儿童社区获得性肺炎管理指南PPT课件

儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南 1 儿童社区获得性肺炎管理指南（试行） 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会 中华儿科杂志 , 2007, 45(2):83 中华医学会儿科学分会呼吸学组和 中华 儿科杂志 编辑委员会 2006年 10月充分讨论并 制定了本指南。分别从病原学、临床特征、放 射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、治 疗、疫苗预防等方面给予规范指导。 2 社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎定义 n 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（ community acquired pneumonia, CAP）是指原本健康的儿童在）是指原本健康的儿童在 医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具 有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期 内发病的肺炎。内发病的肺炎。 3 CAP定义解读 CAP的定义强调 （ 1）不是通常泛指的下呼吸道感染。 CAP是肺实 质和肺间质部位的急性感染，引起机体不同程 度缺氧和感染中毒症状，通常有发热，咳嗽， 呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，肺部 湿性罗音，和管状呼吸音等呼吸道症象，并且 有胸部 X线的异常改变。 4 CAP定义解读 （ 2） CAP是在院外发生，又有与住院关联的时间 概念，其中包括部分患儿肺炎发生在社区，但 是发病在医院内，也即入院时处于处于肺炎潜 伏期内的肺炎。 （ 3）原本健康的儿童，这是处于 CAP病原学评估 的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其 CAP病原 学评估应参照 NP病原学，研究病原学还应该注 意患儿是否使用过抗生素，如果使用过抗生素 ， CAP常见的病原菌可能被抑制或杀灭，造成 病原学假阴性。 5 CAP病原学 -病毒 p 占有重要地位，尤其在婴幼儿占有重要地位，尤其在婴幼儿 CAP起始阶段，单起始阶段，单 纯病毒感染可占病原的纯病毒感染可占病原的 14% 35，常见有，常见有 RSV 、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒 ，还有麻疹病毒、，还有麻疹病毒、 CMV、 EB病毒、疱疹病毒、肠病毒、疱疹病毒、肠 道病毒道病毒 p 病毒病原的重要性随年龄增长而下降病毒病原的重要性随年龄增长而下降 p 注意并警惕新发病毒、变异病毒造成注意并警惕新发病毒、变异病毒造成 CAP的可能的可能 6 CAP病原学 -细菌 n 发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌 、 Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外 还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌 n 合格痰标本：中性粒细胞 25个 /低倍视野， 上皮细胞 10个 /低倍视野。 7 CAP病原学 -非典型病原 p 肺炎支原体 是 515岁儿童 CAP常见病原，约占 10 30%以上，每隔 3-8年可发生 1次地区性流 行 p 沙眼衣原体 是 6个月以内尤其 3个月以内小儿 CAP的常见病原之一 p 肺炎衣原体 多见于 5岁以上，约占病原 020% p 嗜肺军团菌 是引起重症 CAP独立病原或混合病 原 8 CAP病原学 n 儿童 CAP混合感染 率约 8 40，年龄越小， 混合感染的机率越高 n 双病毒或双细菌感染各占 0 14；细菌和 病毒混合感染占 3 30 n 20% 60%CAP病例无法作出病原学诊断 9 影响 CAP病原检测结果的因素 n 年龄与季节 n 检测技术的敏感性和特异性，判断标准的非同 一性 n 地域，年代，环境，社会经济 n 研究期间同时存在某种病原学的流行 n 20-60%CAP病例无法做出病原学诊断 10 临床特征 CAP患者可有发热，咳嗽，喘憋，呼吸增 快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，屏气 ，胸痛，头痛，腹痛等症状。 11 征象诊断价值 n 发热，高热（腋温 38.5度）伴胸壁吸 气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵，发 热等所导致）应视为病情危重。 12 CAP患儿呼吸窘迫的标准 呼吸窘迫的症状： 呼吸急促： 02月呼吸频率 60次 /分 212月呼吸频率 50次 /分 15岁呼吸频率 40次 /分 5岁呼吸频率 30次 /分 呼吸窘迫的症状： 呼吸困难 三凹症 呻吟 鼻翼煽动 呼吸暂停 意识状态改变 吸入室内空气氧饱和度 70次 /分等征象 。 28 治疗 n 给氧方法：鼻导管，面罩，头罩等。 n 常规给氧效果无法纠正的低氧血症可使用无创 正压通气给氧 CPAP 29 治疗 糖皮质激素的治疗 CAP患者无常规使用激素的指征，更不能将 激素作为 “退热剂 ”常规使用。 30 治疗 下列情况可以短疗程（ 3-5d）使用糖皮质激素 A 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者； B 中毒症状明显的重症 CAP，例如合并中毒性脑 病，休克，脓毒血症者（必须是在有效抗生素 药物使用前提下加用糖皮质激素）有急性肺损 伤或全身炎症反应综合症； C 胸腔短期有大量渗出者； D 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。 31 治疗 n 糖皮质激素剂型及用量 泼尼松龙 /甲泼尼龙 1-2md/kg.d 地塞米松 0.2-0.4md/kg.d 32 儿童儿童 CAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略 q 使用指征使用指征 q 选择药物和剂量选择药物和剂量 q 使用途径和方法使用途径和方法 q 疗程疗程 q 药物联合治疗药物联合治疗 q 药物对机体不良作用药物对机体不良作用 q 用药依从性用药依从性 抗病原微生物治疗需要考虑的问题：抗病原微生物治疗需要考虑的问题： 33 儿童儿童 CAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略 抗生素使用指征抗生素使用指征 ？ CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体 和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎 没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、 支原体、衣原体等混合感染的可能性。 34 儿童儿童 CAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略 n 经验治疗还是病原治疗经验治疗还是病原治疗 无论发达国家或发展无论发达国家或发展 中国家，中国家， CAP初始治疗均是经验性的初始治疗均是经验性的 或习惯性或习惯性 的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基 础。础。 n 经验治疗的依据经验治疗的依据 个人经验、文献资料个人经验、文献资料 选择哪种抗生素 ? 35 经验选择抗生素的依据经验选择抗生素的依据 n 临床特点提示的可能病原 n 患儿年龄 n 病程 n 严重度 n 基础疾病 n 原先抗生素使用情况及疗效 n 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药 ） 36 经验选择抗生素的要求经验选择抗生素的要求 n 根据抗生素机体致病菌三者关系，选 择适宜、有效、安全的抗生素； n 经验选择抗生素要考虑能覆盖 CAP的最常见 病原菌，包括支原体、衣原体等。 37 CAP抗病原微生物 经验 治疗 l 轻度 CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调 抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的 l 1 3月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺 炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素 、阿奇霉素等。 l 5岁 18岁 主要病原除 SP、 MC外，非典型微生物病原 学地位突出，可以首选大环内酯类口服， 8岁以上儿童 也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及 SP感 染所致，可联合阿莫西林口服，剂量 80 90mg/(kgd) 。 38 CAP抗病原微生物 经验 治疗 l 4月龄 5岁 除 RSV病毒外，主要病原是 SP、 HI 和 MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至 80 90mg/(kgd)，也可选择阿莫西林 /克拉维酸（ 7:1 剂型）、头孢羟氨苄、 头孢克洛 、头孢丙烯等。 如怀疑早期 SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。 我国 SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素 、阿奇霉素作为替代选择。 39 CAP抗病原微生物 经验 治疗 l 重度 CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 l 方案 1 阿莫西林 /克拉维酸（ 5:1）或 氨苄西林 /舒巴坦（ 2:1） l 方案 2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； l 方案 3 怀疑 SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑 西林，万古霉素不作首选 l 方案 4 考虑合并有 MP或 CP肺炎，可以联合 使用头孢曲松 /头孢噻肟大环内酯 类 40 肺炎病原学检查 p 住院患儿应尝试作多病原联合检测 p 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养 p 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是 肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本 p 对所有 18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进 行病毒抗原快速检测或 /和病毒分离 41 肺炎病原学检查 p 胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养 p 部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可行部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可行 BAL或肺穿刺术送细菌培养或肺穿刺术送细菌培养 42 CAP抗病原微生物 目标 治疗 一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗 n SP:PSSP首选青霉素， PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林， PRSP首选 头孢曲松、头孢噻 肟、万古霉素； n B族链球菌 ：首选大剂量青霉素 n HI:首选阿莫西林 /克拉维酸或二代头孢或阿奇； n SA: MSSA/MSSE-首选苯唑、氯唑青霉素； MRSA/MRSE-首选万古霉素 ； n 肺炎支原体、衣原体 ：首选大环内酯类 n 铜绿假单胞菌 ：首选三代头孢、碳青霉烯类； n 厌氧菌 ：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑 n 嗜肺军团菌 ：首选大环内酯类，可联用利福平 n 产 ESBLs： 亚胺培南、美罗培南； n 产 AmpC酶 ： 头孢吡肟。 43 儿童儿童 CAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略 q口服抗生素对口服抗生素对 CAP儿童安全有效儿童安全有效 q由于呕吐腹泻等影响药物吸收时应当静脉给药，病情严由于呕吐腹泻等影响药物吸收时应当静脉给药，病情严 重时也应当静脉用药重时也应当静脉用药 q要注意静脉抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。常用要注意静脉抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。常用 内酰胺类是时间依赖性抗生素，半衰期仅内酰胺类是时间依赖性抗生素，半衰期仅 1 2小时，小时， 为了达到最高细菌清除率，必须每为了达到最高细菌清除率，必须每 6 8小时使用小时使用 1次次 pSAT（抗生素序贯疗法）在 CAP治疗方面有良好的推广前景 。 抗生素给药途径 44 儿童儿童 CAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略 抗生素疗程抗生素疗程 n 儿童儿童 CAP抗生素一般用至热退、全身症状明显改善抗生素一般用至热退、全身症状明显改善 、呼吸道症状部分改善后、呼吸道症状部分改善后 3 5天天 n 肺炎链球菌：肺炎链球菌： 7 10天天 n 流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌： 14天天 n 葡萄球菌、铜绿假单胞：葡萄球菌、铜绿假单胞： 21 28天天 n 支原体、衣原体：支原体、衣原体： 14 21天天 n 军团菌：军团菌： 21 28天天 45 儿童儿童 CAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略 抗生素疗效评估抗生素疗效评估 l 初始治疗初始治疗 48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温后应作病情和疗效评估，重点观察体温 的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善， 而升高的外周血白细胞和而升高的外周血白细胞和 C反应蛋白的下降常常滞后反应蛋白的下降常常滞后 ，胸，胸 X线片肺部病灶的吸收更需时日线片肺部病灶的吸收更需时日 l 初始治疗初始治疗 72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视症状无改善或一度改善又恶化均应视 为无效，审慎调整抗菌药物为无效，审慎调整抗菌药物 46 儿童儿童 CAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略 抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法 （ sequential antibiotic therapy, SAT） n 实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱 相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换 n 抗生素序贯疗法在抗生素序贯疗法在 CAP治疗方面有良好的推广前景治疗方面有良好的推广前景 n 待临床感染征象明显改善后及时改为口服抗生素，待临床感染征象明显改善后及时改为口服抗生素， 减少抗生素副作用、降低医疗费用减少抗生素副作用、降低医疗费用 47 较早停用静脉途经给药减少局部感染较早停用静脉途经给药减少局部感染 早日出院减少院内感染早日出院减少院内感染 减少患者痛苦及家庭负担减少患者痛苦及家庭负担 节省医疗费用与医疗资源节省医疗费用与医疗资源 提高依从性提高依从性 序贯疗法的优点序贯疗法的优点 48 序贯疗法成功的关键 n 合适的对象 n 恰当的时机 n 恰当的口服药物 n 其它因素 49 序贯疗法成功的关键 合适的对象 对患者的要求 n 必须是急性感染 n 必须中重度感染 n 必须能够口服并 且胃肠道吸收良 好。 不适宜 SAT的患者 n 败血症、感染性心内膜 炎、颅内感染等 n 免疫功能低下者 n 无法口服或恶心呕吐腹 痛腹