儿童反复呼吸道感染 ppt课件

儿童反复呼吸道感染的诊治儿童反复呼吸道感染的诊治 1 1 病例 一、 女， 2岁，主因反复发热、咳嗽 4 月入院。外院反复诊断左下肺炎。查 体：左肺背部可闻及管状呼吸音及细 湿罗音，杵状指（趾）。胸片：左肺 广泛蜂窝肺改变，右肺大叶气肿。 2 3 纤维支气管镜检查 : 左下异物（瓜子壳）。 诊断：支气管异物并肺部感染 治疗 :异物取出；抗感染； 随访一年无再肺炎 4 病例 2、男， 3月，主诉：反复咳嗽， 呛奶 2 月。 入院查体：营养差，呼吸急促，三凹征 （ +）双肺闻小水泡音。胸片：支气管肺炎 5 入院前后先后多种抗生素抗感染治疗肺炎未 完全恢复，病情反复，常吸奶呛咳。 经上消化道造影及纤支镜检查发现气管食管 瘘 诊断气管食管瘘合并反复吸入性肺炎。 6 主要内容主要内容 7 儿童反复呼吸道感染定义1 儿童反复呼吸道感染负担2 儿童反复呼吸道生理特点3 儿童反复呼吸道感染病因4 儿童反复呼吸道感染治疗5 儿童反复呼吸道感染预防6 7 一、儿童反复呼吸道感染定义一、儿童反复呼吸道感染定义 8 反复呼吸道感染指 1年以内发生上、下呼吸道感染 的次数频繁，超出正常范围。 年龄（ 岁） 上呼吸道感 染（次 /年） 下呼吸道感染（次 /年） 反复气管支气管 炎 反复肺炎 0 2 7 3 2 5 6 2 2 14 5 2 2 反复呼吸道感染判断条件 中华医学会儿科学分会呼吸学组 .中华儿科杂志 .2008, 46(2):108-110 9 反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。 9 1、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少 7 天以上； 2、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数相 加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，则 应定义为反复下呼吸道感染； 3、确定次数须连续观察 1年； 4、反复肺炎指 1年内反复患肺炎 2次，肺炎须由肺部征和 影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变 应完全消失。 10 10 二、儿童反复呼吸道感染疾病负担二、儿童反复呼吸道感染疾病负担 11 在发展中国家，因 急性呼吸道感染 就诊占到所有就诊原因 30%，儿童 住院患者中 25% 的病因为 急性呼吸道感染 1 卫生部 2011年 中国妇幼卫生事业发展报告 ： 肺炎是中国 5以 下儿童主要死因的第二位 2 2012年，中国 5岁以下儿 童死亡总数 25.8万，致死的首位病因是 早产并发症（ 4.1万， 15.8%），新生儿窒息及产伤（ 3.9万， 15.3%），其次是肺炎（ 3.5万，占 13.5%） 1. File TM. Semin Respir Infect, 2000, 15(3):184-94. 2. 中国妇幼卫生事业发展报告 , 2011. 12 1、发病率、死亡率高、发病率、死亡率高 ： 12 2、抗生素处方量大，社会经济负担大、抗生素处方量大，社会经济负担大 1. NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections- antibiotic prescribing. 2008. 英国国家卫生与临床优化研究所（ NICE）指南指出 1： r 因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的 60% r 每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了 1500万英镑 滥用 （ 例如不必要或无指征时使用 ） 和 /或 误 用 （ 例如不正确的抗 生素；剂量和 /或疗程不当 ） 抗生素 导致抗生素耐药 社会经济负担 （ 旷课，花费 ） 13 13 三、儿童呼吸道的生理解剖特点三、儿童呼吸道的生理解剖特点 14 r呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部 分组成： 呼吸道包括鼻、咽、喉、气管 、主支气管和肺内各级支气管 上、下呼吸道 (环状软骨 )： 鼻、咽、喉称为上呼吸道 气管、主支气管和肺内各级支 气管合称下呼吸道 下呼吸道 气管 左右支气管 肺 上呼吸道 鼻腔 咽 喉 15 15 1、上呼吸道解剖特点、上呼吸道解剖特点 鼻 鼻腔短小 没鼻毛 血管丰富 粘膜柔嫩 4岁后下鼻道形成 鼻窦 出生时较大（ 15岁接近成人） 咽鼓管 较短 且宽 呈水平位 咽喉部 咽部狭窄 垂直 喉软骨发育差 喉部呈漏斗型 ,淋巴组织丰富 . 腭扁桃体（扁桃体） 1岁后增大， 410 岁发育达高峰， 1415 岁后渐退化。 咽扁桃体（腺样体、增殖体） 612 月时发育。 鼻泪管 短、开口瓣膜发育不全 16 易患急性 鼻窦炎或鼻塞 v易患 中耳炎 鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣 v反复的上呼吸道感染并发 下呼吸道感染 v鼻泪管阻塞、结膜充血、 结膜炎 2、上呼吸道临床特点、上呼吸道临床特点 17 右侧支气管短粗较直 1）气管位置较高 分叉于第 3 胸椎水平 左侧支气管细长 2）气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹 力组织 3）气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足 4）肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间 隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多 5）肺泡数量少； 3、下呼吸道解剖特点、下呼吸道解剖特点 18 1）气道异物多发生于右侧 2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸 道，发生间质性肺炎、 3） 肺气肿或 肺不张、肺下 部坠积性肺炎； 4）支气管肺炎时常发生缺氧征 4、下呼吸道临床特点、下呼吸道临床特点 19 20 5、生理特点、生理特点 1）呼吸频率与节律：频 率快，易节律不齐 2）呼吸类型 ：腹式， 胸腹式 3）呼吸功能特点 ：肺 活量，潮气量，气道 阻力，血气分析 6、小儿呼吸功能的主要生理特点、小儿呼吸功能的主要生理特点 肺活量： 呼吸潜在力差 潮气量： 年龄越小，潮气量越小 气道阻力： 小儿气道阻力大 每分钟通气量： 按体表面积计算与成 人相似 功能残气量： 肺体积与肺弹性回缩力 有关 气体弥散量： 小儿肺毛细血管总面积 小，气体弥散量小 20 7、呼吸道免疫特点、呼吸道免疫特点 非特异性功能较差：咳嗽反射 纤毛运动 特异性功能也较差：肺泡吞噬细胞， TH细胞 IgA 、 IgG低 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足 易患呼吸道感染 21 四、儿童反复呼吸道感染病因四、儿童反复呼吸道感染病因 22 1、呼吸道感染、呼吸道感染 r引起呼吸道感染病原体大多为自 然界中广泛存在的多种类型细菌 、病毒，同时健康人群亦可携带 r主要通过 喷嚏和飞沫传播 ，或经 污染手和用具传播 r是否发病？机体的抵抗力 23 病因病因 23 呼吸道感染的主要病原体呼吸道感染的主要病原体 -病毒和细菌病毒和细菌 r80% 的 呼吸道感染 由 病毒引起 1 r常见的引起 呼吸道感染 的 病毒为 鼻病毒 、呼吸道合胞病毒、 腺病毒和流感 病毒 r病毒性 呼吸道感染 经常 合并 /继发细菌感染 r多种 细菌 都 与 呼吸道感染 有 关 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 流感嗜血杆菌 化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 支原体 肺炎衣原体 军团菌 1.Hara M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2014. 33(7):687-92. 24 病因病因 24 2、儿童对感染的易感性增加、儿童对感染的易感性增加 r 在 5 6岁以前，体液 免疫 和 细胞免疫 未完全成熟 3 r 免疫记忆需要暴露在病原体 /免 疫作用下才能正常发育 r T辅助细胞可调 节 适应性免疫应答， Th1和 Th2细胞 的平衡 对获得最佳免疫功能至关重要 r 非提异性免疫功能差 1. Wegmann TG et al. Immunol Today. 1993, 14(7):353-6. 2. McGeady SJ. Pediatrics. 2004, 113(4 Suppl):1107-13. 3. Wheeler JG. Pediatr Infect Dis J. 1992, 11(4):304-10. 25 病因病因 25 3、 社会和环境因素： 对呼吸系统病原体的 暴露 增 加 （ 家庭，日间托儿所，其他人口密集地区） 和 环境 因素 （ 吸烟、污染 ） 生理和遗传因素 例如家族史，过敏 /特应性 基础性疾病： 反复下呼吸道感染患儿多数有。 1. Sly PD, et al. Curr Opin Allergy Immunol. 2011, 11(2):127-131. 病因病因 26 26 母乳喂养缺乏 /减少 日托 家 庭人口多，过度拥挤 父母吸烟 /室内 /户外污染 早熟、低体重、营养不良 过敏 /特应性 上 /下气道的解剖 /功能改变 4、危险因素：、危险因素： 27 病因病因 27 危危 险因素险因素 缺乏母乳喂养缺乏母乳喂养 Duffy LC, et al. Pediatrics. 1997, 100(4):E7. OM=中耳炎 月 完全母乳喂 养 6个月 完全配方奶粉 喂养 6个月 哺乳和配方奶粉结合 喂养 6个月 母乳喂养和配方奶粉喂养的 0 24个月大婴儿首次出现中耳炎（ OM）的累积百分比 28 病因病因 28 护理不当 人托幼机构起始阶段 缺乏锻炼 迁移住地 被动吸入烟雾 环境污染 微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关 部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体 肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等 29 29 30 5、营养不良、微量元素及维生素缺乏、营养不良、微量元素及维生素缺乏 1）营养不良可引起广泛免疫功能损伤，尤其是细胞免疫功能异常 ，易导致感染；反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良 ，造成恶性循环。 2）钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高非巨噬细胞的 吞噬能力，加强呼吸道防御。 3）锌参与体内 40种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋白、糖、脂肪 等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸腺、脾脏和全身淋巴器官 重量减轻，使 T细胞功能下降，体液免疫功能受损。 病因病因 30 31 4）铁：铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。缺铁 使特异性免疫功能和非特异性免疫功能均有一定程度的损害，故 易患反复呼吸道感染。 5）铅：除了对神经系统、精神记忆功能、智商及行为能力影响外 ，还能抑制某些免疫细胞的生长或分化，削弱机体抵抗力。 6）维生素 A 缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复发生障 碍，带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失，上皮细胞出现角化，造 成呼吸道局部的防御功能低下。 31 2、反复气管、反复气管 -支气管炎病因支气管炎病因 反复上呼吸道感染治疗 不当向下蔓延所致 慢性鼻窦炎 -支气管炎综 合征 原发性免疫功能缺陷及 气道畸形（少数） 32 32 3、反复肺炎病因、反复肺炎病因 1、先天性气道发育异常 ：如气管 -支气管狭窄、气管 -支 气管软化、气管 -支气管桥，这些畸形常引起气道分泌 物阻塞，反复发生肺炎 1） 气管支气管炎 ：是指气管内额外的或异常的支气管分 支，通常来自气管右侧壁，这种异常损害了右上肺叶 分泌物的排出或造成气管的严重狭窄。 2） 先天性支气管狭窄 导致的肺部感染可发生于主支气管 或中叶支气管，而肺炎或肺不张后的支气管扩张发生 于受累支气管狭窄部位的远端。 33 33 2、原发性免疫缺陷病 ：包括原发性抗体缺陷病、细胞免 疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能 缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等 1)X连锁无丙种球蛋白血症（ XLA）。仅见于男孩， 多 于 6月 -12月龄发病，表现反复细菌性呼吸道感染等。 2） X-连锁重症联合免疫缺陷病连锁重症联合免疫缺陷病 (SCID) 3）慢性肉芽肿病血清 IgG， IgM ， IgA及补体水平增 高 , T细胞功能正常。中性粒细胞趋化功能、吞噬功能 正常，但杀菌能力低下，四唑氮蓝（ NBT）实验阳性 34 34 3、先天性肺实质、肺血管发育异常 ：先天性肺实质发育 异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺 炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血， 易合并感染，引起反复肺炎。 1） 肺囊肿 是一块囊实性成分组成的非功能性肺组织团 块异常连接到正常肺，其血供来自动脉而不是肺血管 ，通常表现为学龄儿童反复肺炎。 2） 先天性囊性腺瘤畸形 ： 80%出生前的经超声诊断， 表现为生后不久出现的呼吸窘迫，一小部分表现为由 于支气管压迫和分泌物清除障碍引起的反复肺炎。 35 4、先天性心脏畸形 :各种先天性心脏病尤其是左向右分流型 ，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。 原因 ： 心脏扩大的血管或房室压迫气管，引起支气管阻 塞和肺段分泌物的排出受损，导致肺不张和继发感染； 左向右分流和肺血流增加增加了反复呼吸道感 染的易感染； 长期肺水肿伴肺静脉充血使小气道直径变小， 肺泡通气减少和分泌物排出减少易于继发感染。 心脏和大血管的 先天异常 包括双主动脉弓，其 中最常见的是双主动脉弓包围气管和食管。 36 36 5、原发性纤毛运动障碍 : 纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道赫液清 除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺 炎。表现为反复呼吸困难和支气管扩张，同时合 并鼻窦炎、中耳炎。 37 37 6、气道内阻塞或管外压迫 :儿童引起气道内阻塞的最常 见疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性 物质阻塞，偶见气管和支气管原发肿瘤。 气道管外压 迫的原因多为纵隔、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、 血管畸形。 38 7、支气管扩张 :各种原因引起的局限性或是广泛性支气 管扩张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎。 1）麻疹病毒、腺病毒、百日咳杆菌、结核分枝杆菌等感 染易于引起支气管扩张。 2）支气管扩张分为 柱状和囊性扩张 ，早起柱状扩张及涉 及弹性和气道肌肉支撑部分，积极治疗可部分或完全 恢复；晚期囊性扩张损害涉及气道软骨，属于不可逆 ，易形成反复或持续的肺部感染。 38 8、反复吸入 : 常见原因为神经功能障碍、胃食道返流、气管食 管瘘。 吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延 迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿，由于反复吸 入，导致反复肺炎。 食管阻塞或动力障碍也可引起呼吸道反复的微量 吸入，血管环是外源性的食管阻塞最常见的原因。其 他少见原因有肠源性的重复畸形、纵隔囊肿、畸胎瘤 、心包囊肿、淋巴瘤和审计母细胞瘤等。食管异物是 内源性食管阻塞的最常见原因。 39 39 1） 支气管哮喘 常因呼吸道感染诱发，故常被误诊为反复肺炎 。鉴别主要是哮喘往往有家族史、患儿多为特应性 体质如易患湿疹、过敏性鼻炎，肺部可多次闻及喘 鸣音，过敏原阳性，肺功能检查可协助诊断。 40 易误诊反复肺炎的疾病易误诊反复肺炎的疾病 40 2）特发性肺含铁血黄素沉着症 ： 急性出血等易误诊为反复肺炎，特点为反复发 作的小量咯血，往往痰中带血，同时伴有小细胞低 色素性贫血，咯血和贫血不成正比，胸片双肺浸润 病灶短期内消失。慢性反复发昨后胸片呈网点状或 粟粒状阴影，易误诊为粟粒型肺结核 41 41 3）闭塞性毛细支气管炎并（或）机化性肺炎： 多为特发性，感染、有毒气体或化学物质吸入等也可诱 发，临床表现为反复咳嗽、喘息、肺部听诊可闻及喘鸣音和 固定的中小水泡音。肺功能提示严重阻塞性和限制性通气障 碍。肺片和高分辨 CT表现为过度充气，细支气管阻塞及支气 管扩张。 42 42 4）肺结核 ： 咳嗽和发热：临床主要表现 喘息症状：如纵隔淋巴结明显肿大可压迫气管、支 气管出现，易误诊为反复肺炎或肺不张。 鉴别：主要通过结核接触史、卡介苗接种史和结核 菌素试验，以及肺部 CT上有无纵隔和肺门淋巴结肿 大等。 43 43 五、儿童反复呼吸道感染治疗五、儿童反复呼吸道感染治疗 44 r对症治疗是 关键 1 充分的液体 摄 入 退 热药 按需吸氧 不用物理 疗 法 危重 CAP 患儿定期 更换体位 仍是有益的 r抗感染治疗： 很少有使用抗菌药物治疗的指征 2 链球菌性扁桃体炎 急性中耳炎 （ 特别是 6 个月 ） 鼻窦炎 可疑 /确诊的细菌性下呼吸道感染 （ 肺炎，气管炎 ） 1. World Health Organization. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care. 1995 2. Hersh AL et al. Pediatrics 2013 . 132(6):1146-54. 45 45 国内外对呼吸道感染的治疗国内外对呼吸道感染的治疗 /管理指南管理指南 1.陆权 , 等 . 中国实用儿科杂志 . 2013; 28(9): 680-686. 2.Wald ER, et al. Pediatrics. 2013;132(1):e262-80. 3. Shulman ST, et al. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82. 4. Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005; 26: 11381180 5. Bradley JS, et al. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25-76. 6.中华医学会儿科学分会呼吸学组 , 等 . 中华儿科杂志 (2013). 51(10): 745-52. 7.陈爱欢 , 等 . 中国实用儿科杂志， 2009, 24(6):442-446. 46 46 1、反复上呼吸道感染处理原则、反复上呼吸道感染处理原则 r 寻找致病因素 并给予相应处理；对鼻咽部慢性病灶，必 要时请耳鼻咽喉科协助诊断； 由于大部分上呼吸道感染 系病毒感染，故不应滥用抗菌药物。 r 注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导。 r 护理恰当。 r 养成良好的卫生习惯、预防交叉感染。 r 必要时给予针对性的免疫调节剂。 47 47 2、反复气管、反复气管 -支气管炎处理原则支气管炎处理原则 r 寻找致病因素 并给予相应处理 r 注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎、复发性痉挛性喉炎等 鉴别 r 抗感染药物治疗需根据病原学检测结果和机体的免疫状态而 定，合理应用抗生素 r 对症治疗同反复肺炎 48 48 3、 反复肺炎病因分析思路反复肺炎病因分析思路 49 49 辅助检查辅助检查 r 耳鼻咽喉科检查 :可发现某些先天发育异常和 急、慢性感染灶 r 病原微生物检测 :应进行多病原联合检测，以 了解致病微生物 r 肺部 CT和气道、血管重建显影 :可提示支气管 扩张、 气道狭窄 (腔内阻塞和管外压迫 ) 、气道发育 畸形、肺发育异常、血管压迫等 50 50 r 免疫功能测定 :有助于发现原发、继发免疫缺陷病。 包括 体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能等检查，也应注意 有无顽固湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管扩张等 异常 r 支气管镜 (包括硬质、纤维和电子支气管镜 ) 检查 :可诊断 异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管外压迫、气道发育 畸形等 r 肺功能测定 :通气功能测定和必要时进行的支气管激发试 验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾 病 ;换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾 患 51 51 特殊检查特殊检查 : 怀疑患有原发性纤毛运动障碍时，可行呼吸道 (鼻、支气管 ) 黏膜活检 观察纤毛结构、功能 疑有囊性纤维性变时，可进行汗液氯化钠测定 和基因检查 疑有反复吸人时，可进行环咽肌功能检查或 24 小时 pH测定 52 52 4、反复肺炎处理原则、反复肺炎处理原则 r 寻找病因、针对基础病处理 :如清除异物、手术切除 气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节剂治疗原 发性免疫缺陷病 r 抗感染治疗 :主张基于循证基础上的经验性选择抗感 染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性 用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素 r 对症处理 :根据不同年龄和病情，正确地选择应用祛 痰药物，平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺部体位引 流和肺部物理治疗等 r 合理进行疫苗接种 53 中华医学会儿科学分会呼吸学组 .中华儿科杂志 .2008, 46(2):108-110 53 六、六、 反复呼吸道感染反复呼吸道感染 的的 预防预防 措施措施 54 r 父母的 教育 1 r 卫生是防止感染的最好方法，养成良好的 卫生习惯、预防交叉感染 r 健康均衡的饮食 r 主动 免疫 2 r 非特异性 免疫调节 3 1. Schaad UB, et al. Eur Infect Dis. 2012. 6： 1115. 2. World Health Organisation. WHO recommendation for routine immunization. 2013.http//immunization/policy/immunization_tables/en/. 3. Schaad UB, et al. Europ Infect Dis. 2012. 6 (2):111-115. 55 55 1、防控措施、防控措施 r 患儿管理：如为流感病毒感染，需在家或 住院隔离 r 密切接触者管理：注意防护，口罩，洗手 等 r 消毒及处置： 室内采用 紫外线照射或用乳酸、食醋、中 药苍术等熏蒸消毒 起居室 定期通风 ，每天开窗通风不少于 3次 ，每次半小时 56 56 57 57 2、特异性免疫、特异性免疫 r有效的主动免疫 1： 最终的目标 病毒疫苗 2： 流感病毒疫苗； 对高危婴幼儿可给予 RSV单 克隆抗体 (Palivizumab等 )预防治疗 细菌疫苗 ： 已有 肺炎链球苗疫苗 （ PVC7、 PVC13、 PPV23） 、 b型 流感嗜血杆菌疫苗 、百日咳疫苗等 1. 世界卫生组织， WHO常规免疫接种的建议， 2013. 2. Greenberg HB, et al. Pediatr Infect Dis J. 2004,23: S25461. 58 58 预防接种预防接种 位列首位，位列首位， 是解决抗生素耐药的根本出路是解决抗生素耐药的根本出路 1. 接种疫苗 2. 拔出 导 管 3. 针对 性病原治 疗 4. 控制抗菌 药 物使用 5. 应 用当地 资 料 6. 专 家会 诊 7. 治 疗 感染，而非 污 染 8. 治 疗 感染，而非寄植 9. 严 格掌握万古霉素 应 用指 证 10. 及 时 停用抗菌 药 物 11. 隔离患者 12. 遏制医 务 工作者 传 播 面对 肺炎链球菌耐药 的挑战： 美国 CDC提出预防抗 生素耐药的 12项措施