咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异 性 哮喘 时国朝时国朝 上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 哮喘指南 Diagnosis A new definition of asthma for clinical practice Emphasis on confirming the diagnosis of asthma, to avoid both under- and over-treatment Key changes in GINA Strategy Report 2014 GINA 2014 诊断标准 -中国指南 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、 化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延 长 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下 1项试验阳 性：（ 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（ 2）支气管舒张试验 阳性 FEV1增加 12%，且 FEV1增加绝对值 200 ml；（ 3）呼气流量峰 值（ PEF）日内（或 2周）变异率 20% 符合 1 4条或 4、 5条者，可以诊断为哮喘 慢性咳嗽和咳嗽变异性哮喘 (CVA) 指南 慢性 咳嗽 以咳嗽为主要或唯一症状 咳嗽时间 8周 胸部 X线检查无明显异常 CVA-GINA 2014 Patients with cough-variant asthma have chronic cough as their principal, if not only, symptom associated with airway hyper-responsiveness It is more common in children and often more problematic at night Lung function may be normal Documentation of variability in lung function is important CVA-GINA 2014 CVA must be distinguished from eosinophilic bronchitis in which patients have cough and sputum eosinophils but normal spirometry and airway responsiveness 2009咳嗽诊断与治疗指南 CVA诊断标准 - 慢性咳嗽，常伴明显的夜间刺激性咳嗽 - 支气管激发试验阳性、呼气峰流速（ PEF）日间 变异率 20或支气管舒张试验阳性 - 支气管舒张剂治疗有效 漏诊 漏诊 长期被误诊为 “慢性支气管炎 ”或 “支气管炎 ” 大量使用抗菌药物治疗而无效 或者因诊断不清重复进行各种检查，不仅增加了 患者的痛苦，也加重了患者的经济负担 过诊 ACCP慢性咳嗽指南 CVA诊断具有挑战性 - 体格检查和肺功能检查可能完全正常 - 支气管激发试验能证实 BHR存在 - 诊断只有通过抗哮喘治疗好转才能证实 - 绝大部分患者对吸入支气管扩张剂和吸入激素有反应 - 少部分需要加入白三烯受体拮抗剂和 /或短程口服激素 CHEST 2006; 129:75S79S 1. 胸片检查 2009咳嗽诊断与治疗指南 建议将 X线胸片 作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变 ，依据病变特征选择相关检查。 如无明显病变，则按慢性 咳嗽诊断顺序 胸部 CT检查 有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、 纵隔肿大淋巴结，特别是胸部 X线检查不易发现的病变， 对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等 具有重要诊断价值 高分辨率 CT有助于诊断晚期间质性肺疾病和非典型支气管 扩张 咳嗽的诊断与医治指南（ 2009版） 2. 支气管激发试验 支气管激发试验 BHR, merely consistent with, but is not diagnostic of, CVA 慢性咳嗽患者支气管高反应性（ BHR）仅仅与 CVA 一致，而不是 CVA的唯一诊断依据 CHEST 2006; 129:75S79S 支气管激发试验 支气管激发试验阳性可见于许多疾病，如慢性阻 塞性肺疾病、支气管炎、支气管扩张症、过敏性 肺炎、呼吸道感染后咳嗽、 UACS等 吸烟者甚至正常人也可有程度不同的变化 有气道高反应性的不一定都是 CVA或哮喘 支气管激发试验 由于 BHR非常高的阴性预测值，支气管激发试 验阴性基本可排除 CVA诊断 CHEST 2006; 129:75S79S 3. FeNO FeNO FeNO升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关 测定 eNO可作为辅助诊断经典哮喘、 CVA、 EB 的非侵入性检查方法 FeNO Sato发现典型哮喘和 CVA患者 FENO值显著增高 ，应用 FeNO从慢性咳嗽患者中诊断哮喘的界值 为 38.8 ppb，敏感度 79.2%，特异度 91.3% EB ? AC ? 4. 治疗反应 治疗反应 CVA只有在特异性抗哮喘治疗咳嗽好转后 才能确诊 CHEST 2006; 129:75S79S 治疗反应 治疗方法与经典哮喘相似 1周吸入支气管扩张剂常取得 部分缓解 完全缓解 需要 8周吸入激素治疗 初始方案 吸入支气管扩张剂和吸入激素 重度咳嗽或对吸入激素部分反应：口服激素 CHEST 2006; 129:75S79S 治疗反应 支气管扩张剂：吸入支气管扩张剂或茶碱 - 吸入支气管扩张剂： 2激动剂单独制剂？确切疗效？ - 茶碱：普通 /缓释？确切疗效？ Relief of cough with bronchodilator therapy（日本） 治疗反应 对激素治疗反应良好 不能排除非哮喘性嗜酸性粒细胞支气管炎（ NAEB） 的可能 不能排除变应性咳嗽（ AC）的可能 5. 最需要鉴别的疾病 -EB EB FeNO能否将 CVA从 EB中鉴别出来？ 经验性治疗（ ICS + LABA）对气道嗜酸性粒细胞炎 症（ EB、 CVA、经典哮喘均有效） 支气管激发试验至关重要！ - EB气道反应性正常 - CVA气道高反应性 6. 最需要鉴别的疾病 -感染后 咳嗽 感染后咳嗽 急性呼吸道感染后，咳嗽持续 3周以上，但不足 8周 ，可考虑为感染后咳嗽 胸片必须正常，因而排除肺炎 咳嗽可最终自行消散 如果咳嗽 8周，应考虑其他病因 感染后咳嗽 感染后咳嗽（自限性、 3-8周，不超过 8周） 3-8周的 CVA? 感染后咳嗽 当患者在急性呼吸道感染后仍咳嗽 3- 8周，应考虑感染 后咳嗽 感染后咳嗽有多种致病因子 - 病毒感染后气道炎症伴 BHR - 粘液高分泌和粘液纤毛清除功能受损 - 上气道咳嗽综合症（ UACS） - 哮喘 - GERD CHEST 2006; 129:138S146S 感染后咳嗽 如咳嗽持续超过 8周，应考虑其他诊断 可考虑吸入异丙托溴铵，它