代谢性疾病ppt课件

代谢性疾病的 营养治疗 1 u 肥胖 u 血脂异常 u 糖尿病 u 痛风 主要内容 2 一、肥胖症的定义与诊断 标准 1.定义 肥胖症是指体内 储存过多的脂 肪 ，表现为脂肪细胞体积的增大和 脂肪细胞数量的增多。 3 身体测量法： 标准体重法： 标准体重 (公斤 )=身高 (厘米 ) 100 适用成年 实际体重 (kg)一标准体重 (kg) 标准体重 (kg) 肥胖度 ( ) 100 严重瘦弱 +20% 4 体质指数（ BMI， body mass index） WHO 亚洲 中国 正常体重 超重 肥胖 18.5 24.9 25 29.9 30 18.5 22.9 23 24.9 25 18.5 23.9 24 27.9 28 判断标准： 单 位 为 kg m2 BMI 体重 (kg)身高 (m)2 5 6 肥胖症的危害 腰带长 寿命短 7 疾病的先兆，衰老的信号 全方位、涉及各系统 8 目前，我国肥胖人数也在快速增多 , 致使肥胖的相关疾病 (糖尿病、高血压 、血脂异常 )的患病率亦逐年增加。 我国肥胖症的流行特点 ： 9 合理安排饮食 加强体力活动和锻炼 行为疗法 药物治疗 外科手术治疗 肥胖症的治疗 10 1.限制总能量摄入量 循序渐进 ，控制减重速度 使每日总能量摄入比原来日常水平减少（轻度： 125 250kcal/日，中重度 500 1000 kcal/日） 体重减少 0.5 1.0kg /月 膳食调整原则 11 2.调整供能营养素比例： v 蛋白质 20% 30% v 脂肪 20% 25% v 碳水化合物 45% 60% 12 3.充足的维生素、无机盐和膳食纤维 新鲜蔬菜和水果，必要时补充制剂 13 v 4.培养良好的饮食习惯 v 少吃零食、甜食和含糖饮料。一日 三餐要定时定量，早餐一定要吃，晚 餐一定要少。 14 持之以恒 有氧运动 增加体力活动和锻炼 15 有氧运动中的 1、 3、 5、 7 1：每天至少运动 1次 3：连续运动不少于 30分钟 5：每周确保运动 5天 7：运动时的适宜心率 =170 年龄 16 运动方式： 一般首先可考虑慢跑、快走、跑走结合、体操、 打太极拳等；体质较好者，可选择游泳、爬坡、打乒 乓球、羽毛球等。 1 17 指标 单独控制饮食 适量控制饮食结合运动 （极低能量饮食） （适当限制总能量） 最大氧吸取量 降低 改善 瘦体重 损失 增加或保持 体脂含量 丢失少 丢失多 营养缺乏 容易发生 一般不会发生 胰岛素敏感性 ？ 改善 不同减体重措施对健康指标的影响比较 18 肌肉和韧带力量 降低 改善 体力 下降 改善，耐久力提高 静息代谢率 下降 保持或增加 精神状态 压力大 改善，对减体重有信心 血清 HDL-C水平 下降 提高 减体重计划 不易坚持 容易执行和坚持 减体重后反弹 容易发生 一般不会发生 19 适应症 食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多 合并高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝 合并负重关节疼痛 肥胖引起呼吸困难或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 BMI24 有上述合并症情况，或 BMI28 无论有无合并 症，经过 3 6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减 重 5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑药物辅助治疗。 药物治疗 20 我国目前使用较多的减重药物 中枢性作用减重药： 西布曲明（曲美、诺美亭等，抑制中枢对 5-羟色胺和 去甲肾上腺素的再摄取，增加饱腹感）。 副作用： 增加心率、血压升高 。 非中枢作用减重药： 奥利司他（赛尼克、罗氏纤等， 选择性抑制肠道胰脂 肪酶，减少脂肪吸收 ） 副作用：脂性腹泻 21 适应症 极度肥胖 有严重肥胖并发症 常用方法 胃肠道手术：小肠旁路术、胃成形术、胃旁路术、胃内气 囊放置术等，易出现并发症，易引起吸收障 碍、代谢紊乱、营养不良 局部去脂术：只能暂时满足美容要求，容易反复，手术中 存在脂肪栓塞并发症的危险。 外科手术治疗 22 血脂异常和脂蛋白异常血症血脂异常和脂蛋白异常血症 23 心血管疾病死亡 2000年 17,000,000 (占各种死亡的 1/3) 80分布在低中等 收入国家 World Health Report 2020年 25,000,000 (预计死亡增加 50 ) 76%分布在发展中国家 心血管疾病死亡年龄 发展中国家 35岁 -55岁为主 发达国家 60岁以上为主 24 我国居民主要疾病死亡原因 其它 25 高脂血症 ：指机体血浆中胆固醇或（和）甘油 三酯水平升高，可表现为高胆固醇血症、高甘油 三酯血症或两者兼有。 26 血浆中的脂蛋白 脂蛋白分类及化学组成 分类 化学组成（ %） 功能 （超速离心法） 蛋白 胆固醇 甘油三酯 磷脂 乳糜微粒 0.5 2 1 4 80 95 5 7 转运外源性甘油三脂入血 （ CM） 低密度脂蛋白 20 25 45 50 10 20 转运胆固醇到全身组织被 (LDL) 利用 极低密度脂蛋白 5 10 15 50 70 15 转运内源性甘油三酯至全身 (VLDL) 高密度脂蛋白 50 20 5 25 转运外周组织胆固醇到肝 (HDL) 代谢和排泄 27 TC越高， 冠心病 （ CHD） 发生率及死亡率也越高； 血清 TG水平增高 与 HDL水平降低 同时存在 ，则冠心病发 病的危险性就会增加 3-4 倍。 HDL与 CHD的发生率呈负相关 锻炼、雌激素的使用、适量饮酒、减肥被认为有升高 HDL的作用，而吸烟和肥胖则有降低 HDL的作用。 28 2.脂肪酸 与血脂 血脂与膳食脂肪 摄 入 总 量有关 ， 还 与脂肪酸 的 种 类 有关 饱和脂肪酸（ SFA）： n 与血清 TC、 LDL呈正相关 ; n 与碳链长短有关， 18个碳原子 的饱和脂肪酸几乎不升高血胆固醇。豆蔻酸 (C14： 0)、月桂酸 (C12： 0)和棕榈酸 (C16： 0)有 升高胆固醇的作用 29 单不饱和脂肪酸 (MUFA) 以 MUFA替换膳食 SFA（ 8%kcal） TC - 9% LDL -19% 膳食中每千卡能量增加 MUFA 7% 21% HDL +6% +22% TG -2% -24% 故 MUFA能 降低血胆固醇和 LDL。 作用机制是增加 LDL受体的活性，使循环中 LDL清除加快 . 30 鱼类和鱼油的作用 20世纪 70年代格陵兰岛的爱斯基摩人血清 TC、 TG、 LDL低， HDL高 ，认为与以鱼类为主食有 关； 1996年 Pauletto等发现坦桑尼亚以淡水鱼为 主的湖区人群血清 TC、 TG低于素食为主农村 人群； 多不饱和脂肪酸（ PUFA） 31 增加 PUFA摄入量可降低 TC、 TG、 LDL，使 HDL升高 ( )。 nPUFA摄入量与 CVD发病率和死亡率呈负相关； PUFA由于双键多，在体内易被氧化。 大量摄入可提高体内的氧化应激水平。 32 33 中国居民膳食脂肪适宜摄入量（ AIs） （脂肪供能占总能量的百分比） 34 花生四烯酸 亚油酸 -亚麻酸 EEPA DHA 35 36 H在不饱和键同侧 顺式 反式脂肪酸 (TFA) ： 升高 TC、 LDL，降低 HDL； 磷脂 : 促进胆固醇利用 植物固醇 : 降低胆固醇吸收 H在不饱和键两侧 反式 37 脂肪酸与血脂的关系 脂肪酸 TC TG LDL HDL SFA C10 C18 MUFA PUFA n-3 n-6 TFA 38 （二）能量、碳水化合物 能量摄入过多 肥胖 脂肪细胞对胰岛素的敏感 性降低利用受限 代谢紊乱 血浆 TG 碳水化合物摄入过多 血浆 TG 膳食纤维 降低胆固醇和胆酸吸收。 39 v （三）蛋白质 v 动物性蛋白质升高血胆固醇的作用比植物性蛋白质明显。 大豆蛋白质则有明显降低血脂的作用。 v 蛋氨酸摄入增加可引起血浆同型半胱氨酸升高 血管损 伤或动脉粥样硬化的独立危险因子。 40 （四）维生素、矿物质 1.VE 抗氧化作用 2.VC 抗氧化、降胆固醇、保护血管壁等 3.其它维生素： B12、 B6、叶酸参与同型半胱氨酸的转化；尼克酸在药用 剂量下降 TC和 TG、升高 HDL、扩张末梢血管等。 41 4.矿物质 镁 对心肌的结构、功能和代谢有重要作用 钙 与血压有关；高钙饲料可降低 TC 铬 葡萄糖耐量因子的组成 碘 减少 TC沉积 铜 缺乏可使 TC升高、损伤心血管 锌 过多降低 HDL 铁 过多损伤心肌 硒 谷胱甘肽过氧化物酶的核心成分 42 二、营养防治原则 1.限制总热能摄入：保持理想体重 2.限制饱和脂肪酸、胆固醇摄入： 3.适量的蛋白质和碳水化合物 4.充足的维生素矿物质和膳食纤维 5.饮食宜清淡、少盐 6.少饮酒，多喝茶 43 糖尿病 44 45 胰岛素分泌绝 对或相对不足 外周组织对胰 岛素不敏感 代谢紊乱 全身性疾病 碳水化合物 脂肪 蛋白质 水和电解质 46 47 糖尿病的分类 （ 1997,ADA） 1型糖尿病： (IDDM) 2型糖尿病 ： (NIDDM) 其他类型糖尿病： 48 糖尿病的发展现状与趋势 v 世界各国 DM的发病率均在 上升 ，其中 90%为 2型 糖尿病 v 据国际糖尿病研究所（ IDI） 2003年报告，全 世界现有糖尿病（已经诊断）约 1.94亿 ，到 2025年将突破 3.33亿 v 发展中国家增长的速度超过了发达国家 。 21世 纪 DM 将在中国、印度等发展中国家流行 49 我国糖尿病流行的现状 近 20年我国 T2DM患病率急剧上升 全国部分省市的调查 1980年 0.67% 人均年收入 376元 1996年 3.21% 人均年收入 1271元 2002年 4 5% 人均年收入 7078元 50 危险因素 1）饮食因素 能量摄入多消耗少，脂肪 摄入过多，膳食纤维、维 生素、矿物质摄入过少。 超过理想体重 50者比正 常者发病率高 12倍。 51 中国居民食物消费情况 谷类仍是我国居民的主食 四成居民不吃杂粮 猪肉食用比例过高 奶类产品消费较低 豆类食品消费偏低 52 2）生理病理因素 年龄增大、妊娠、感染、高血脂、高血压、 肥胖等。 糖尿病男女患病率接近。 两个年龄高峰： 50-70岁 小高峰： 20岁左右 53 3）社会环境因素 经济发达，生活富裕，体力活动减少，节奏加 快，竞争激烈，应激增多等。 54 中国居民体力活动情况 半数劳动者行走 时间短 女性仍承担主要 家务 居民锻炼比例仅 为 14.1% 55 4）遗传因素 家族遗传易感性 糖尿病亲属发病率比非糖尿病亲属发病率 高 17倍 ， 双亲均为糖尿病者，子女约 5有糖尿病 , 我国糖尿病的遗传度为 44.4-73.8； 56 57 糖尿病年人均治疗费用（欧元） 3. 糖尿病的经济负担 T1DM： T2DM： 58 v 糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担 美国 DM医疗费约 1987年 240亿美元 1998年 980亿美元 2002年 1320亿美元 中国 2002年 17省会城市调查： DM医疗费 188.2亿人民币，约占卫生事业费 4% 平均普通 DM病人 3726元 /年 /人 有并发症病人 13897元 /年 /人 59 60 能量摄入 能量消耗 肥胖 糖尿病 糖尿病的营养代谢 1.能量： 61 胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗 肝糖原合成减少， 糖原分解增强、 糖异生作用增强等 糖代谢紊乱 血糖增高 多尿、多饮、多食等 2. 碳水化合物 62 3. 蛋白质 分解亢进，合成减少 负氮平衡 消瘦、乏力、 易感染、创面不易愈合、儿童生长发育受阻等。 63 脂肪大量分解 大量的乙酰 coA 酮体 酮症酸中毒 促进胆固醇合成 高胆固醇血症 血脂增高 易发生 动脉粥样硬化 并发症 肝脏 脂肪肝 4.脂类： 血脂代谢紊乱 血中游离脂肪酸 64 5. 矿物质和维生素 铬是葡萄糖耐量因子（ GTF）的重要组成成分，其由 铬、烟酸、谷氨酸、甘氨酸和半胱氨酸组成 补充 VE能减少低密度脂蛋白胆固醇氧化的发生，降 低血糖、血脂和 糖化血红蛋白 。 用维生素 B12预防和治疗糖尿病有一定的疗效 65 6. 酒精 营养状况佳时，饮酒可促使血糖升高； 饥饿及营养状况欠佳时，饮酒使其下降。 大量饮酒使糖耐量降低； 过量饮酒可以发生高脂血症。 用胰岛素治疗的患者，空腹饮酒易出现低血糖。用磺脲 类降糖药物的患者，饮酒可引起心慌、气短、面颊发红等症 状。 66 四、糖尿病的营养防治 67 接近或达到血糖、血脂正常水平。 保护胰岛 - 细胞，增加胰岛素的敏感性。 维持或达到理想体重。 预防和治疗急、慢性并发症。 全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力。 营养治疗目标 68 1、控制总热能 维持标准体重 根据病情、血糖、年龄、性别、身高、体重、 活动量等决定 糖尿病患者每日能量供给量（ kcal/kg.d） 体型 卧床 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动 消瘦 20 25 35 40 45 50 正常 15 20 30 35 40 肥胖 15 20 25 30 35 营养治疗原则 69 肥 胖 脂肪、肌肉、肝细胞 胰岛素受体数目减少 亲和力下降 胰岛素抵抗 碳水化合物代谢障碍，糖尿病 70 2.保证碳水化合物的摄入： 占总热能 50-60左右，以复杂碳水化合物为 主；严格限制蜂蜜、糖浆、麦芽糖等纯糖制品及 含糖量高的甜食，选择血糖指数低的食物。 71 血糖生成指数（ GI） 概念 在一定时间内人体食用含 50克有价值的碳 水化合物的食物和相当量的标准食物（葡萄 糖或面包）后，体内血糖水平应答的比值（ 用百分数表示）。 它可反映机体对餐后引起机体血糖反应高 低的指标。 72 血糖生成指数 血糖生成指数（ GI） 食物餐后 2小时血浆葡萄糖曲线下面积 等量葡萄糖餐后 2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 *100 意义： 指数越低的食物对血糖的升高反应越小，粗粮低于细粮， 多糖低于单糖双糖 。 73 血糖生成指数（ GI） v 衡量食物或膳食成分对血糖浓度影响的一个 指标； v GI高的食物或膳食，导致血糖波动大，反之 波动小； v 合理利用低 GI食物，保持稳定的血糖浓度， 没有大的波动。 74 意义v 高 GI 进入胃肠道后消化快，吸收完全，葡萄 糖迅速进入血液。 v 低 GI 在胃内停留时间长，释放缓慢，葡萄糖 进入血液后峰值低，下降速度慢。 v GI可用于病人管理、居民教育、运动员膳食 管理 75 部分食物的 GI 食物名称 GI 食物名称 GI 粳米 95 糯米 95 全麦粉面包 69 大麦粉 66 白面包 70 鲜桃 28 梨 36 苹果 36 香蕉 53 红小豆 26 四季豆 27 蔗糖 65 西瓜 72 南瓜 75 全脂牛奶 27 脱脂牛奶 32 76 3.限制脂肪和胆固醇： 总热能 20-30 限制饱和脂肪酸摄入 适量多不饱和脂肪酸 胆固醇低于 300mg/d 77 4.适宜的蛋白质： 占总热量的 10-20 负氮平衡时， 1.2-1.5g/kg/d 肾功能不全时，限制蛋白， 0.5 0.8g/kg/d 78 5.充足的维生素 容易发生维生素缺乏 而且胡萝卜素、 VE、 Vc等可消除糖尿病患者体内 葡萄糖和糖基化蛋白自动氧化产生的大量自由基。 79 6.合适的矿物质 三价铬、锌、钙、磷、镁、钠。 80 7.丰富的膳食纤维： 膳食纤维有降低血糖，改善糖耐量。 81 v 7.合理的餐次与营养分型治疗： v 少量多餐；定时定量。在总能量范围内，适 当增加餐次有利于改善糖耐量并可预防低血 糖的发生。 82 v 8.食物选择： 宜用食物 粗杂粮、大豆类、蔬菜； 忌用少用的食物 精制糖、高碳水化合物 低蛋白质的食物、动物油脂、甜水果、酒 83 痛 风 (gout) 痛风是与遗传有关的嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄 障碍 血尿酸升高 沉积于关节、软组织、软骨、 骨垢、肾脏等组织而引起多种临床表现。 84 1.尿酸来源：自身细胞的分解代谢；食物 2.尿酸生成增多的原因 促进尿酸合成酶的活性增高 细胞分解代谢增加 摄入高嘌呤饮食 3.尿酸排泄障碍 二、痛风的发病机理及病因 高尿酸血症 尿酸盐结晶 沉积于组织、器官 损害。 85 核苷酸的分解代谢 AMP 次黄嘌呤 GMP 鸟嘌呤 黄嘌呤氧化酶 鸟嘌呤酶 黄嘌呤 尿酸 黄嘌呤氧化酶 别嘌呤醇与次