儿科抗生素合理应用PPT课件

儿科抗生素合理应用儿科抗生素合理应用 1 背景背景 当前抗菌药物应用中的存在问题 1.主要问题就是指征不严，预防性用药太多 。目前单纯的病毒感染、 非感染性发烧和术前预防用药，用药的频率越来越高、使用抗生素的 种类和频率越来越多，预防用药的用药率高，而用药的选择，也是不 适当的。 2.第二个是怎么用？ 包括给药的途径、给药的剂量、给药的疗程、给 药是不是朝令夕改等。正确的抗炎药物的预防和治疗中有错误的剂量 和持续用药的情况，预防用药中用药时间的错误。 选择错误的抗菌药 物来解决普通问题，例如在窄谱抗生素足够有效时使用广谱抗生素。 不重视与应用抗菌药物有关的病原检查，抗菌药物应用无的放矢。盲 目使用新引进的和昂贵的抗菌药物的倾向。 3.滥用的误区之三是把抗菌药当消炎退热药 ，比如孩子感冒发烧，赶 快用抗生素。很多的感冒发烧可能是病毒感染，那么在这种情况下用 了抗生素，其实并不对症；同时用抗菌药物预防所有的感染；用广谱 抗生素去对付常见的感染；新、贵品种的疗效优于老、廉品种；凭经 验用药。 2 目前在国内滥用抗生素的情况极其严重，而儿科是重灾区，在儿科临 床工作中，对各种感染性疾病，包括许多病毒感染，预防使用抗生素 现象十分严重。我国在儿童中进行药物利用研究较早的是北京儿童医 院 我国 98% 的普通感冒孩子使用了抗生素，这就引起了国际社会的重 视。在 1994 ， 2005年在北京举办了 2届合理使用抗生素的国际研讨 会，我国卫生部关于抗菌药物的合理应用有了指导原则，卫生部办公 厅为了贯彻这个指导原则，在 2008 年发了 48 号文件，对各家医院 进行了严格的要求使用药物，尤其是抗菌素的使用。另外，中国儿科 呼吸组制定的呼吸道感染的抗生素合理使用指南，在 1999 年和 2000 年分别在中华儿科杂志上发表。另外，还制定了儿童社区获得 性肺炎的指南。对于合理使用抗生素的指南的制定到现在已经 10 年 了，但是指南的执行情况不是很乐观。 3 目前病原菌对抗菌药物的耐药已成为全球性的严重问题。 不合理使用抗生素出现了耐药菌株，而且耐药水平也越来 越高。 抗菌药物临床运用指南，对儿科临床应用抗菌药物进行了 分级管理制度，使用药 非限制性物 是指经临床长期应用证 明安全有效，对细菌耐药影响较小，价格相对较低的抗菌 药物。 限制级使用 抗生素是指与非限制级使用抗生素相比较，这 类抗菌药物在疗效、安全性、对细菌耐药性的影响、药品 价格方面，存在局限性，不宜作为非限制性药物使用。 特殊使用 的抗生素是指不良反应明显，不宜随意使用，或 临床需要加以保护，以免细菌过快产生耐药，而导致严重 后果的抗菌药物，而且这类药物价格昂贵。 4 儿童是一类特殊用药群体 ,其肝肾功能、中枢神经 系统、内分泌系统等均未发育完全 ,在药物的吸收 、分布、代谢、排泄方面都有与成人不同的特点 , 必然对药物的临床疗效产生影响。儿童的生理特 征决定了其用药的特殊性 ,较易发生药物不良反应 及药源性疾病。因此 ,儿童合理用药比成人的难度 更 大 ,突出地表现在抗菌药物应用方面。然而 ,对于儿 科用药 ,无论是临床医师还是患儿家长都存在着认 识上的误区 ,导致抗生素的滥用 ,对患儿产生严重的 危害，抗生素对肝脏，肾脏，血液，神经，消化 道有危害作用及过敏反应 5 认识误区认识误区 1.所有的感染都需要抗生素治疗 2.新的、昂贵的抗生素必然产生更好的效果 3.抗生素联合用药更有效， 抗生素的使用盲目趋向 联合用药 ,希望从不同的作用机制提高疗效或扩大抗菌范围 ,其有效性 尚需要讨论 ,但其后果不仅增加了患者经济负担 ,而且使细菌对多种抗 生素产生了耐药性。已经有资料证实 ,经验使用广谱抗生素尤其是三代 头孢菌素 ,将导致超广谱 内酰胺酶 (ESBLs)的产生和耐万古霉素肠球 菌 (VRE）的发生 4. “吊针 ”更快更有效 5.用药疗程越短越好 6 卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 及 中华儿科 急性呼吸道感染抗生素合理使 用指南 (简称 指南 )。这两份文件对儿 科用药具有指导意义 ,应成为儿科医师的处 方依据 7 一、抗生素（一、抗生素（ Antibiotics）及分类）及分类 A，按化学结构 （一） -内酰胺类： （二）氨基糖甙类（三）四环素类 （四）氯霉素类 （五）大环内脂类 （六）其它 林可 万古 抗真菌 抗肿瘤抗生素 8 B，按其作用性质： 繁殖期杀菌剂：有 -内酰胺类、先锋霉素族； 静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类； 速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、林可霉素 、大环内脂类等； 慢效抑菌剂，如磺胺类，呋喃类。 9 耐药问题耐药问题 细菌耐药的发生机制 药物抗菌作用： 1.穿过细胞外膜（ G 菌）或肽聚糖层（ G+ 菌）； 2.经受各种灭活酶攻击； 3.到达靶部位并与之结合。 10 耐药的发生机制耐药的发生机制 改变外膜通透性，阻止药物进入菌体。 产生灭活酶：（ 内酰胺类）青霉素酶、广 谱酶和超广谱酶，可被酶抑制剂抑制。诱 导型 AmpC酶可包围抗生素使之失活，酶抑 制剂无效，三代头孢耐药。（氨基糖苷类 ）磷酸、乙酰基、核苷转移酶等，阿米卡 星影响最小（ 80）。 改变靶位，使药物失去结合点（ 12）。 把菌体内药物泵出，多重耐药，不强）。 11 二二 .合理使用抗生素的原则合理使用抗生素的原则 必须掌握适应症并遵循安全和有效，经济的原则 。 1. 病毒性疾病或估计是病毒性的不宜早期用抗生 素，如普通的上呼吸道感染，轮状病毒性肠炎等 。 2. 发热原因不明者不宜用，应尽早确诊后再对因 治疗。 3. 尽量避免皮肤粘膜局部用药，易过敏和耐药， 不允许擅自将全身用药制剂在局部使用。 4.对细菌感染患儿，选用适宜抗生素，适当的剂 量和疗程，用药途径和合理的间隔时间，同时必 须采用各种综合措施，纠正内环境紊乱。 12 (1) 给药途径：应根据感染严重程度及药物动力 学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利 用度高的口服制剂 。 (2) 有多种药物可供选用时，应以窄谱，不良反 应少，价廉者优先。注意剂量和间隔时间。 (3) 抗菌药物的更换：一般感染用药 72小时 (重症 48小时 )后可根据疗效，决定是否需要更换抗生素 。 (4) 疗程：一般感染待症状，体征及实验室检查 明显好转或恢复正常后再用药 2-3天，特殊感染按 特定疗程执行。 13 5. 预防性用药应严格掌握指征，儿预防性用药应严格掌握指征，儿 科在以下情况下可考虑预防给药：科在以下情况下可考虑预防给药： (1) 风湿病：用苄星青霉素预防，儿科剂量 60万 -120万 u ，每月一次。 (2) 流行性脑膜炎：对密切接触者常用 SD， SMZco3日。 (3) 密切接触开放性结核病人的儿童用异烟肼 3个月。 (4) 慢性疾病长期应用广谱抗生素者，可按具体情况每 2-3 周用抗真菌药 3-5日。 (5) 烧伤病人手术前后用药 2-3天 (6) 外科手术：于麻醉时用一种抗生素静脉注入，可预防 手术后细菌感染并发症。 (7) 婴儿室中出现细菌感染流行，按病原菌用药预防。 14 6.强调综合治疗的重要性 改善病人全身状况；提高机体 低抗能力；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失 调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局 部病灶等。 选择 合适的药物 计算好 适当剂量 选择 合适的给药途径 选择 合适剂型 个体化给药及监测 慎用对新生儿、幼儿有特有反应的药物 15 氯唑 西林 有黄疸的新生儿慎用 头孢唑 林 早 产 儿新生儿不推荐使用 头孢呋 辛 酯 3个月以下儿童 给药 方案未建立 头孢 孟多 早 产 儿 新生儿不推荐使用 头孢 丙稀 二代头孢 三代头孢 阴性杆菌 三代头孢 二代 一代头孢菌素 2 根据致病菌的敏感度选择抗生素 存在的问题 ：准确性（假阳性、假阴性）及时性（时间差 ）体内与体外的差异性 解决的方法 ：近期当地有关药敏的文献 3 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素 重拳出击：重症深部感染选择菌作用强，血与 组织浓度较高的抗生素。 18 4 根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗 生素 （ 1）吸收过程 ： 轻、中度感染 :敏感、口服易吸收 重度感染：静脉给药 （ 2）分布： 脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、 5-氟胞嘧啶、甲 硝唑等； 妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易通过胎盘屏障 （ 3） 排泄： 途径之一 ： 肾脏排泄，下尿路感染：磺胺类、呋喃类、喹诺酮类 途径之二 ： 肝胆系统排泄，胆道感染：林可霉素、利福平、头孢 唑酮、头孢三嗪 19 四四 常用抗生素在儿科使用特点常用抗生素在儿科使用特点 -内酰胺类：临床上最常用，化学结构中具有内酰胺环， 包括青霉素，头孢菌素等。 (1) 青霉素类： a. 青霉素：主要作用于 G+球菌，可治疗扁桃体炎，咽喉 炎，下呼吸道感染，流脑，破伤风，淋病，梅毒等， 5-20 万 u/kg.d，分 2-3次肌注或 2-4次静脉滴注，最好稀释成 1u/ml滴注，过浓或过大可引起青霉素脑病，青霉素肾病 。不能静推。 b. 耐酶青霉素类：如新青 II，邻氯青。主要用于金葡萄菌 感染引起的肺炎，败血症，软组织炎，骨髓炎等 。 c. 广谱青霉素：如氨苄，阿莫西林，安美汀，美洛西林 ，替卡西林等，杀菌作用强，抗菌谱广，可用 G-菌感染。 20 (2) 头孢菌素类： a. 第一代：如先锋 I， II， III， IV， V，主要用于产 青霉素的金葡菌和 G+菌。 b. 第二代：如西力欣 ，新福欣等，较第一代抗 菌谱广，对 G-菌作用强。 c. 第三代：如头孢曲松钠，头孢他啶，头孢噻肟 ，头孢哌酮等 ，抗菌活性及抗菌谱更广，其中几 种对绿脓杆菌有良好作用。 d. 第四代：头孢匹肟 (马斯平 )，对 G+， G-菌均有 良好的抗菌活性。 21 (3) 大环内酯类：抗菌谱窄，与青霉素相似，近 来应用越来越多，因它对 G+菌，支原体，衣原体 ，军团菌，百日咳，白喉等有效。 a. 红霉素： 20-30mg/(kg.d) ，分二次静脉滴注 ，浓度为 1mg/ml b. 阿奇霉素： 10mg/kg.d，每日一次，口服或静 滴，连用三天，可维持一周，点滴时间不小于 1小 时。 c. 其它：罗红霉素，螺旋霉素，麦迪霉素，交沙 霉素，琥乙红霉素等 22 (4) 氨基糖苷类：如庆大霉素，丁胺卡那霉素， 妥布霉素等对葡萄球菌和 G-菌有效，由于对耳， 肾的毒性大，故 6岁以下慎用。与 B内酰胺类有协 同，一般不单独用。 (5) 喹诺酮类：抗菌谱与头孢三代相似，杀菌迅 速，如氟哌酸，环丙沙星，氧氟沙星等，此类药 物对幼年动物可致软骨损害，在人类尚未发现， 目前认为不宜用骨骼系统未发育完全的 12岁以下 小儿，尤其是婴儿，必要时短期使用。 23 (6) 其它 ： a.林可霉素类：适应于 G+和厌氧菌。 b.万古霉素：主要用于 G+菌严重感染， 尤其是金黄色葡萄球菌。 c.磷霉素：广谱，作用不强，毒性低， 用于轻，中度感染。 d.磺胺：用于弓形虫，卡氏肺囊虫等。 e.甲硝唑：用于厌氧菌，原虫感染 。 24 五五 .特殊情况下抗生素的应用特殊情况下抗生素的应用 1.肝功能减退时，红霉素类，磺胺类，克林霉素类，林 可霉素，可使 SGPT升高，氯霉素，利福平，异烟肼，二 性霉素 B等的毒性加强，故在肝功能减退时不能使用。 2.肾功能减退时，经肾排泄的药物代谢产物可在体内积 聚产生毒性反应，必须减少剂量的有氨基糖苷类，万古霉 素等，第三代头孢， 氧哌嗪青霉素可正常使用。 3.新生儿中，就药物的生物转化来说，其生理和病理情 况与大儿童不同。氯霉素易致灰婴综合症，磺胺和呋喃类 可发生黄疸或溶血现象，抗生素应静脉应用，避免肌注出 现硬结及吸收不佳。 25 4.妊娠期和哺乳期：妊娠期禁用致胎儿畸形或明 显毒性的药物，包括四环素，磺胺，甲硝唑，利 福平；慎用氨基糖苷类万古霉素，喹诺酮类，异 烟肼，氟胞嘧啶，呋喃妥因等。哺乳期不宜服用 的有磺胺类，成熟乳中抗生素含量很少超过母亲 每日给药量的 1% ，故可酌情使用，青霉素和头 孢菌素在乳汁中浓度低，且乳儿口服后不吸收， 因此对乳儿安全。初乳期在乳汁中含量宜减少剂 量的有：异烟肼，红霉素，克林霉素，氯霉素， 四环素，氨基糖苷类，氨苄西林，羧苄西林等 26 六六 .急性呼吸道感染时抗生素的合理急性呼吸道感染时抗生素的合理 应用应用 1.急性上呼吸道感染 是小儿最常见的疾病，是指以 鼻咽炎为主的普通感冒，急性鼻窦炎，中耳炎扁桃体炎， 喉炎，会厌炎等 。应作定位诊断才能做到合理使用。 (1) 普通感冒：一般为自限性，通常 3-7天，个别达 10天 ，咳嗽流涕持续二周以上，不用抗生素。 (2) 中耳炎：渗出性中耳炎指中耳炎内有渗液，持续 6周 以上，无急性感染表现，不使用抗生素，如持续 3个月以 上，应考虑用抗生素；急性中耳炎指全身或局部症状可使 用抗生素，首选青霉素或羧苄青霉素，头孢克洛，支原体 者用大环内酯类，病程 7-10天。 27 (3) 鼻窦炎：单纯病毒性鼻窦炎不使用抗生素， 细菌性鼻窦炎可使用抗生素同上。 (4) 咽炎和扁桃体炎：病毒性不使用抗生素，细 菌性可选用青霉素或羧苄青霉素，第一代头孢类 ，过敏者选用大环内酯类， 5-7天。 (5) 喉炎：无并发症的单纯性病毒性喉炎不用抗 生素，喉梗阻时可加用糖皮质激素， 细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素，苄唑青霉素 ，必要时选用二，三代头孢类，耐甲氧西林金黄 色葡萄球菌应选用万古霉素， 5-7天 28 2.急性下呼吸道感染：急性下呼吸道感染： 指气管，支气管，毛细支气管和肺泡，肺间质。肺炎是严 重威胁小儿健康的首位感染性疾病，其主要病原之一是细 菌。 （ 1）气管支气管炎：主要病原是病毒或反应性气道疾病 ，病程少于 7天者少用抗生素：病毒原性，病程等于 7天， 咳嗽加剧，痰量增多或脓痰者，外周血细胞升高者也可用 ；细菌性首选青霉素类，病程 7-10天，支原体，衣原体类 选用大环内酯类，疗程 2周以上。 （ 2）毛细支气管炎：病毒，支原体，衣原体为主要病 原，对病情严重，病程等于 7天者，早产儿，小婴儿，原 有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，支原体，衣原体感染者 使用抗生素，疗程 5-10天。 29 （ 3）肺炎：是威胁我国儿童健康和