儿童常见肾脏疾病的循证治疗 ppt课件

儿童常 见肾脏 疾病的循 证 治 疗 Evidence-Based treatment of common kidney disease in children 1 一 、循证医学的概念 The concept of evidence-based medicine n 传统的临床医学模式已远远不能适应病人的需求和临 床医学的发展，要求临床医学从经验医学向科学化的方 向发展。 n 1992年临床流行病学家及内科学家 David Sackett及同 事们，在长期的临床科研和医疗实践的基础上正式提出 循证医学的概念。 n 目前循证医学正在理论和实践上不断扩展，已遍及临 床医学的各个领域。 2 n 循证医学意为 “ 遵循证据的医学 ” 。指医生在疾病的 诊疗过程中，应以当前最佳的临床研究结果为证据，结 合医生的临床专业知识技能，同时考虑病人的需求，为 病人做出最佳的诊治决策，它包括三个方面： (1)最佳研究证据 (2)临床专业知识技能 (3)病人的需求 3 n 循证医学的核心思想是： 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方 ，制定治疗方案或医疗指南等都应根据现有的、最好的 研究结果来进行。 4 （ 一 ） PNS诊断标准 1. 大量蛋白尿： 1周内三次尿蛋白定性（ + +）， 或随机或晨尿尿蛋白 /肌酐（ mg/mg） 2.0,24h尿蛋 白定量 50mg/kg 2. 低蛋白血症：血浆白蛋白低于 25g/L 3. 高脂血症：血浆胆固醇高于 5.7mmol/L 4. 不同程度的水肿 n 以上四项中以 1和 2为诊断的必要条件。 二 原 发 性 肾 病 综 合症 诊 治循 证 Evidence-based treatment of Nephrotic Syndrome 5 (二 ) PNS临床分型 A.依据临床表现分两型 : 1. 单纯型 NS：只有上述表现者 2. 肾炎型 NS：除以上表现外，尚具有以下 4项之一或多项者 1） 2周内分别 3次以上离心尿检查 RBC10个 /HPF 2） 反复或持续高血压 3） 肾功能不全 4） 持续低补体血症 6 (二 ) PNS临床分型 B. 按激素反应可分为 3型 : 1. 激素敏感型：以泼尼松足量治疗 4周尿蛋白转阴者 2. 激素耐药型：以泼尼松足量治疗 4周尿蛋白扔阳性者 3. 激素依赖型：只对激素敏感，但持续 2次减量或停药 2周内复发者 7 （三） NS复发与频复发 1. 复发：连续 3d，晨尿蛋白由阴性转为 +或 +， 或 24h 尿蛋白定量 50mg/kg或尿蛋白 /肌酐 （ mg/mg） 2.0。 2. 频复发：指肾病病程中半年内复发 2次，或 1年内复 发 3次。 8 （四） NS的转归判定 1. 临床治愈：完全缓解，停止治疗 3年无复发 2. 完全缓解（ CR）：血生化及尿检查完全正常 3. 部分缓解（ PR）：尿蛋白阳性（ +） 4. 未缓解：尿蛋白 （ +） 9 （五） NS的治疗 A.初发 NS的治疗 1. 激素治疗：可分为以下两个阶段 (1) 诱导缓解阶段：足量泼尼松 60mg/m2 /d或 2mg/kg/d，最大剂量 80mg/d，先分次口服， 尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程 6w。 (2)巩固维持阶段：隔日晨顿服 1.5mg/kg或 40mg/ m2，共 6w，然后逐渐减量。 10 应用激素时应注意事项 : (1)须足量和足够疗程（国外不超过 7个月，国内 9 12个月） 。 (2)用量有性别和年龄差异。 (3) 4岁初发儿童，每日 60mg/m2 /4w，后改隔日 60mg/m2 /4w， 以后每 4w减 10mg/m2至停药。 (4)不建议初治时采用甲泼尼龙冲击疗法。 11 2. 激素加环孢素治疗 对部分年龄小于 7岁，发病时血清总蛋白 44g/L的患 儿可考虑采用 3个月泼尼松加 2个月 CsA的疗法。 12 二 原 发 性 肾 病 综 合症 诊 治循 证 Evidence-Based treatment of Nephrotic Syndrome B.非频复发 NS的治疗 1寻找复发诱因，积极控制感染 2. 激素治疗 1）重新诱导缓解 2）在感染时增加激素维持量 13 C.FRNS/SDNS的治疗 1. 激素的使用 （ 1）拖尾治疗：诱导缓解后每 4周减 0.25mg/kg，给予 维持缓解的最小剂量，隔日口服，连服 9 18个月。 （ 2）在感染时增加激素维持量。 （ 3）改善肾上腺皮质功能（可用氢化可的松 7.5 15mg/d口服或 ACTH静滴来预防复发）。 （ 4）更换激素种类：去氟可特与相等剂量的泼尼松比 较，能维持约 66%的 SDNS患儿缓解。 14 2. 免疫抑制剂治疗 A. 环磷酰胺（ CTX） （ 1）口服治疗 8w， 2 3mg/kg/d。 （ 2）口服大剂量 3mg/kg/d联合泼尼松效果好。 （ 3）静脉每月 1次冲击治疗。 （ 4）患儿年龄 5.5岁效果较好。 （ 5） FRNS治疗效果好于 SDNS。 15 B环孢素 A（ CsA） （ 1）剂量 3 7mg/kg/d，疗程 1 2年。 （ 2）用药时能维持持续缓解，停药后复发。 （ 3）每日较小剂量单次服用 CsA治疗，能达到同样的 治疗效果。 （ 4）联合应用 CsA和小剂量酮康唑，可达到同样疗效 且可减轻肾损害。 （ 5）长时间使用 CsA的患儿应进行有规律监测。 16 C霉酚酸酯（ MMF） （ 1）剂量 20 30mg/kg/d， Bid，疗程 12 24个 月，长疗程治疗可减少激素用量，降低复发率 。 （ 2）可替代 CsA作为激素的替代剂。 （ 3） MMF停药后， 68.4%可出现频发或重新激素 依赖。 17 D他克莫司（ FK506） (1)剂量： 0.10 0.15mg/kg/d，疗程 12 24个月 (2)不良反应较 CsA小 (3)对严重 SDNS治疗的效果与 CsA效果相似 18 E利妥昔布（ RTX） (1)剂量： 375mg/m2/次，每周一次，用 1 4次 (2)RTX能有效地诱导完全缓解，减少复发次数 (3)与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效 19 F长春新碱（ VCR） (1) 剂量： 1mg/m2，每周一次，连用 4w (2) 4w后 1.5mg/m2，每月 1次，连用 4月 (3) 能诱导 80%SDNS缓解 20 三 激素耐 药 型 肾 病 综 合症循 证诊 治 Evidence-based treatment of steroidoresistant nephritic syndrome （一） SRNS定义 SRNS是指以泼尼松足量治疗 4w尿蛋白仍阳 性，除外感染、遗传等因素所致者。 21 三 激素耐 药 型 肾 病 综 合症循 证诊 治 （二）病理类型 节段性肾小球硬化 系膜增生性肾小球肾炎 （ FSGS） （ MsPGN） SRNS常见病理类型 膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 （ MPGN） （ MN） 22 三 激素耐 药 型 肾 病 综 合症循 证诊 治 （三） SRNS的治疗 1. 在缺乏肾脏病理检查的情况下，国内外学者将 CTX作为 SRNS的首选治疗药物。 大剂量 CTX（ 500 750mg/m2）与泼尼松 1mg/kg/d ） 联合治疗效果最好。 循证指南推荐激素序贯疗法与 CTX冲击治疗。 23 三 激素耐 药 型 肾 病 综 合症循 证诊 治 2. 根据不用病理类型的治疗方案 （ 1）微小病变型： CTX, CsA, 雷公藤总苷 （ 2） FSGS: CsA， TAC，激素联合 CTX, 长春新 碱冲击 （ 3） MsPGN: 静脉 CTX冲击， CsA， TAC， TC等 （ 4） MPGN：大剂量 MP冲击序贯泼尼松和 CTX冲击 （ 5） MN：成人 MN首先 ACEI和 ARB类药物 24 三 激素耐 药 型 肾 病 综 合症循 证诊 治 3. 重视辅助治疗 （ 1） ACEI和 ARB是重要的辅助治疗药物 （ 2）有高凝状态或血栓形成，尽早用普通肝素或低 分子肝素 （ 3）有高脂血症可用他汀类药物 （ 4）有肾小管与间质病变患儿可用冬虫夏草制剂 （ 5）伴有肾功能不全可用大黄制剂 25 三 激素耐 药 型 肾 病 综 合症循 证诊 治 4. 常规药物使用方法 （ 1） MP冲击：剂量为 15 20mg/kg/次， 3天为一疗 程，用 1 3个疗程。 （ 2） CTX：大剂量静脉冲击 8 12mg/kg/d,连用 2天， 每 2w重复 1次，口服 CTX 2 3mg/kg/d,疗程 8 12w 。 （ 3） CsA：使用前检查 CD4与 CD8，诱导缓解 4 6mg/kg/d,巩固维持：每月减 0.5mg/kg/d,总疗程 1 2年。 26 4. 常规药物使用方法 （ 4） TAC：剂量为 0.10-0.15mg/kg/d,每 12h一次，诱导期 3-6个月， 6个月后减量维持，每三个月减 25%，总疗 程 12 24个月。 （ 5） MMF： 剂量为 20-30mg/kg/d,bid，诱导期 4-6个 月， 诱导期后每 3-6个月减 10mg/kg/d，总疗程 12-24个月 （ 6） TG：剂量为 1mg/kg/d， bid或 tid，最大剂量 60mg，总疗程 3-6个月。 三 激素耐 药 型 肾 病 综 合症循 证诊 治 27 四 泌尿系 统 感染循 证诊 治 Evidence-based treatment of Urinary tract infections （一）儿童首次泌尿系统感染的诊断 1. 临床症状： 3个月：发热，纳差，腹痛，呕吐，腰酸，尿 频，排尿困难，血尿，脓血尿，尿液 混浊等 28 四 泌尿系 统 感染循 证诊 治 （一）儿童首次泌尿系统感染的诊断 2. 实验室检查 （ 1）尿液分析 a. 尿常规检查，离心尿中 WBC5个 /HPF， 即可疑 b. 试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测 （ 2）尿培养细菌学检查 尿细菌培养及菌落计数是诊断 UTI 主要依据，清洁中 断 尿培养菌落数 105/ml 确 诊 104 105/ml 可疑 104 污 染 29 四 泌尿系 统 感染循 证诊 治 3. 影像学检查 目的在于： （ 1）辅助 UTI定位 （ 2）检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形 （ 3）了解慢性肾损害或瘢痕进展情况 30 四 泌尿系 统 感染循 证诊 治 3. 影像学检查 （ 1） B超 建议有发热症状的 UTI者均行 B超检查 （ 2） 99mTc-DMSA a.诊断肾盂肾炎的金标准 b.肾瘢痕的发现 （ 3） MCU a.确诊 VUR的基本方法及分级的 “ 金标准 ” b. 4岁： B超示泌尿系统异常者在感染控 制后行 MCU检查 d. 2 4岁可根据病情而定 31 四 泌尿系 统 感染循 证诊 治 4. 上 /下泌尿道感染的鉴别 （ 1）上泌尿道感染（又称急性肾盂肾炎）：主要指菌 尿并有发热（ T38 ），伴有腰酸，激若等不适。 （ 2）下泌尿道感染（或称膀胱炎）：有菌尿，但无全 身症状和体征 （ 3） C反应蛋白在临床上无鉴别作用 32 四 泌尿系 统 感染循 证诊 治 （二）儿童首次泌尿道感染的治疗 1. 一般处理： 卧床休息，多饮水，注意外阴卫生 33 四 泌尿系 统 感染循 证诊 治 2. 抗菌药物治疗 A.选用抗生素原则： (1) 感染部位：（肾盂肾炎选血浓度高，膀胱炎选 尿浓度高） (2) 对肾功能损害小的药物 (3) 根据尿培养及药敏结果，结合临床疗效选用 (4) 药物在肾，尿，血液中都应有较高的浓度 (5) 选用抗菌能力强，抗菌谱广，不耐药的强效杀 菌剂 (6) 若没有药敏结果，推荐用二代以上头孢，氨苄 青等 34 四 泌尿系 统 感染循 证诊 治 B 上尿路感染 /急性肾盂肾炎的治疗 1. 疗程 7 14d 2. 3月：先静脉用敏感抗生素治疗 2 4d后改口服 10 14d 4. 静脉抗生素治疗后改口服与全程静脉治疗相比同样 有效安全 5. 抗生素治疗 48h后未达到治疗效果，需留尿培养细菌 学检查 6. 如影像学相关检查未完成，在足量抗生素治疗疗程 结束后，仍需继续予以小剂量抗生素口服治疗。 35 四 泌尿系 统 感染循 证诊 治 C. 下尿路感染 /膀胱炎的治疗 1. 口服抗生素治疗 7 14d（标准疗程） 2. 口服抗生素 2 4d（段疗程） 3. 在抗生素治疗 48h后未达到治疗效果，需留尿培养细 菌学检查 36 四 泌尿系 统 感染循 证诊 治 （三）复发性泌尿道感染的治疗 A. 定义 1. UTI发作 2次及以上均为 APN 2. 1次 APN且伴有 1次以上的下尿路感染 3. 3次及以上的下尿路感染 37 四 泌尿系 统 感染循 证诊 治 B.预防性抗生素治疗 1. 对复发性 UTI者在控制急性发作后需考虑 使用预防性抗生素治疗 2. 预防用药期间，选择敏感抗生素治疗剂 量的 1/3，睡前顿服 3. 首选呋喃妥因或 SMZ，可选阿莫西林或头 孢克洛口服 38 五 原 发 性 IgA肾 病治 疗 循 证诊 治 Evidence-based treatment of primary IgA nephritic （一） 诊断标准 IgA肾病是免疫病理诊断名称，其免疫荧光特征为在肾 小球系膜区和（或）毛细血管襻有以 IgA为主的免疫球蛋白 沉积，并排除过敏性紫癜，系统性红斑狼疮，慢性肝病等 疾病所致 IgA在肾组织沉积者。 39 五 原 发 性 IgA肾 病循 证诊 治 （二）临床分型 1. 孤立性血尿型 （复发性肉眼血尿型和孤立性镜下血尿型） 2.孤立性蛋白尿型 3. 血尿和蛋白尿型 4. 急性肾炎型 5. 肾病综合征型 6. 急性肾炎型 7. 慢性肾炎型 40 五 原 发 性 IgA肾 病循 证诊 治 （三）治疗 1. 以血尿为主要表现的治疗 （ 1）持续性镜下血尿：无需特殊治疗，可用中（成）药 （ 2）肉眼血尿：可试用甲泼尼松龙冲击治疗 1 2个疗程 41 五 原 发 性 IgA肾 病循 证诊 治 2. 合并蛋白尿时的治疗 （ 1）轻度蛋白尿：可用 ACEI 0.4mg/kg/d，亦可用 VitE （ 2）中度蛋白尿：用 ACEI或 ACEI和 ARB联合应用 （ 3） NS型或伴肾病水平蛋白尿：采用长程激素联合免疫 抑制剂治疗，也可用多种药物联合治疗 42 五 原 发 性 IgA肾 病循 证诊 治 3. 半新月体形成的治疗 首选大剂量甲波尼龙冲击治疗， 15 30mk/kg/d， 连续 3天，继之口服泼尼松，并每月用 1次 CTX （ 0.5g/m2）冲击，共 6个月，试用 CTX 1.5mg/kg口服加小剂量泼尼松龙（ 0.8mg/kg） 治疗。 43 五 原 发 性 IgA肾 病循 证诊 治 4其他免疫抑制剂 （ 1）苯丁酸氮芥（ CHL）：可减少复发，但不良反应大 （ 2）硫唑嘌呤：不建议临床应用 （ 3）咪唑立宾：不建议临床应用 44 五 原 发 性 IgA肾 病循 证诊 治 （三）治疗 5免疫调节剂： 左旋咪唑 1） 剂量： 2.5mg/kg，隔日服用 12 24个月 2） 加用左旋咪唑可降低 SDNS/FRNS复发风险 3） 治疗 6个月以上，其降低复发效果相当于 CTX 8 12w的 效果。 4）在治疗期间和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量 45 五 原 发 性 IgA肾 病循 证诊 治 l经循证医学分析， CTX， CsA和左旋咪唑等有比较充分的证据 能延长缓解期和减少复发，可作为首选的非激素治疗药。 l从循证医学的证据看 MMF， FK506， RTX等在治疗方面也显示明 显的效果，但国内尚缺乏相应研究证据。 l对 SDNS和 FRNS患儿用药时，应考虑免疫抑制剂的不良反应、治 疗的时间和费用，结合患儿个体差异和对药物的耐受情况，由 医生和患儿发展共同选择。 46 六 狼 疮 性 肾 炎的循 证诊 治 Evidence-based treatment of Lupus nephritis （一）诊断标准 SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为 LN 1. 尿蛋白检查满足以下任一项者： 1周内 3次尿蛋白定性 检查阳性，或 24h尿蛋白定量 150mg，或一周内 3 次尿微量白蛋白高于正常值 2. 离心尿 HPF RBC 5个 3. 肾功能异常 4. 肾活检异常 47 六 狼 疮 性 肾 炎的循 证诊 治 （二）临床分型 1. 孤立性血尿（或）蛋白尿型 2. 急性肾炎型 3. 肾病综合征型 4. 急性肾炎型 5.