何 处理呢？ 17 处 理 可疑导管相关性血流感染时 l 应立即停止输液 l 拔除 PVC，暂时保留 PICC、 CVC、 PROT l 遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录 一旦确诊导管相关性血流感染，立即拔管！ 中华人民共和国卫生行业标准 .静脉治疗护理技术操作规范（ 2014年 5月 1日实施 ） 18 CRBSI的诊断 v怀疑 CRBSI时 拟拔除导管 留外周血培养及导管尖端培养 暂不拔除导管 应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本 v注意 事项 在抗菌治疗应用前采集血培养 培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位 参照美国感染性疾病协会 血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南， 2009年更新版本 19 20 CRBSI的诊断 实验室（保留导管） 导管 外周静脉 条 件 结果判断 + + CRBSI可能 + + 导管较外周报阳时间快 120分钟 CRBSI导管细菌浓度较外周高 5倍 - + 培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据 则提示可能为 CRBSI + - 导管定植菌或污染菌 - - 非 CRBSI v一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管 内，两份血源的采血时间应接近（间隔 5分钟）且同时送 检 21 CRBSI的诊断 实验室（不保留导管） 导管尖端 外周静脉 I 外周静脉 II 结果判断 + + +/- CRBSI - + +/- 培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为 CRBSI + - - 导管定植菌或污染菌 - - - 非 CRBSI v从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管 ，剪下导管 尖端 5cm或近心端，一并送细菌室培养 22 血液抽出后，立即以无菌方式注入血培养瓶，充分混合后送检。 如不能立即送检，应室温存放，切勿放入冰箱保存 23 Page 24 有效的干预措施可以使 CRBSI明显减少 CRBSI是 后果严重而又可预防的感染 Page 25 CRBSI的预防 置管时 v（ 1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌 屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽 子、 口罩、无菌手套，穿无菌手术衣 v（ 2）严格按照 医务人员手卫生规范 ，认真洗手并戴无菌手套后， 尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更 换 v（ 3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭 菌水平 CRBSI的预防 置管时 v（ 4）选择合适的静脉置管穿刺点 v（ 5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿 刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消 毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管 操作 v（ 6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携 带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作 26 Page 27 CRBSI的预防 置管后 v（ 1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高 热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖 v（ 2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌 纱布为 1次 /2天，无菌透明敷料为 1-2次 /周，如果纱布或敷料出现潮 湿、松动、可见污染时应当立即更换 v（ 3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生 规范 CRBSI的预防 置管后 v（ 4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应使用消毒剂多方位擦 拭各种接头（接口）的横切面及外围。如有血迹等污染时，应当立即更 换 v（ 5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导 管淋湿或浸入水中 v（ 6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24小时内或者停止输液后， 应当及时更换输液管路 28 CRBSI的预防 置管后 v（ 7）严格保证输注液体的无菌 v（ 8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在 48小 时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理 v