儿科消化系统疾病ppt课件

小儿腹泻小儿腹泻 1 l定义 l易感因素 l病因 1、感染因素； 2、非感染因素 l发病机制 1感染性腹泻； 2非感染性腹泻 l临床表现 几种常见类型肠炎的临床特 点 l 诊断和鉴别诊断 l治疗 l预防 2 小儿腹泻小儿腹泻 小儿腹泻小儿腹泻 (infantile diarrhea),或或 称腹泻病，是一组由多病原、多称腹泻病，是一组由多病原、多 因素引起的以大便次数增多和大因素引起的以大便次数增多和大 便状改变为特点的儿科常见病。便状改变为特点的儿科常见病。 6 月至月至 2岁的婴幼儿发病率高，是造岁的婴幼儿发病率高，是造 成小儿营养不良、生长发育障碍成小儿营养不良、生长发育障碍 和死亡的主要原因之一。和死亡的主要原因之一。 3 正常：成人每日解成形便一次，粪便 不超过 200g, 婴儿粪便量 10g/kg/d 以下。 腹泻：大便次数增加，粪便量超过正 常界限，粪便含水量超过 80% 4 l世界 : l发病率 ： 10亿 /年，其中 5亿 /第三世界， l死亡率：肿瘤 l(WHO) 心脑血管病 糖尿病 腹泻 腹泻：第三世界小儿第一位死因。 5 l 中国 l 发病率 ： 8.36亿人次 /年， （ 21省市） 5岁以下 2.98亿人次 /年 l 5岁以下 0.86-3.9次 /人 /年 l 平均 2.5次 /人 /年 l 农村 2.9次 /人 /年 （ 8省市）每年两个高峰 7、 8、 9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆 菌 10、 11、 12，轮状病毒 6 High Childhood Morbidity 1.3 billion episodes / year in 5y children 7 High Childhood Mortality 3.2 million deaths/ year in 5y Children 8 MalnutritionDiarrhea Major Contributor to Malnutrition 9 If: Diarrhea + Malnutrition In Malnourished Children the RISK of DEATH form Diarrhea is: 4 fold that of well nourished children 10 【 易感因素易感因素 】 1.婴幼儿消化系统发育尚婴幼儿消化系统发育尚 未成熟，胃酸和消化酶分泌未成熟，胃酸和消化酶分泌 少少 ,酶活力偏低，不能适应食酶活力偏低，不能适应食 物质和量的较大变化；生长物质和量的较大变化；生长 发育快发育快 ,所需营养物质相对较所需营养物质相对较 多多 ,胃肠道负担重，容易发生胃肠道负担重，容易发生 消化道功能紊乱。消化道功能紊乱。 11 l 2.生长发育快： l所需营养物质相对较多，且 婴儿食物以液体为主，进入 量较多，胃肠道负担重。 12 3.机体防御功能差机体防御功能差 婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对 进入胃内的细菌杀灭能力较弱进入胃内的细菌杀灭能力较弱 ; 血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白 (尤其是尤其是 IgM、 IgA) 和胃肠道分泌型和胃肠道分泌型 IgA均较低均较低 ; 正常肠道菌群对入侵的致病微生物正常肠道菌群对入侵的致病微生物 有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常 肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起 肠道菌群失调时，均易患肠道感染。肠道菌群失调时，均易患肠道感染。 13 l 4.肠道菌群失调 ： l 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮 抗作用 ， 新生儿生后尚未建立正常肠道菌 群时、改变饮食使肠道内环境改变时、或 滥用广谱抗生素时 ， 均可使肠道正常菌群 的平衡失调 ， 而患肠道感染。 l 5.人工喂养 母乳中含有大量体液因子 (SIgA乳铁蛋白 )、 巨噬细胞和粒细胞，有很强的抗肠道感染作用 。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程 中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受 污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于 母乳喂养儿。 14 病因病因 : (一一 )感染因素感染因素 肠道内感染可由：病毒、细肠道内感染可由：病毒、细 菌、真菌、寄生虫等引起菌、真菌、寄生虫等引起 ; 1.病毒感染、病毒感染、 80%腹泻由病毒感腹泻由病毒感 染引。染引。 20世纪世纪 70年代国外证明了病年代国外证明了病 毒性肠炎主要病原为轮状病毒毒性肠炎主要病原为轮状病毒 (rota- virun),其次有星状和杯状病毒、肠其次有星状和杯状病毒、肠 道病毒、诺伏克病毒、冠病毒。道病毒、诺伏克病毒、冠病毒。 15 2.细菌感染细菌感染 (不包括法定传染病不包括法定传染病 ) (1)致腹泻大肠杆菌：根据能引起腹泻的致腹泻大肠杆菌：根据能引起腹泻的 大肠杆菌的不同致病毒性和发病机制，大肠杆菌的不同致病毒性和发病机制， 已知的菌株可分为已知的菌株可分为 5大组。大组。 1)致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌 (EPEC)：为最早发现：为最早发现 的致腹泻大肠杆菌致病菌侵入肠道后，的致腹泻大肠杆菌致病菌侵入肠道后， 粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应，粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应， 导致肠粘膜微绒毛破坏，皱褶萎缩变平导致肠粘膜微绒毛破坏，皱褶萎缩变平 ，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全 肠道。肠道。 16 2)产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 (ETEC)致病菌致病菌 粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞 外繁殖，产生不耐热肠毒素和耐外繁殖，产生不耐热肠毒素和耐 热肠毒素引起腹泻。热肠毒素引起腹泻。 3)侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌 (EIEC):致病菌致病菌 直接侵入小肠粘膜引起炎症反应直接侵入小肠粘膜引起炎症反应 , 也可粘附和侵入结肠粘膜，导致也可粘附和侵入结肠粘膜，导致 肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢 疾样腹泻。疾样腹泻。 17 4)出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌 (EGEC):致病菌粘致病菌粘 附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠 毒素，引起肠粘膜坏死和肠液分泌毒素，引起肠粘膜坏死和肠液分泌 , 致出血性肠炎。致出血性肠炎。 5)粘附粘附 集聚性大肠杆菌集聚性大肠杆菌 (EAEC)：致：致 病菌以集聚方式粘附于下段小肠和病菌以集聚方式粘附于下段小肠和 结肠粘膜致病，不产生肠毒素，不结肠粘膜致病，不产生肠毒素，不 引起组织损伤。引起组织损伤。 18 ( 2)空肠弯曲菌：致病菌直接侵入空空肠弯曲菌：致病菌直接侵入空 肠、回肠和结肠粘膜肠、回肠和结肠粘膜 ,引起炎症性、侵引起炎症性、侵 袭性腹泻袭性腹泻 ,某些菌株亦能产生肠毒素。某些菌株亦能产生肠毒素。 (3)耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细 胞外胞外 ,并产生肠毒素并产生肠毒素 ,引起侵袭性和分引起侵袭性和分 泌性腹泻。泌性腹泻。 (4)其他：沙门氏菌其他：沙门氏菌 (主要为鼠伤寒主要为鼠伤寒 )、 嗜水气单胞菌、金黄色葡萄球菌、绿嗜水气单胞菌、金黄色葡萄球菌、绿 脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。 19 3.真菌：致腹泻的真菌有念真菌：致腹泻的真菌有念 珠菌、小儿以白色念珠菌多珠菌、小儿以白色念珠菌多 见。见。 4.寄生虫：常见为蓝氏贾第寄生虫：常见为蓝氏贾第 鞭毛虫、阿米巴原虫和隐于鞭毛虫、阿米巴原虫和隐于 包子虫等。包子虫等。 20 (二）非感染因素二）非感染因素 1.饮食因素饮食因素 喂养不当可引起腹泻喂养不当可引起腹泻 ,多为人工喂养儿多为人工喂养儿 , 原因为原因为 ： 喂养不定时喂养不定时 ， 饮食量不当饮食量不当 , 可产可产 生高渗性腹泻生高渗性腹泻 ； 过敏性腹泻。过敏性腹泻。 原发性或继发性双糖酶原发性或继发性双糖酶 (主要为乳糖酶主要为乳糖酶 ) 缺乏或活性降低而引起腹泻。缺乏或活性降低而引起腹泻。 2.气候因素：气候变化，腹部着凉肠蠕气候因素：气候变化，腹部着凉肠蠕 动增加。动增加。 21 【 发病机制发病机制 】 导致腹泻的机制有导致腹泻的机制有 : 1.肠腔内存在大量不能吸收的肠腔内存在大量不能吸收的 具有具有 渗透渗透 活性的物质活性的物质 ; 2.肠腔内电解质肠腔内电解质 分泌分泌 过多过多 ; 3.炎症所致的液体大量炎症所致的液体大量 渗出渗出 ; 4.肠道运动肠道运动 功能异常功能异常 等。等。 22 据此可将腹泻分为据此可将腹泻分为 “分泌性分泌性 ，渗出性，渗透性，和肠道功，渗出性，渗透性，和肠道功 能异常能异常 ”等等 4种类型。种类型。 但在临床上不少腹泻并非由但在临床上不少腹泻并非由 某种单一机制引起，而是在多某种单一机制引起，而是在多 种机制共同作用下发生的。种机制共同作用下发生的。 23 (一一 )感染性腹泻感染性腹泻 病原微生物多随污染的食物病原微生物多随污染的食物 或饮水进人消化道，亦可通过或饮水进人消化道，亦可通过 污染的日用品、手、玩具或带污染的日用品、手、玩具或带 菌者传播。病原微生物能否引菌者传播。病原微生物能否引 起肠道感染，决定于宿主防御起肠道感染，决定于宿主防御 机能的强弱、感染菌量的大小机能的强弱、感染菌量的大小 及微生物的毒力。及微生物的毒力。 24 l1.病毒性肠炎各种病毒侵入肠道 后 ， 在小肠绒毛顶端的柱状上皮 细胞上复制 ， 使细胞发生空泡变 性和坏死 ， 其微绒毛肿胀 ， 排列 紊乱和变短 ， 致使小肠粘膜回吸 收水分和电解质的能力受损 ， 肠 液在肠腔内大量积聚而引起腹泻 。 25 26 2.细菌性肠炎细菌性肠炎 (1)肠毒素性肠炎肠毒素性肠炎 :各种产生肠毒素的各种产生肠毒素的 细菌可引起细菌可引起 分泌性分泌性 腹泻，如霍乱弧腹泻，如霍乱弧 菌、产肠毒素性大肠杆菌、空肠弯菌、产肠毒素性大肠杆菌、空肠弯 曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜 杆菌等。病原体侵入肠道后，一般杆菌等。病原体侵入肠道后，一般 仅在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细仅在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细 胞刷状缘，不侵入肠粘膜。胞刷状缘，不侵入肠粘膜。 27 细菌在肠腔中释放细菌在肠腔中释放 2种肠毒种肠毒 素素 ,一种为一种为 不耐热肠毒素不耐热肠毒素 ，与小，与小 肠细胞膜上的受体结合后激活肠细胞膜上的受体结合后激活 腺苷酸环化酶，致使三磷酸腺腺苷酸环化酶，致使三磷酸腺 苷苷 (ATP)转变为环磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷 (CAMP)， CAMP增多后即抑制增多后即抑制 小肠绒毛上皮细胞吸收小肠绒毛上皮细胞吸收 Na+、 Cl - 和水，并促进肠腺分泌和水，并促进肠腺分泌 Cl-; 28 另一种为 耐热肠毒素 ，通过激 活鸟苷酸环化酶 ,使三磷酸鸟苷 (GTP)转变为环磷酸鸟苷 CGMP) ， CGMP增多后亦使肠上皮细胞 减少 Na+和水的吸收、促进 Cl- 分泌。两者均使小肠液总量增 多，超过结肠的吸收限度而发 生腹泻 , 导致患儿脱水和电解质 紊乱。 29 30 (2)侵袭性肠炎侵袭性肠炎 : 各种侵袭性细菌感染可引各种侵袭性细菌感染可引 渗透性渗透性 腹泻如志贺菌属、沙门菌属、侵腹泻如志贺菌属、沙门菌属、侵 袭性大肠杆菌等均可直接侵袭小袭性大肠杆菌等均可直接侵袭小 肠或结肠肠壁，使粘膜充血、水肠或结肠肠壁，使粘膜充血、水 肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃 疡等病变。结肠不能充分吸收来疡等病变。结肠不能充分吸收来 自小肠的液体自小肠的液体 , 而发生水泻。而发生水泻。 31 （二）非感染性腹泻（二）非感染性腹泻 主要由饮食不当引起主要由饮食不当引起 , 食物不能被充食物不能被充 分消化和吸收而积滞在小肠上部分消化和吸收而积滞在小肠上部 ,使使 肠腔内酸度降低肠腔内酸度降低 , 使食物发酵和腐败使食物发酵和腐败 , 使消化功能更为紊乱。分解产生的短使消化功能更为紊乱。分解产生的短 链有机酸使肠腔内渗透压增链有机酸使肠腔内渗透压增 (渗透性渗透性 腹泻腹泻 ), 剌激肠壁使肠蠕动增加导致腹剌激肠壁使肠蠕动增加导致腹 泻、脱水和电解质系紊乱。泻、脱水和电解质系紊乱。 32 33 分泌性腹泻：肠毒素性肠炎分泌性腹泻：肠毒素性肠炎 渗透性腹泻：病毒性肠炎；渗透性腹泻：病毒性肠炎； 非感染性肠炎。非感染性肠炎。 渗出性肠炎：侵袭性肠炎；渗出性肠炎：侵袭性肠炎； 肠道功能异常：非感染性肠炎肠道功能异常：非感染性肠炎 34 【 临床表现临床表现 】 不同病因引起的腹泻常具有相似不同病因引起的腹泻常具有相似 的临床表现，但各有特点。的临床表现，但各有特点。 (一一 )急性腹泻急性腹泻 (病程病程 2周周 ) 1.腹泻的共同临床表现腹泻的共同临床表现 (1)轻型：起病可急可缓，以胃肠轻型：起病可急可缓，以胃肠 道症状为主，食欲不振，偶有溢乳道症状为主，食欲不振，偶有溢乳 或呕吐，大便次数增多及性状改变或呕吐，大便次数增多及性状改变 ；无脱水及全身中毒症状。；无脱水及全身中毒症状。 常由饮食因素及肠道外感染引起常由饮食因素及肠道外感染引起 。 35 2)重型：除有较重的胃肠道症状外，重型：除有较重的胃肠道症状外， 还有较明显的脱水、电解质紊乱和酸还有较明显的脱水、电解质紊乱和酸 中中 毒症状。毒症状。 1)胃肠道症状：胃肠道症状： 食欲低下，常有呕吐，食欲低下，常有呕吐， 严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大使严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大使 每日每日 10至数至数 10次，多为黄色水样或蛋花样次，多为黄色水样或蛋花样 便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量 血便血便 。 2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：水、电解质及酸碱平衡紊乱： 脱脱 水。水。 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 : 低钾血症低钾血症 : 低钙低钙 和低镁血症和低镁血症 36 2.几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒场炎轮状病毒场炎 :又称秋季腹泻又称秋季腹泻 ; 9 12月发病；月发病； 发生在发生在 624个月的个月的 婴幼儿婴幼儿 , 4岁较少见；岁较少见； 起病急伴发上起病急伴发上 呼吸感染症状；病初即有呕吐呼吸感染症状；病初即有呕吐 ,常先于常先于 腹泻腹泻 ; 大便次数多，量多，水多，黄大便次数多，量多，水多，黄 色水样或蛋花样带少量粘液，无腥臭味色水样或蛋花样带少量粘液，无腥臭味 ； 常并发脱水酸中毒；常并发脱水酸中毒； 血清抗体一血清抗体一 般在感染后般在感染后 3周上升。用周上升。用 ELISA法检测法检测 病毒抗原病毒抗原 ,用用 ELISA法检测病毒抗原，法检测病毒抗原， PCR及核酸探针技术检测病毒抗原及核酸探针技术检测病毒抗原 37 大肠杆菌性肠炎大肠杆菌性肠炎 :多发生在气温较高多发生在气温较高 的季以的季以 5 8月份较多。可在新生儿室月份较多。可在新生儿室 、托儿所甚至病房内流行。营养不良儿、托儿所甚至病房内流行。营养不良儿 、人工喂养儿易发病。、人工喂养儿易发病。 1)致病性大肠杆菌肠炎致病性大肠杆菌肠炎 :潜伏期潜伏期 12天天 , 起病较缓。大便每日起病较缓。大便每日 510余次余次 ,量中等量中等 , 呈黄绿色或蛋花稀便伴有粘液，有发霉呈黄绿色或蛋花稀便伴有粘液，有发霉 臭味；镜检有大量白细胞。常伴呕吐臭味；镜检有大量白细胞。常伴呕吐 , 轻症无发热及全身症状，严重者可伴发轻症无发热及全身症状，严重者可伴发 热、脱水面解质紊乱。病程约热、脱水面解质紊乱。病程约 12周，周， 体弱儿病程迁延。体弱儿病程迁延。 38 2)产毒性大肠杆菌肠炎产毒性大肠杆菌肠炎 :潜伏期潜伏期 12天天 ,起病较急。轻症仅大便起病较急。轻症仅大便 次数稍增，性状轻微改变次数稍增，性状轻微改变 ;重症重症 腹泻频繁，量多，成水样或蛋腹泻频繁，量多，成水样或蛋 花样混有粘液，镜检无白细胞花样混有粘液，镜检无白细胞 ；伴呕吐，常发生脱水、电解；伴呕吐，常发生脱水、电解 质和酸碱紊乱。质和酸碱紊乱。 病程病程 510天，亦可较长。天，亦可较长。 39 3)侵袭性大肠杆菌肠炎侵袭性大肠杆菌肠炎 :潜伏期潜伏期 18 24 小时。起病急小时。起病急 ,腹泻频繁，大便呈粘冻腹泻频繁，大便呈粘冻 状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热 、腹痛和里急后重，可出现严重的中、腹痛和里急后重，可出现严重的中 毒症状甚至休克。毒症状甚至休克。 4)出血性大肠杆菌肠炎出血性大肠杆菌肠炎 :大便次数增多大便次数增多 ，开始为黄色水样便以后转为血水样，开始为黄色水样便以后转为血水样 ，有特殊臭味；大便镜检有大量红细，有特殊臭味；大便镜检有大量红细 胞，常无白细胞。胞，常无白细胞。 5)粘附性大肠杆菌肠炎粘附性大肠杆菌肠炎 :多见于婴幼儿多见于婴幼儿 , 发热、腹泻，大便为黄色稀水状。发热、腹泻，大便为黄色稀水状。 40 (3)空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎 : 潜伏期约潜伏期约 211天。全年均可发病天。全年均可发病 ,多见多见 于夏季于夏季 ,可散发或暴发流行。可散发或暴发流行。 6个月个月 2岁岁 婴幼儿发病率高婴幼儿发病率高 ,为人畜共患的疾病为人畜共患的疾病 ,以以 侵袭性感染为主。症状与细菌性病疾相侵袭性感染为主。症状与细菌性病疾相 似似 ,发病急发病急 ,恶心、呕吐、腹痛、排粘液恶心、呕吐、腹痛、排粘液 便、有腥臭味便、有腥臭味 ,大便镜检有大量白细胞及大便镜检有大量白细胞及 数量不等的红细胞。重者可出现脱水、数量不等的红细胞。重者可出现脱水、 酸中毒。亦可并发严重的小肠结肠炎、酸中毒。亦可并发严重的小肠结肠炎、 败血症败血症 ,肺炎肺炎 ,脑膜炎脑膜炎 ,心内膜炎心内膜炎 ,心包炎等心包炎等 。 41 (4)耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎 : 多发生在冬春季节，以粪口途径传播为多发生在冬春季节，以粪口途径传播为 主，常累及婴儿和儿童。主，常累及婴儿和儿童。 5岁患儿以急性水泻起病，可有粘岁患儿以急性水泻起病，可有粘 液便、脓血便伴里急后重，大便镜检有液便、脓血便伴里急后重，大便镜检有 红细胞、白细胞。红细胞、白细胞。 5岁患儿除腹泻外，可伴发热、头岁患儿除腹泻外，可伴发热、头 痛、呕吐、腹痛痛、呕吐、腹痛 ,甚至与阑尾炎相似，甚至与阑尾炎相似， 可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发 生肠穿孔和腹膜炎。病程一般生肠穿孔和腹膜炎。病程一般 13周，周， 少数可迁延数月。少数可迁延数月。 42 鼠伤寒沙门菌小肠炎鼠伤寒沙门菌小肠炎 夏季发病率高，小于夏季发病率高，小于 2岁多见，尤以岁多见，尤以 新生儿为著；新生儿为著； 临床表现症状不一，临床表现症状不一， 发病急，尤恶心，呕吐，腹痛，腹泻发病急，尤恶心，呕吐，腹痛，腹泻 ，付账，大便次数多于，付账，大便次数多于 10次，脓血样次，脓血样 ，性质多变，有特殊臭味；，性质多变，有特殊臭味； 常有全常有全 身症状，如脱水酸中毒，甚至休克亦身症状，如脱水酸中毒，甚至休克亦 可引起败血症、脑脊髓膜炎；可引起败血症、脑脊髓膜炎； 病程病程 迁延；带菌率高，部分患儿病后排菌迁延；带菌率高，部分患儿病后排菌 可达可达 2个月以上。个月以上。 43 (6)抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎 : 长期应用广谱抗生素可使肠道长期应用广谱抗生素可使肠道 菌群失调，肠道内耐药的金葡菌菌群失调，肠道内耐药的金葡菌 、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭 状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁 殖而引起肠炎。营养不良、免疫殖而引起肠炎。营养不良、免疫 功能低下功能低下 ,长期应用肾上腺皮质激长期应用肾上腺皮质激 素者更易发病。婴幼儿病情多较素者更易发病。婴幼儿病情多较 重。重。 44 1)金黄色葡萄球菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎 : 多继发于使用大量抗生素后，病多继发于使用大量抗生素后，病 程与症状常与菌群失调的程度有关程与症状常与菌群失调的程度有关 ，有时继发于慢性疾病的基础上。，有时继发于慢性疾病的基础上。 表现为发热、呕吐、腹泻、不同程表现为发热、呕吐、腹泻、不同程 度中毒症状、脱水和电解质紊乱，度中毒症状、脱水和电解质紊乱， 甚至发生休克。大便量多，带粘液甚至发生休克。大便量多，带粘液 ，少数为血便；大便镜检有大量脓，少数为血便；大便镜检有大量脓 细胞和成簇的革兰氏阳性球菌，培细胞和成簇的革兰氏阳性球菌，培 养有葡萄球菌生长。养有葡萄球菌生长。 45 2)伪膜性小肠结肠炎伪膜性小肠结肠炎 : 由梭状芽胞杆菌引起。本菌大由梭状芽胞杆菌引起。本菌大 量繁殖量繁殖 ,产生毒素产生毒素 A(肠毒素肠毒素 )和毒素和毒素 B(细胞毒素细胞毒素 )2种毒素致病。主要症种毒素致病。主要症 状为腹泻，大便每日数次，停用状为腹泻，大便每日数次，停用 抗生素后很快痊愈；重症频泻，抗生素后很快痊愈；重症频泻， 可有伪膜排出，可出现脱水、电可有伪膜排出，可出现脱水、电 解质紊乱和酸中毒，甚至发生休解质紊乱和酸中毒，甚至发生休 克。克。 46 3)真菌性肠炎真菌性肠炎 : 多为白色念珠菌所致多为白色念珠菌所致 ,常并发于常并发于 其他感染。大便次数增多，黄色其他感染。大便次数增多，黄色 稀便，泡沫较多带粘液，有时可稀便，泡沫较多带粘液，有时可 见豆腐渣样细块见豆腐渣样细块 (菌落菌落 )；大便镜检；大便镜检 有真菌孢子体，芽胞数量不多，有真菌孢子体，芽胞数量不多， 应进一步以沙氏培养基作真菌培应进一步以沙氏培养基作真菌培 养确诊。养确诊。 47 (二二 )迁延性迁延性 (病程病程 2周周 2个月个月 ) （三）慢性（三）慢性 (病程病程 2个月个月 ) 腹泻病因复杂，感染、过腹泻病因复杂，感染、过 敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物 因素、先天性畸形等均可引起因素、先天性畸形等均可引起 。以急性感染性腹泻未彻底治。以急性感染性腹泻未彻底治 疗、迁延不愈最为常见。人工疗、迁延不愈最为常见。人工 喂养、营养不良儿患病率高。喂养、营养不良儿患病率高。 48 为能尽早明确病因诊断，必须详细为能尽早明确病因诊断，必须详细 询问病史，全面体格检查，正确选询问病史，全面体格检查，正确选 用有效的辅助检查方法：用有效的辅助检查方法： 粪便常规、酸度、还原糖和培养粪便常规、酸度、还原糖和培养 ； 十二指肠液检查十二指肠液检查 ,分析分析 pH值、酶值、酶 类及细菌培养和寄生虫卵的检测；类及细菌培养和寄生虫卵的检测； 小肠粘膜活检。小肠粘膜活检。 49 【 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 】 根据发病季节、病史根据发病季节、病史 (包括喂养包括喂养 史和流行病学资料史和流行病学资料 )、临床表现和、临床表现和 大便性状易于作出临床诊断。必大便性状易于作出临床诊断。必 须判定有无脱水须判定有无脱水 (程度和性质程度和性质 )、电、电 解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找 病因，肠道内感染的病原学诊断病因，肠道内感染的病原学诊断 比较困难，从临床诊断和治疗需比较困难，从临床诊断和治疗需 要考虑，可先根据大便常规有无要考虑，可先根据大便常规有无 白细胞将腹泻分为两组白细胞将腹泻分为两组 : 50 （一（一 )大便无或偶见少量白细胞者：为大便无或偶见少量白细胞者：为 侵袭性以外的病因引起的腹泻，多为水侵袭性以外的病因引起的腹泻，多为水 泻泻 1.“生理性腹泻生理性腹泻 ”多见于多见于 6个月以内婴儿，外观虚个月以内婴儿，外观虚 胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数 增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。 近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊 类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。 2.导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾 病如乳糖酶缺乏病如乳糖酶缺乏 ,葡萄糖葡萄糖 .半乳糖吸收不良，失半乳糖吸收不良，失 氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等， 可根据各病特点进行鉴别。可根据各病特点进行鉴别。 51 （二（二 )大便有较多的白细胞者：表明大便有较多的白细胞者：表明 结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变 , 1.细菌性病疾细菌性病疾 常有接触史，排血便伴里急常有接触史，排血便伴里急 后重，大便镜检有较多服细胞、红细胞和吞后重，大便镜检有较多服细胞、红细胞和吞 噬细胞，大便细菌培养可确诊。噬细胞，大便细菌培养可确诊。 2.坏死性肠炎坏死性肠炎 中毒症状较严重，腹痛、腹中毒症状较严重，腹痛、腹 胀、频繁呕吐、高热、渐出现典型的赤豆汤胀、频繁呕吐、高热、渐出现典型的赤豆汤 样血便，常伴休克样血便，常伴休克 ,腹部立、卧位腹部立、卧位 X线摄片呈线摄片呈 小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积 气等。气等。 52 【 治疗治疗 】 原则为原则为 : 1调整饮食调整饮食 ; 2预防和纠正脱水预防和纠正脱水 ; 3合理用药合理用药 ; 4加强护理加强护理 , 5预防并发症。预防并发症。 53 (一一 )急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 1.饮食疗法：饮食疗法： 无须限制饮食过严：腹无须限制饮食过严：腹 泻时进食和吸收减少，而营养需要量增泻时进食和吸收减少，而营养需要量增 加，如限制过严易造成营养不良，影响加，如限制过严易造成营养不良，影响 生长发育；生长发育； 以母乳喂养的婴儿继续哺以母乳喂养的婴儿继续哺 乳，暂停辅食；乳，暂停辅食； 人工喂养儿可喂以等人工喂养儿可喂以等 量米汤或稀释的牛奶；量米汤或稀释的牛奶； 有严重呕吐者有严重呕吐者 可暂时禁食可暂时禁食 46小时小时 (不禁水不禁水 )，腹泻停止，腹泻停止 后继续给予营养丰富的饮食，并每日加后继续给予营养丰富的饮食，并每日加 餐一次，共餐一次，共 2周。周。 54 2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 脱水往往是急性腹泻死亡的主要原脱水往往是急性腹泻死亡的主要原 因，合理的液体疗法是降低病死率的因，合理的液体疗法是降低病死率的 主要关键。主要关键。 (1)口服补液口服补液 :世界卫生组织推荐的口世界卫生组织推荐的口 服液服液 (ORS)可用于腹泻时预防脱水及可用于腹泻时预防脱水及 轻、中度脱水而无明显周围循环障碍轻、中度脱水而无明显周围循环障碍 者。者。 (2)静脉输液静脉输液 :适用于中度以上脱水或适用于中度以上脱水或 吐泻严重的患儿。吐泻严重的患儿。 55 1)第一天补液第一天补液 : 总量（总量（ 定量定量 ） :轻度轻度 90120ml/kg，中，中 度度 120150ml/kg，重度，重度 150180ml/kg。 1/2总量总量 812h内输入内输入 ,约每小时约每小时 810ml/kg。 包括了补充累积损失量、继续损失量和包括了补充累积损失量、继续损失量和 生理需要量。生理需要量。 溶液种类（溶液种类（ 定性定性 ） :等渗、低渗和高渗等渗、低渗和高渗 性脱水分别用性脱水分别用 1/2、 2/3和和 1/3张含钠液张含钠液 ,判判 断困难时先用断困难时先用 1/2张含钠液。张含钠液。 56 输液速度输液速度 （ 定速定速 ） :主要取决于脱水主要取决于脱水 程度和继续损失的量和速度，对重度脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水 有明显周围循环障碍者应先快速扩容；累有明显周围循环障碍者应先快速扩容；累 积损失量积损失量 (扣除扩容液量扣除扩容液量 )一般在一般在 812小时小时 内补完；内补完； 明显周围循环障碍者用明显周围循环障碍者用 2:1等张含钠液等张含钠液 (2份份 生理盐水生理盐水 +1份份 1.4%碳酸氢钠液碳酸氢钠液 )20ml/kg于于 3060min 内快速静滴或缓慢推注以扩容，液量包括以上内快速静滴或缓慢推注以扩容，液量包括以上 1/2总量总量 ,余下余下 1/2总量为补充生理需要和继续损失量总量为补充生理需要和继续损失量 ,于于 1216h 内输入内输入 ,约每小时约每小时 5ml/kg。 纠正酸中毒；纠正酸中毒； 纠正低钾、低纠正低钾、低 钙、低镁。钙、低镁。 57 2)第二天及以后的补液：经第一天补液后第二天及以后的补液：经第一天补液后 ，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是 补充继续损失量和生理需要量，继续补钾补充继续损失量和生理需要量，继续补钾 ，供给热量。，供给热量。 生理需要量按每日生理需要量按每日 6080ml/kg，用，用 1/5张张 含钠液补充；含钠液补充； 继续损失量是按继续损失量是按 “丢多少补多少丢多少补多少 ”（ 一般按每日一般按每日 1030ml/kg ） ，用，用 1/2-1/3张含钠溶液补充；张含钠溶液补充； 将这两部分相加于将这两部分相加于 1224小时内均匀静滴小时内均匀静滴 。 58 3.药物治疗药物治疗 (1)控制感染控制感染 1)水样便腹泻患者水样便腹泻患者 (约占约占 70%)多为病毒及多为病毒及 非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素， 对新生儿、幼婴、衰弱患儿和重症患儿对新生儿、幼婴、衰弱患儿和重症患儿 亦可酌情选用抗生素治疗。亦可酌情选用抗生素治疗。 2)粘液、