儿童肠系膜淋巴结肿大的诊治经验 ppt课件

儿童肠系膜淋巴结肿大的诊治经 验 1 一、前言 1.淋巴结概述 2.儿童肠系膜淋巴结肿大的原因 二、超声检查 1.超声在淋巴结检查中的优势 2.小儿肠系膜淋巴结的超声图像特点 三、小儿肠系膜淋巴结肿大的超声诊断及鉴别诊断 四、处理 2 1.淋巴结概述 淋巴结是人体淋巴器官的一部分 ,淋巴结呈组群分布 ,每组 群淋巴结汇集从一定区域流入的淋巴液 ,正常人有 450-700个 淋巴结 ,广泛分布在全身各部 ,多呈卵圆形或豆形 ,大小不等 , 成人淋巴结直径介于 0.20.5cm,婴幼儿则可达 12cm。正常 淋巴结质软 ,无压痛 ,表面光滑可移动 ,超过正常大小者称为 淋巴结肿大。 3 淋巴系统是人体重要的防御功能系统 ,当机体某器官或部位 发生病变时 ,毒素、细菌等均可经淋巴管到达相应的局部淋 巴结。该局部淋巴结可阻截或清除这些异物 ,成为阻止病变 扩散的直接屏障 ,此时淋巴结内的细胞迅速增殖 ,功能旺盛 , 体积增大。肠系膜淋巴结沿回肠和空肠动脉及肠系膜上静脉 分布 ,其体表投影自左上腹斜向右下腹 ,达右侧骶髂关节处。 小儿时期淋巴结组织增生 ,淋巴结肿大的程度和速度均超过 成人。 4 2.儿童肠系膜淋巴结肿大的原因 年龄 淋巴结的构造和大小随年龄的增长而有所改变。 新生儿淋巴结内的淋巴小结均无生发中心 ,生后数月明显 ,到 青春期时 ,结内淋巴组织达到发育的最高峰 ;以后逐渐出现退 化现象 ,表现为淋巴结的体积减小。 饮食 饮食对淋巴结内的淋巴组织可产生直接影响。当食 物内含有大量脂肪和蛋白质时 ,则出现淋巴细胞增生现象。 当长期饥饿或营养不良时 ,淋巴组织萎缩 ,淋巴细胞减少。当 维生素 B缺乏时 ,亦会出现淋巴组织萎缩的表现。 内分泌因素 内分泌因素对淋巴组织也有较大影响。例如 促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素可使淋巴组织萎缩 ,如 果将腺垂体或肾上腺皮质切除 ,则淋巴结的体积增大 ,重量增 加。在饥饿状态下注射少量胰岛素 ,可引起明显的淋巴细胞 增生。甲状腺对淋巴结的影响较小。 5 淋巴结反应性增生 淋巴结是沿淋巴管分布的防御器 官 ,其主要功能是过滤淋巴液和参与免疫应答等。淋巴结过 滤淋巴液时 ,当含有细菌、寄生虫、病毒、毒素、炎性因 子、坏死细胞等刺激物的淋巴液经过淋巴结 ,可使淋巴结中 的巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞迅速增多 ,吞噬并清除上述 刺激物 ,从而使局部淋巴结反应性肿大 ,增生。 儿童当前或近期处于呼吸道感染 ,消化道感染或全身感 染状态下 ,细菌或毒素等通过各种途径侵及消化道 ,使相应区 域的肠系膜淋巴结反应性增生并肿大 ,这是儿童肠系膜淋巴 结肿大的常见原因 ,一般情况下 ,这种肠系膜淋巴结反应性增 生或肿大 ,在炎症消除 ,外界刺激因素消失后会恢复正常。因 此 ,这种淋巴结反应性增生或肿大是可逆的。 6 其他少见原因 包括恶性淋巴瘤、肠系膜淋巴结结核、肠系 膜 Castlemans 病、 Kimuras 病等 ,小儿肠系膜淋巴结化脓 性炎症在临床上非常罕见。 7 1921年由 Brennemann报道 ,亦称为 Brennemann综合征 ,病因 并未阐明 ,故又称为急性非特异性肠系膜淋巴结炎 ,多数学者 认为本病是由柯萨奇 B病毒或其他病毒所致。儿童正处于生 长发育期 ,机体免疫系统活跃 ,免疫功能旺盛 ,淋巴滤泡生发 中心明显 ,由于肠系膜淋巴结主要分布于肠系膜血管周围 ,收 集沿肠系膜血管及其分支走行淋巴管的淋巴液 ,并且回肠远 端的肠系膜淋巴结非常丰富 ,肠内容物由于回盲瓣作用在回 肠远端停留时间较长 ,故毒素及细菌代谢物易被回结肠系膜 淋巴结吸收 ,引起肠系膜淋巴结炎。而且上呼吸道感染后病 毒毒素也可沿血循环到达回肠远端淋巴结 ,引起肠系膜淋巴 结炎 ,所以回肓区及回肠远端淋巴结肿大比较常见。 8 1.超声在淋巴结检查中的优势 超声在淋巴结检查中的优势 近年来高频超声的广泛应用 ,使得小儿肠系膜淋巴结能够清 晰显示 ,肠系膜淋巴结炎引起肠系膜淋巴结肿大的诊断与鉴 别诊断准确率明显提高。应用超声检查方法 ,不仅能及时明 确有无淋巴结肿大 ,还可以对淋巴结的形态及血流情况进行 评价阝删 ,且无痛、无创 ,尤其适用于小儿 ,并可以连续多次 复查进行临床观察。 既往淋巴结检查主要依靠淋巴结造影法、放射性核素示踪 扫查方法和淋巴结病理活检 ,由于上述方法具有创伤性 ” 难 以接受 ,不宜常规应用。而低频超声又很难显示小于 1cm的肠 系膜淋巴结 ,诊断敏感度较低。 9 2 小儿肠系膜淋巴结的超声图像特点 小儿肠系膜淋巴结的超声图像表现为均匀低回声 ,呈椭圆 形 ,边界清楚 ,被膜光滑呈高回声。腹部正常淋巴结的最大径 线 (长径 )为 0.5-1.0cm。所以不能主观认为这些淋巴结的存 在就是异常现象。尤其高频超声检查对腹腔淋巴结敏感度大 大提高口 ,超声结果回报腹腔淋巴结肿大越来越常见 ,肠系膜 淋巴结肿大是否是病理性对临床医生的诊治有着重要意义。 10 三、小儿肠系膜淋巴结肿大的超 声诊断及鉴别诊断 目前 ,肠系膜淋巴结肿大诊断标准： 纵径 0.5cm,纵横径比 (L/T) 2, 有 2个以上淋巴结呈弥漫 性均匀性改变。 纵径 1.0 cm,横径 0.5cm,L/T2 为淋巴结肿大，有 2个以 上淋巴肿大。 良性淋巴结肿大 L/T2; 相反恶性淋巴结肿大 L/T2。 11 小儿肠系膜淋巴结肿大存在两种情况 ,一种是无症状健康 状态或病毒感染等恢复期 ;另一种是病理性淋巴结肿大 ,包括 淋巴结炎及各种疾病引起的肠系膜淋巴结肿大。最常见原因 是小儿肠系膜淋巴结炎 ,它也是儿科临床上最常见的急性腹 痛原因之一。临床表现为腹痛、呕吐、腹泻。多为脐周、右 下腹痛及腹部压痛 ,缺乏典型的体征及临床表现 ,易与其他疾 病混淆 ,因实验室检查无明显特异性 ,容易造成漏诊及误诊。 12 有腹痛症状的儿童肠系膜淋巴结均可见不同程度的肿大 ,提 示肠系膜淋巴结肿大与儿童腹痛有密切关系 :由于儿童主诉 常不明确 ,临床缺乏典型的症状和特异性的检查手段 ,给临床 医生诊断和处理带来一定困难 ,既往因检查条件限制 ,临床主 要考虑腹痛来源于胃肠道痉挛或胆道蛔虫、急性阑尾炎等 , 可能囚误诊而延误治 .甚至进行不必要的手术 :目前通过高频 超声检查 ,结合临床可做出准确诊断 ,只有当有腹痛症状的儿 童肠系膜淋巴结肿大 ,并且排除其他导致肠系膜淋巴结肿大 的疾病时 ,才考虑肠系膜淋巴结炎。 13 鉴别诊断 与急性阑尾炎鉴别 :小儿急性腹痛最常见的疾病有肠系膜淋 巴结炎和急性阑尾炎。既往常根据临床症状、体征及实验室 检查进行诊断 ,但有时因两者在症状上很相似 ,体征不典型及 小儿表述不正确等因素而易被误诊二急性阑尾炎先有腹痛后 有发热 ,腹痛症状逐渐加重且右下腹阑尾区压痛明显 ,白细胞 计数明显增高。超声检查可见肿大的阑尾 ,周围可见炎性渗 出液。而肠系膜淋巴结炎白细胞计数一般正常或略高 ,且淋 巴细胞相对较高 ,先有发热为主上呼吸道感染表现 ,继而发生 腹痛及相应体征。 14 与肠套叠鉴别 :小儿肠系膜淋巴结肿大与肠套叠的发生与复 发有着密切关系渊 ,研究结果表明肠系膜淋巴结肿大是引起 肠套叠尤其是复发性肠套叠的重要因素之一。肿大的淋巴结 刺激和压迫肠管 ,改变肠管的蠕动节律 ,从而引起或加重肠管 功能失调 ,诱发肠套叠。通过对肿大淋巴结的有效治疗可减 少肠套叠的复发。超声检查肠套叠特殊声像图表现为套筒征 及同心圆 ,或靶环征 ,其周围淋巴结反应性肿大 ,结合病史 ,不 难诊断。 15 与恶性淋巴瘤鉴别 :恶性淋巴瘤腹部淋巴结肿大呈圆形 , L/T2,数目较多 ,可融合 ,中心部位可出现坏死、钙化。局部 或全身淋巴结无痛性肿大 ,常伴脾大。除肠系膜淋巴结外 ,常 可累及其他部位的淋巴结 ,与肠系膜淋巴结炎明显不同。 16 与肠痉挛鉴别 :肠痉挛患儿表现为阵发性腹痛 ,可伴腹泻 ,可 自行缓解 ,超声检查可见肠蠕动增快 ,肠管积液 ,无明显异常 发现。 与肠系膜淋巴结结核鉴别 :肠系膜淋巴结结核超声表现为腹 部淋巴结肿大 ,受累淋巴结数目亦较多 ,可有融合 ,结节内部 可见钙化灶及干酪样坏死组织回声 ,可以合并大量腹水和肠 粘连等。 17 与腹型过敏性紫癜鉴别 :腹型过敏性紫癜患儿常表现为严重 的阵发性腹部绞痛、呕吐、血便等 ,且均出现在皮肤瘀斑之 前 ,其肠道的病理改变主要为肠壁出血、水肿、增厚。超声 检查表现为病变段肠管节段性扩张 ,肠壁对称性或不对称性 明显增厚呈均匀性低回声 ,厚度达 5-8mm,肠蠕动消失 ,肠系膜 淋巴结肿大 ,腹腔可见不同程度的液性暗区 ,增厚的肠壁内可 见丰富的环状血流。经过临床治疗后复查 ,肠壁明显变薄 ,厚 度小于 2mm。肠蠕动恢复良好 ,肠系膜淋巴结缩小 ,腹腔液性 暗区消失。 18 四、处理 单就腹腔淋巴结肿大本身而然 ,无需应用抗生素 ,无 需处理。 合并感染的 ,可以根据具体情况抗炎治疗或抗病毒 治疗 1-2周 ,感染消除后复查腹腔超声 ,绝大多数情况 下 ,肠系膜淋巴结变小或恢复正常 ,甚至消失。 对于抗感染治疗后复查腹部超声或 CT淋巴结体积 没有减小的