儿科神经系统总论PPT课件

神经肌肉系统疾病 神经系统解剖生理特点神经系统解剖生理特点 重量轻于成人，但细胞数目与成人相同 皮层的髓鞘化最晚，神经冲动易于泛化 脊髓下端比成人低： 新生儿期位于 L3下缘 4岁时上移至 L1 神经系统检查特点神经系统检查特点 头围 囟门和颅缝 缓冲作用 诊断作用 婴幼儿特有的反射： 觅食、吸、握持、拥抱等反射； 病理反射生理化 3 4月前 Kernig， 2岁以下 Babinski 神经系统辅助检查神经系统辅助检查 CSF检查： 神经系统常规的检查； 脑电图： 反映脑电生理和病理的变化， CT和 MRI： 神经系统检查 MRI 比 CT好 小儿神经系统常见疾病小儿神经系统常见疾病 颅内感染 化脓性脑膜脑炎 病毒性脑膜脑炎 结核性脑膜炎 乙型脑炎 脑脓肿 惊厥 包括高热惊厥和癫痫这一类疾病 神经系统疾病常见的症状和体征神经系统疾病常见的症状和体征 精神状态和意识障碍 惊厥 颅内压增高 脑膜刺激征 其他颅神经受累和肢体瘫痪 意识障碍意识障碍 分度： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 AVPU简单神经系统评估简单神经系统评估 A Awake(清醒） V Responsive to Verbal stimulation(对语 言刺激有反应） P Responsive to Pain stimulation(对痛 刺激有反应） U Unresponsive(无反应） 颅内压增高的表现颅内压增高的表现 头痛，呕吐 婴儿有前囟饱满、颅缝增宽 意识状态改变 呼吸、循环功能受累 心跳慢而有力 呼吸不规则 脑膜刺激征脑膜刺激征 颈强直 Kernig 征阳性 Brudzinski征阳性 经验之谈经验之谈 惊厥后伴有意识障碍提示 CNS感染 反复发作的无热惊厥以癫痫居多特别是 3岁 以上儿童 3岁以下无热惊厥多考虑低血钙、低血糖 病例病例 1 患儿 7个月，发热、咳嗽 5天，近 2天呕 吐， 3次 /日，惊厥 2次，曾注青霉素 5天，已 种卡介苗。体检：嗜睡、轻喘、两肺少量 小水泡音，前囟饱满，颈略抵抗，巴氏征 阳性，胸部 X线示两肺少量片状阴影。血象 ：白细胞 15G/L，脑脊液外观微混，细胞数 为 1000,中性 80%，蛋白 200mg/dl,涂片找细 菌阴性。 第四节第四节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 【 概述 】 化脓性脑膜炎 （ purulent meningitis，简称化脑） 是小儿 时期常见的由化脓性细菌引起的 中枢神经系统急性感染性疾病， 以婴幼儿发病居多。 由于抗生素的普遍应用以及新药的 开发，化脑的病死率已大大降低， 由 50% 90%降至 10%以下，但仍 然是小儿严重感染性疾病之一。其 中脑膜炎双球菌引起的化脑最多见 ，部分可引起流行，称 流行性脑脊 髓膜炎 。 【 病因病因 】 （一） 病原菌 常见的致病菌有 脑膜炎双球菌、流感嗜 血杆菌及肺炎链球菌 等。新生儿时期和 出生 50106/L，糖 400mg/L。 （四）（四） 脑积水脑积水 炎症渗出物阻碍脑脊液循环可导致交 通与非交通性脑积水。 脑脓肿脑脓肿 CT表现表现 脑积水脑积水 CT表现表现 硬膜下积脓硬膜下积脓 CT表现表现 【 辅助检查辅助检查 】 （一） 外周血象 （二） 脑脊液检查 （三） 其他检查 （一）（一） 外周血象外周血象 白细胞总数明显升高，以中 性粒细胞为主，占 80%以上；严 重感染时，白细胞反而减少。 （二）（二） 脑脊液检查脑脊液检查 压力高，外观混浊，白细胞数显著 增高，可达 1000106/L以上，以中 性粒细胞为主；糖含量显著降低， 常 2） 隐球菌 ,真菌 培养阳性 各种情况的脑脊液改变（续）各种情况的脑脊液改变（续） 情况 压力 外观 潘氏试验 白细胞数 蛋白 糖 (Kpa) 106/L g/L mmol/L 正常 0.69-1.96 清 - 0-5 0.2-0.4 2.2-4.4 脑脓肿、 常升高 清或不 - -+ 正常 -数百 正常或稍高 正常 脑肿瘤 太清 中毒性 较高 清 - -+ 正常 正常或稍高 正常 脑炎、 高热 正常或 清 - 正常 正常 正常 惊厥 稍高 病例病例 2 患儿 10月，于 3个月前开始发热、抽搐 ，初诊断 “上呼吸道炎 ”， 10天后诊断为 化脓性脑炎，经抗生素治疗后 1周热退 ，即停药。体检：头围 48cm，前囟隆 起，头颅扣诊可闻破罐声，前额大， 面小，两眼球向下呈落日状，心肺无 异常，应考虑的疾病？ 【 治疗治疗 】 (一 ) 抗生素治疗 (二 ) 对症及支持治疗 抗生素治疗抗生素治疗 1 用药原则 ； 及早静脉注射抗生素治疗，脑脊液 培养阳性时，应做药物敏感试验， 选用抗生素。 2 病原菌未明确的初始治疗 经验性用药。多用头孢三嗪（罗氏 芬），或大剂量青霉素和氨苄青霉 素（耐酶） 3.病原菌明确后的治疗 参照细菌药敏试验，选用抗生 素 4.疗程 ：大多数 3-4周，脑膜炎双 球菌 7天，肠道杆菌化脑则最少 须 3周，抗生素应静脉给药 5. 停药标准 临床表现 ：热退平稳，异常神经体 征消失 脑脊液检查 ：细胞数正常，蛋白定 量 500-600mg/L，糖定量正常 结合病原菌种类、细菌对药物的敏 感性、开始治疗的早晚、机体免疫 状况等因素考虑。 6.鞘内注射用药 ：倾向少用，在 疗效不显著的严重化脑、不常见 的或耐药菌株脑膜炎及有颅底粘 连使继之产生阻塞性脑积水趋向 者，可考虑行鞘注抗生素及激素 。 (二二 ) 对症及支持治疗对症及支持治疗 1 观察病情，保证水电平衡 包括各项生命体征、意识、瞳孔等 2 处理高热、惊厥及休克 3 处理颅高压，预防脑疝 4 除脑膜炎双球菌脑膜炎外，可同 时使用地塞米松 5 并发症的治疗 （ 1） 硬膜下积液 少量液体不必穿刺，多量液体应反 复穿刺放液，积脓时还应注入相应 抗生素，必要时进行外科处理 （ 2） 脑室管膜炎 可作侧脑室控制性引流，减轻脑室 内压，并注入抗生素 并发症的治疗并发症的治疗 2 （ 3） 脑性低钠血症 适当限制液体入量，逐渐补充钠盐纠 正 （ 4） 脑积水 ： 考虑脑脊液分流术 （ 5） 脑脓肿 ：必要时可考虑外科引流 切除脓肿 【 预防预防 】 （一）抗生素类药物预防 可服用利福平或磺胺类药物 （二）被动免疫预防 国内有脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗， 可在流行地区接种。 第五节第五节 病毒性脑炎病毒性脑炎 【 概述 】 病毒性脑炎 （ viral encephalitis）是儿科临床上比较常见 的由多种病毒引起颅内急性炎症。病 程轻重不等，轻者可自行缓解，危重 者呈急进性过程，可导致死亡及后遗 症。 【 病因病因 】 各种病毒 ， 最多为肠道病毒 引起 （包括柯萨奇病毒、埃可病毒等）， 余为虫媒病毒（如流行性乙型脑炎病 毒）、常见传染病病毒、腮腺炎病毒 、单纯疱疹病毒等。临床上多数不能 明确是何种病毒感染。（见表） 病毒性脑炎的病因病毒性脑炎的病因 只在人与人之间传播的病毒 流行性腮腺炎 （病情较轻）、 麻疹 （可发生严重后遗症） 肠道病毒、风疹 疱疹病毒 包括： 单纯性疱疹病毒 、 水痘 -带状疱疹病毒 巨细胞包涵体病毒 EB病毒 微小病毒 流感病毒，腺病毒 呼吸道合胞病毒，副流感病毒 虫媒病毒 流行性乙型脑炎病毒等 经过温血哺乳类传播的病毒 狂犬病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒等 未知病因 以肠道、虫媒病毒感染的可能性较多 【 病理病理 】 病理检查可见脑膜充血，脑膜及 血管周围有单核、淋巴和浆细胞侵润 ；血管内皮细胞及周围组织坏死；神 经髓鞘变性，以及神经元破坏。病毒 性脑炎时各脑区、脊髓、神经根及外 周神经受累不同，临床表现亦不同。 【 发病机制发病机制 】 1.病毒迅速增殖，直接破坏神经 组织。 2.神经组织对病毒抗原的剧烈反 应导致的脱髓鞘病变和血管周围 损伤及其所导致的供血不足 。 【 临床表现临床表现 】 （一） 病毒性脑膜炎 急性起病，可有数日前驱期。主 要症状为发热、恶心、呕吐，部分有 皮疹。年长儿有头痛，眼球后痛，颈 、背、下肢痛，畏光；婴儿则表现为 不安，易激惹。患儿意识多不受累， 极少有惊厥发作。可有颈强直 。 （二） 病毒性脑炎 临床表现随病因不同而异 ，有几 种类型： 1 发病开始时症状较轻，随后迅 速进展而陷入昏迷，可突然死亡 ； 2 病初即高热频繁惊厥发作，出 现异常动作或幻觉，其间可有短 暂清醒期； 3 多数患儿病初表现为一般急性全身 感染征候，可有发热、头痛、鼻咽 炎、腹痛、恶心、呕吐等；逐渐出 现惊厥发作、颈强直、木僵状态及 异常动作。由于主要受累脑区的不 同可出现不同的限局性神经系统体 征。 病毒性脑炎病毒性脑炎 CT表现表现 【 辅助检查辅助检查 】 （一） 脑脊液检查 多数压力增高，外观清亮，白细胞总数 0 数百 106/L，病初多以中性粒细胞为主，以后 以淋巴细胞为主，蛋白质多正常或轻度增高， 糖含量正常。 （二） 病毒学检查 发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液 等作病毒学诊断。多数为阴性。 （三）脑电图 以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征 ，少数伴有棘波、棘慢综合波。也可正常。 【 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 】 诊断主要根据临床表现、脑脊液检 查和病毒学检查。 鉴别诊断（参见上节） 化化 脑脑 特别是不规则治疗化脑的脑脊 液改变类似病毒脑。注意，病毒脑 意识改变较明显，血常规白细胞不 高（乙型脑炎例外）。须注意鉴别 。 高热惊厥 特点： 1） 6月至 4岁的小儿在高热时 常发生惊厥； 2）惊厥多在体温上升 早期发生， 3）惊厥发作时间短，很 少连续发作，发作后意识恢复快， 4 ）排除其他病因， 5）热退后一周作 脑电图正常。常见于小儿呼吸道病 毒感染的早期。 中毒性脑病 有原发的严重感染， 同时出现类似病毒性脑炎的症状。 小儿癫痫 经验之谈经验之谈 急性起病，惊厥伴意识障碍应考虑颅内感染 脑膜刺激征阳性，应首先考虑化脓性脑膜炎，确诊须 脑脊液检查； 意识改变为主，应首先考虑病毒性脑炎，确诊仍须脑 脊液检查， CT对诊断有帮助； 慢性起病，惊厥伴意识障碍应考虑结核性或真菌 脑炎或脑膜炎； 影像学检查有局限性，应综合分析 病例病例 3 患儿，男， 9岁，因发热、呕吐 、头痛 3天，近 1天出现反复惊厥 、昏迷而入院。查体：神志不清 ，颈抵抗，巴氏征阳性。脑脊液 检查：白细胞 180/mm2,蛋白（ + ），糖 3.0mmol/L,请作出诊断。 【 治疗治疗 】 （一） 一般治疗 （二）控制惊厥发作 （三）脑水肿的治疗 （四）药物治疗 （五）康复治疗 （一） 一般治疗 退热、保证水电解质和营养 供给 （二） 控制惊厥发作 安定，苯巴比妥， 10%水合 氯醛等 （三）脑水肿的治疗 （ 1）脱水剂的应用 ： 20%甘露 醇首选，每次 1-2g/kg （ 2） 限制液体入量 （ 3） 激素应用 ：如地塞米松 （四） 药物治疗 （ 1）抗生素 ：尚未除外细菌感 染时用 （ 2）抗病毒药物应用 ：病毒唑 ，阿糖腺苷等。疑疱疹病毒感染 时，给予阿昔洛韦 （ 3）干扰素 （ 五）康复治疗 部分存活病例有神经系统、视、 听、和其他系统后遗症，需及时 进行康复治疗 （五）康复治疗（五）康复治疗 传统医学治疗 1、针灸 体针方法： 突出要点，有效选择，宁少勿多，宁弱勿强 头针疗法 2、 按摩 节段性按摩法、促肌力恢复按摩法、关节活动度按摩法、 内收肌、腓肠肌痉挛松弛按摩法、足底按摩法、抑制性手 技按摩法循经按摩法、点穴按摩法 （五）康复治疗（五）康复治疗 3.药物疗法 根据患者脑部血流障碍的特点，采用一系列 有助于选择性改善血液循环，减轻脑缺氧，改善 大脑能量和营养代谢，恢复脑功能的药物。 选择性地使用血管活性药物进行综合治疗，有助 于改善患者症状，减轻头痛，改善睡眠、情绪、 行为、肌张力、动作协调性、记忆和注意力。 如脑活素、脑复康等。 （五）康复治疗（五）康复治疗 4.宇航服宇航服 （五）康复治疗（五）康复治疗 5.乘马疗法 乘马疗法