胆管癌的介入治疗ppt课件

胆管癌 1 第二节第二节 胆管癌胆管癌 2 目录目录 一、概述一、概述 二、病因与病理二、病因与病理 三、临床表现与诊断三、临床表现与诊断 四、胆管癌的介入治疗四、胆管癌的介入治疗 3 第二节第二节 胆管癌胆管癌 一、概述一、概述 （一）流行现状（一）流行现状 1.胆管癌占消化道肿瘤的胆管癌占消化道肿瘤的 3。在肝脏恶性肿瘤中仅次于原发性肝癌，位。在肝脏恶性肿瘤中仅次于原发性肝癌，位 居第二；居第二； 2.肝门部胆管癌占整个胆管癌病例的肝门部胆管癌占整个胆管癌病例的 2/3，在我国尤为常见；，在我国尤为常见； 3.发病年龄多在发病年龄多在 4060岁之间；男女发病比例为岁之间；男女发病比例为 22.5 1。 （二）治疗现状（二）治疗现状 1.外科治疗外科治疗 胆管癌发病隐匿，一经发现多为中晚期，失去根治性手术治疗的机会。胆管癌发病隐匿，一经发现多为中晚期，失去根治性手术治疗的机会。 2.介入治疗介入治疗 目前，介入治疗技术在胆管癌综合治疗中发挥积极而重要的作用。目前，介入治疗技术在胆管癌综合治疗中发挥积极而重要的作用。 4 第二节第二节 胆管癌胆管癌 二、病因与病理二、病因与病理 （一）病因（一）病因 病因不明，可能与溃疡性结肠炎、胆管结石、原发性胆汁肝硬化、原发病因不明，可能与溃疡性结肠炎、胆管结石、原发性胆汁肝硬化、原发 性硬化胆管炎、先天性胆总管囊肿等有关。性硬化胆管炎、先天性胆总管囊肿等有关。 （二）病理分型（二）病理分型 1.大体病理大体病理 乳头型、硬化型、结节型乳头型、硬化型、结节型 2.病理组织分类病理组织分类 腺癌腺癌 （ 80%）、鳞癌）、鳞癌 3.根据肿瘤发生部位分类根据肿瘤发生部位分类 上段上段 （ 50%70%）、中段（）、中段（ 10%25%） 、下段（、下段（ 10%20%） 5 第二节第二节 胆管癌胆管癌 二、病因与病理二、病因与病理 （二）病理分型（二）病理分型 Bismuth将肝门部（上段）胆管癌分为四型：将肝门部（上段）胆管癌分为四型： 型只累及胆总管上段，分叉部未累及；型只累及胆总管上段，分叉部未累及； 型累及分叉部；型累及分叉部； a型累及右侧肝管；型累及右侧肝管； b型累及左侧肝管；型累及左侧肝管； 型累及双侧肝管二级分支。型累及双侧肝管二级分支。 （该分型对于治疗方案的选择以及预后判断具有一定指导价值）（该分型对于治疗方案的选择以及预后判断具有一定指导价值） 6 第二节第二节 胆管癌胆管癌 三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 （一）临床表现（一）临床表现 起病隐匿，早期症状不典型；起病隐匿，早期症状不典型； 中晚期可出现右上腹部隐痛或胀痛；中晚期可出现右上腹部隐痛或胀痛； 90%患者出现胆道梗阻表现；患者出现胆道梗阻表现； 发生在中下段胆管癌者可扪及腹部肿块；发生在中下段胆管癌者可扪及腹部肿块； 并发胆道感染者可出现胆管炎体征。并发胆道感染者可出现胆管炎体征。 7 第二节第二节 胆管癌胆管癌 三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断 （二）诊断（二）诊断 1.实验室检查实验室检查 血清血清 CA19-9、 CEA水平增高对胆管癌诊断具有重要参考价值；水平增高对胆管癌诊断具有重要参考价值； 常伴有血清碱性磷酸酶、常伴有血清碱性磷酸酶、 LDH升高；升高； 合并梗阻性黄疸时可有相应表现。合并梗阻性黄疸时可有相应表现。 2.影像学检查影像学检查 无创：无创： B超超 （首选）、螺旋（首选）、螺旋 CT、 MRI、磁共振胰胆管成像；、磁共振胰胆管成像； 有创：有创： PTC、 ERCP。 8 第二节第二节 胆管癌胆管癌 四、胆管癌介入治疗四、胆管癌介入治疗 （一）主要内容（一）主要内容 1.尽早缓解或解除梗阻性黄疸；尽早缓解或解除梗阻性黄疸； 2.针对病因的抗肿瘤治疗。针对病因的抗肿瘤治疗。 （二）主要技术方法（二）主要技术方法 1.经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术 （ 1）经皮肝穿刺胆管引流术：单纯外引流术、内外引流术；）经皮肝穿刺胆管引流术：单纯外引流术、内外引流术； （ 2）胆管内支架成形术：预计生存期大于）胆管内支架成形术：预计生存期大于 3个月者应考虑放置。个月者应考虑放置。 9 第二节第二节 胆管癌胆管癌 四、胆管癌介入治疗四、胆管癌介入治疗 （二）主要技术方法（二）主要技术方法 1.经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术 10 适应症适应症 n 1.失去外科手术切除机会或手术困难较大失去外科手术切除机会或手术困难较大 的的 恶性恶性 肿瘤所致的胆道梗阻引起的黄疸：胰头癌、胆管肿瘤所致的胆道梗阻引起的黄疸：胰头癌、胆管 癌、肝癌等；癌、肝癌等； 2.高龄、体弱难以耐受外科手术或存在外科手术高龄、体弱难以耐受外科手术或存在外科手术 风险较大的伴随病变；风险较大的伴随病变； 3.拒绝外科手术切除；拒绝外科手术切除； 4.外科切除术后复发或瘢痕性狭窄；外科切除术后复发或瘢痕性狭窄； 5.胆道梗阻手术前的胆道减压：术前胆道梗阻手术前的胆道减压：术前 PTCD能改能改 善肝功能，降低手术并发症。善肝功能，降低手术并发症。 11 禁忌症禁忌症 n 1.全身严重感染、恶液质者；全身严重感染、恶液质者； 2.大量腹水；大量腹水； 3.不可纠正的出血倾向；不可纠正的出血倾向； 4.弥漫性胆管阻塞；弥漫性胆管阻塞； 5.严重造影剂过敏史者；严重造影剂过敏史者； 6.穿刺途径中有肝血管瘤、恶性肿瘤或穿刺部位穿刺途径中有肝血管瘤、恶性肿瘤或穿刺部位 感染者；感染者； 7.肝内胆道已广泛恶性肿瘤浸溶转移肝内胆道已广泛恶性肿瘤浸溶转移 者；者； 8.恶病质，严重肝肾功能损害。恶病质，严重肝肾功能损害。 12 术前准备术前准备 n 1完善病人临床检查完善病人临床检查 1）实验检查）实验检查 2）术前心电图和胸片检查）术前心电图和胸片检查 3）腹部超声和放射检查）腹部超声和放射检查 13 n 2术前对症治疗术前对症治疗 n 梗阻性黄疸肝功能异常梗阻性黄疸肝功能异常 CB/TB升高，升高， ALT和和 AST升高，低蛋白血症，凝血酶原时间升高，低蛋白血症，凝血酶原时间 延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可 致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内 细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细 胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低 。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生 素素 K、维生素、维生素 C等药物保肝和支持治疗；术前等药物保肝和支持治疗；术前 2 3天应用广谱抗生素尤为重要。天应用广谱抗生素尤为重要。 14 3器械准备器械准备 n 对对 PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性介入器械要全面了解和熟悉使用性 能，针对不同的病变情况合理选用，优化能，针对不同的病变情况合理选用，优化 组合，可缩短操作时间和降低术后并发症组合，可缩短操作时间和降低术后并发症 。 15 n （ 1）穿刺针：千叶针（）穿刺针：千叶针（ Chiba针）针） n （ 2）三件套，一根金属内套管，）三件套，一根金属内套管， 4F 的同轴扩张管及带有标记的的同轴扩张管及带有标记的 6F外套管。外套管。 n （ 3）常用导丝）常用导丝 n （ 4）扩张器）扩张器 n （ 5）球囊）球囊 n （ 6） 8F多侧孔或少侧孔内外引流管。多侧孔或少侧孔内外引流管。 16 四、四、 PTCD通道的建立技术通道的建立技术 n （ 1）术前）术前 （ 2）术中）术中 （ 3）患者术前静卧造影床）患者术前静卧造影床 20分钟分钟 使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿 刺点。刺点。 17 在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构： n 1门静脉及其分支结构门静脉及其分支结构 在大小和形态上与胆管相似，由于血管内在大小和形态上与胆管相似，由于血管内 的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。 n 2肝动脉肝动脉 显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。 n 3肝静脉肝静脉 呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心 房。房。 n 4淋巴管淋巴管 呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规 律。律。 n 5肝实质肝实质 呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。 n 6胆道胆道 当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充 盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂 片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走 。 18 n （ 4）胆道穿刺成功率可达）胆道穿刺成功率可达 99 100%。穿。穿 刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造 影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内 外胆管扩张情况。外胆管扩张情况。 19 n 胆汁得到充分引流后，则胆红素在胆汁得到充分引流后，则胆红素在 7 10天应下降天应下降 50 以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或 肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏通，肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏通， 置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一 定程度后不再下降，通常为定程度后不再下降，通常为 100mol/L左右，应考虑左右，应考虑 是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。 早治疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大早治疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大 ，各级胆管水肿、坏死、纤维化，再加上胆汁淤泥形，各级胆管水肿、坏死、纤维化，再加上胆汁淤泥形 成，即使大胆管开通良好也达不到有效引流，置入支成，即使大胆管开通良好也达不到有效引流，置入支 架解除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全架解除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全 身脏器的不可逆损伤。身脏器的不可逆损伤。 20 五、五、 胆管内支架置放技术胆管内支架置放技术 n 1支架的选用原则支架的选用原则 n 目前胆管支架分两大类：目前胆管支架分两大类： (1) 塑料内涵管（塑料内涵管（ Plastic Stent,） (2) 可扩张金属内支架可扩张金属内支架 21 2胆道支架的置放胆道支架的置放 n (1) 适应证和禁忌证同适应证和禁忌证同 PTCD。 (2) 支架置放操作方法支架置放操作方法 n 胆管支架的置放分一步法和两步法胆管支架的置放分一步法和两步法 : 作作 PTCD引流的同时置入内支架称一步法引流的同时置入内支架称一步法 n 一般在一般在 PTCD引流一周后进行，称为两步法引流一周后进行，称为两步法 22 疗效评价：疗效评价： n 恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难， 问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷 。 23 n 疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括 支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆 汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿 瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全梗阻，瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全梗阻， 不能建立引流通道的病例。不能建立引流通道的病例。 Gilles Soulez等等 用该方法治疗用该方法治疗 7例患者，例患者， 3例在例在 3、 6、 9月死亡月死亡 ，两例死于肿瘤终末期，一例死于肺栓塞。随，两例死于肿瘤终末期，一例死于肺栓塞。随 访访 3 7月，月， 4例仍存活。该操作复杂，需多方例仍存活。该操作复杂，需多方 配合，技术有待改进，目前还没有大宗病例报配合，技术有待改进，目前还没有大宗病例报 道，其安全性和疗效有待进一步研究。道，其安全性和疗效有待进一步研究。 24 六、六、 术后处理及引流导管护理术后处理及引流导管护理 n 1术后处理术后处理 n 2引流导管的护理引流导管的护理 n (1) 住院期间护理住院期间护理 (2) 出院后随访期护理出院后随访期护理 25 七、七、 并发症的预防和处理并发症的预防和处理 n 经皮穿肝胆道引流术（经皮穿肝胆道引流术（ PTCD）与旁路分）与旁路分 流术的术后并发症分别为流术的术后并发症分别为 4%-10%和和 17 20，术后三十天平均死亡率两者，术后三十天平均死亡率两者 分别为分别为 4和和 20。 PTCD术后主要并发术后主要并发 症症 有：有： 26 n (1) 胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常 见的并发症。见的并发症。 (2) 菌血症与败血症菌血症与败血症 梗阻的胆管常有感梗阻的胆管常有感 染染 (3) 胆管内出血胆管内出血 胆管血管瘘也是常见胆管血管瘘也是常见 的的 ， (4) 动静脉瘘动静脉瘘 (5) 胸腔并发症胸腔并发症 (6) 胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎 (7) 胆管以外部位出血胆管以外部位出血 27 八、八、 支架置入后再狭窄及处理支架置入后再狭窄及处理 n 支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效 的主要原因。的主要原因。 n 1再狭窄的病理基础再狭窄的病理基础 n 2再狭窄的判断与处理再狭窄的判断与处理 n (1) 再狭窄的判断再狭窄的判断 n (2) 再狭窄的处理再狭窄的处理 28 PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆 道出血正像道出血正像 29 肝癌伴梗阻性黄疸患者，肝癌伴梗阻性黄疸患者， 放置胆道支架放置胆道支架 术后术后 5月患者出现驰张月患者出现驰张 热，热， PTC示胆管壁示胆管壁 边界毛糙、不清，边界毛糙、不清， 并局部形成脓肿并局部形成脓肿 30 PTC显示肝门部梗阻，胆总显示肝门部梗阻，胆总 管未显影，导丝无法通过狭管未显影，导丝无法通过狭 窄段窄段 暂行外引流暂行外引流 31 外引流外引流 1周后，可周后，可 见造影剂进入胆见造影剂进入胆 总管总管 通过狭窄段后放置支架通过狭窄段后放置支架 32 高位梗阻高位梗阻 PTC示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯 33 高位梗阻高位梗阻 胆管癌患者，胆管癌患者， 34 穿刺右肝管穿刺右肝管 分别穿刺左右肝管，分别穿刺左右肝管， Y型放置型放置 2枚支架枚支架 型内支架型内支架 35 胃癌术后肝内、肝门淋胃癌术后肝内、肝门淋 巴结转移，巴结转移， PTC示左肝示左肝 管和胆总管中段梗阻管和胆总管中段梗阻 于左肝管至胆总管连于左肝管至胆总管连 续放置续放置 2枚支架枚支架 36 “T”型内支架型内支架 37 皮肤巩膜黄染伴皮肤皮肤巩膜黄染伴皮肤 瘙痒瘙痒 20余日，胰头余日，胰头 MT 。 38 CT MIR 39 MIR胆道胆道 n PTC造影造影 40 双导丝双导丝 左右肝管分别引流左右肝管分别引流 41 PTCD 42 PTCD 43 胆囊胆囊 MT术后，梗阻术后，梗阻 性黄疸。性黄疸。 n 1 44 左肝左肝 MT，梗阻性黄疸，梗阻性黄疸， 累及肝门，引流分支，累及肝门，引流分支， 不彻底。不彻底。 45 引流引流 +支架后黄疸先下降后上升。支架后黄疸先下降后上升。 46 右肝右肝 MT，伴梗阻性黄，伴梗阻性黄 疸。先穿刺右侧胆管，疸。先穿刺右侧胆管， n 发觉左侧胆管更顺，改穿发觉左侧胆管更顺，改穿 左侧。左侧。 47 导管导管 导丝通过狭窄段导丝通过狭窄段 48 金属内支架金属内支架 局部狭窄扩张后局部狭窄扩张后 49 金属内支架金属内支架 +引流管引流管 50 PTCD 疗效疗效 Ogelvie 1992统计统计 有效率有效率 90%以上以上 术后术后 24 48小时瘙痒消失、临床小时瘙痒消