儿童慢性咳嗽诊治 ppt课件

儿童慢性咳嗽诊治 -中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（ 2013 年）解读 1 n 前言：中国儿童慢性咳嗽诊治现状 n 概述 n 儿童慢性咳嗽病因 n 儿童慢性咳嗽诊断 n 儿童慢性咳嗽治疗 2 中国儿童慢性咳嗽诊治现状 n 儿童咳嗽是一个非常见的症状。在我们基层医院 这类疾病的病人很多。就拿我们医院来说，每年 47000人次的儿科门诊量中，咳嗽的病人占了就 诊量的 70%以上。住院患儿中，也以咳嗽病人居 多。日间咳嗽会影响孩子的进食及日常的玩耍、 学习、各种活动，夜间因剧咳、呼吸困难而急诊 就医，就更令家长焦虑万分。所以，做为一个儿 科医生，当解决好了儿童咳嗽问题，也就意味着 能让 70%以上的就诊患儿恢复健康。这是一个非 常有意义的事情。同时也是一个非常艰巨的任务 。 3 n 就全国范围来讲，我国儿科门诊中，咳嗽占儿科门诊就 诊主诉的 6070%。目前来说，急性咳嗽大都很快能够 得以诊断及时治疗，亚急性咳嗽也随着时间的延长，予 以细致的临床观察及诊治，最终病情得以痊愈。 n 而儿童慢性咳嗽的病因复杂，涉及呼吸系统疾病和肺外 疾病，如：涉及不同解剖部位 :鼻 ,气管 ,肺 ,胃 , 食道；分 属不同专科 : 呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、 耳鼻喉科；存在各种原因：感染 , 炎症 , 过敏 , 反流、遗 传免疫；各科专家均难以有足够的经验来完整的评估病 情。 n 又因地区、年龄、性别、季节等因素各有差异，诊断难 度很大。久治不愈的慢性咳嗽，影响患儿身心健康和学 习生活，并给家长和社会带来额外精神和经济负担，儿 科医生也为此感到困惑重重。 4 n 我国儿科门诊中，咳嗽占儿科门诊就诊主诉的 6070%。目前来说，急性咳嗽大都很快能够 得以诊断及时治疗，亚急性咳嗽也随着时间的 延长，予以细致的临床观察及诊治，最终病情 得以痊愈。而儿童慢性咳嗽的病因复杂，既涉 及呼吸系统疾病和肺外疾病，又因地区、年龄 、性别、季节等因素各有差异，诊断难度很大 。久治不愈的慢性咳嗽，影响患儿身心健康和 学习生活，并给家长和社会带来额外精神和经 济负担，儿科医生也为此感到困惑重重。 5 n 很多慢性咳嗽患儿长期被误诊为 “慢性支气管 炎 ”或 “支气管炎 ”，并反复大量使用抗菌药物无 效治疗。诊断的混乱，鉴别诊断的忽略，治疗 上的盲目性，增加了患者痛苦，加重了其经济 负担，无益于患儿及其家庭。因此熟悉慢性咳 嗽的病因构成，了解辅助检测项目的选择和判 断，建立全面、系统的程序性逐步评估模式， 对慢性咳嗽及时、正确的诊治具有迫切的重要 的意义。 6 n 为此，近十余年来，全国儿童呼吸病学专家、 中华医学会儿科学分会做了不懈的努力。 关于 儿童慢性咳嗽的病因，我国资料由无到有，从 诸多单一医院欠系统的 高级循证研究少的 报道 到组织多中心的研究，走了一个不短的路程。 n 在 2007年，中华医学会儿科学分会呼吸学组制 定的 儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南 中，慢 咳方面的病因分析借鉴了国外的数据。 2013年 ，对这份指南进行了重要的修订。 7 n 此次修订的前期研究工作涉及全国 19个省、自治区和直辖市，共 29所医院，进行了 “中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 ”。 从 2008年始设计，到 2012年，历时 4年取得获得丰硕成果，为中 国儿童慢性咳嗽这一常见症状的病因构成提供了详实的资料，为 实践和完善我国 指南 提供了丰富的基础资料，为临床病因分 析提供了可靠的参考资料。该项研究最后形成总结 报告，揭示了 引起中国儿童慢性咳嗽的前 3位病因，并明确提出多病因的重要 性、病因的重叠性和病因未明的现实性。在这一系列的 新观点和 结论之上，再综合近年最新的相关文献资料，促成 2013年修订版 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 的出台。由此，我们儿童 慢咳终于有了自己的数据。 n 由此可见，这份指南来之不易，分量之重，值得我们大家学习再 学习，并在日常工作中遵照执行，对我县、区儿童慢性咳嗽进行 规范化诊疗，让更多的儿童获益。 8 n 前言 n 概述 n 儿童慢性咳嗽病因 n 儿童慢性咳嗽诊断 n 儿童慢性咳嗽治疗 9 概述 n 儿童咳嗽有关认识 n 咳嗽分类 n 儿童慢性咳嗽定义及分类 10 概述：有关儿童慢性咳嗽的认识 咳嗽是机体的一种保护性反射，任何刺 激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或传人神经通路 的疾病均能产生咳嗽。 咳嗽感受器是位于咽喉至终末支气管内 的上皮细胞之间及上皮基底层的感觉神经末 梢，它分布广泛，除咽、喉、气管外，鼻、 心包、胃等均有分布。 11 咳嗽的作用是清除呼吸道的分泌物、渗出物 、侵入呼吸道的异物、消除呼吸道刺激因子。 同时，咳嗽对人体也有一定害处，如咳嗽可 使呼吸道感染扩散，使胸内压力增高，增加心脏 负担而加重心力衰竭。剧烈的咳嗽使受阻的呼吸 道出血，可使胸膜破裂而致自发性气胸；持续或 长期的咳嗽可致肺气肿；小儿频繁的咳嗽可引起 呕吐、影响睡眠、消耗体力，不利于疾病的恢复 。这种引发咳嗽的刺激或恶性病变若长期存在或 反复刺激就可能造成慢性咳嗽。 因此，咳嗽作为一种最常见的呼吸道症状， 同时也是非呼吸道或全身性疾病的一种常见伴随 症状，而成为家长和医生关注的焦点。 12 n 儿童气道、呼吸肌、胸廓结构、呼吸咳嗽反射 和呼吸控制处于不断发育完善中，儿童呼吸疾 病的类型也明显不同于成人。 n 儿儿童呼吸道免疫功能不同于成人 n 儿童对药物的治疗反应不同于成人 n 儿童咳嗽往往通过父母感知并表述，儿童慢性 咳嗽的病因及处理与成人有一定的差异，甚至 更有难度。 13 n 小儿呼吸解剖及生理特点 n 与其他系统的生长发育一样，小儿呼吸系统的发育也有一个渐进 的过程。首先婴幼儿胸廓较短，整个胸廓呈桶状。横膈位置较高 ，胸腔相对较小；小儿呼吸肌发育不全，胸壁柔软，用力吸气时 可出现胸壁三凹，胸腔更加变小，致使呼吸效率降低。随着年龄 增长，小儿开始站立行走后，腹腔脏器下移，横膈下降，肋骨逐 渐向下倾斜，形成椭圆形胸廓才接近成人。 n 其次，从新生儿到成人，气管的长度增加 3倍，直径增加 4倍；肺 的重量、容积增长 20倍。 8岁前肺容积的增加是因为肺泡数量的 增加：肺泡的数量由新生儿期的 0.24亿个增至 8岁时的 2.5亿个， 以后才是肺的容积真正增长。小儿肺脏结构的特点是弹力组织发 育较差，血管丰富，整个肺脏含血多而含气少，间质发育旺盛， 肺泡数量少，且易被粘液阻塞，故易发生肺炎、肺不张、肺气肿 与肺下部坠积性淤血等。同时肺脏相对较大，且呼吸时胸廓运动 不充分，致使肺的活动度明显减少扩张受限。在安静时，年长儿 仅用肺活量的 12.5% 来呼吸，而婴儿则需用 30%左右，呼吸储备 力较差。 n 小儿因代谢旺盛，需氧量高，但因解剖特点，呼吸量受到一定限 制，只有增加呼吸频率来满足机体代谢的需要。年龄愈小，呼吸 频率愈快。 14 n 小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较 差。新生儿及幼婴儿咳嗽反射及气道平滑肌收 缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效地清 除吸入尘埃及异物颗粒。婴幼儿的 SigA、 IgG 和 IgG 亚类含量均低。此外，肺泡巨噬细胞功 能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等 的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。 n小儿呼吸免疫特点 15 小儿对药物反应 n 儿童在体格发育和器官功能成熟方面都处于不断的变化过程 中，各个脏器娇，发育不完善，具有独特的生理特点，对药 物有特殊的反应性，且容易出现脏器功能受损。 n 小儿肝脏酶系统发育不成熟，肾清除率低，血浆白蛋白含量 低等均可影响药物的分布与代谢。另外有些药物可通过不同 的机制影响小儿的发育，如长期类固醇激素因对代谢的影响 可致小儿生长发育异常，对新生儿则会明显影响到中枢神经 系发育。中枢抑制性药物可产生精神智力的损害。 n 大多数药物的生物转化导致原药药理作用减弱或失活，但在 小儿，有些药物可转化成活性代谢产物或中间产物。如茶碱 在成人发挥平喘功效，而在新生儿，则 N-甲基化成为咖啡因 ，发挥兴奋呼吸的作用。同时因小儿肝酶发育不成熟，肾脏 排泄又较缓慢，结果易引起咖啡因明显蓄积和毒性反应。因 此，用药剂量上要更加注意。 16 咳嗽的分类 n 下面我们来复习一下咳嗽的分类。 n 按病程 急性咳嗽： 咳嗽持续时间 4周 n 按咳嗽性质 干性咳嗽 湿性咳嗽 17 儿童慢性咳嗽的分类 n 儿童慢性咳嗽分类：特异性咳嗽及非特异性咳 嗽。 n 特异性咳嗽： 是指已经明确诊断的疾病的 一个伴随症状。比如哮喘，可能存在慢 性咳嗽，但听诊有肺部的喘鸣音，或检 查肺功能不正常；其他如肺炎和肺结核 可能都有慢性咳嗽这个症状 18 n 非 特异性咳嗽：是以 咳嗽为主要或唯一 症状，咳嗽症状时间持续大于 4周，但是 胸部 X光片检查 和肺通气功能测定 无异常 ，经常规治疗如抗生素、止咳驱痰药效 果不佳。 非特异性咳嗽是狭义的慢性咳 嗽 ，也是今天我们主要讨论的问题。 19 儿童慢性咳嗽病因 n 儿童慢性咳嗽病因 n 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因 20 儿童慢性咳嗽的病因 n 总体来看，儿童慢性咳嗽病因复杂，涉及各系 统疾病，如下表 21 表 1 儿童慢性咳嗽的病因 呼吸系 统 疾病 上呼吸道疾病 扁桃体肥大、增殖体肥大、鼻炎、鼻 窦 炎、鼻息肉、 UARIS 感染因素或感染 后 病毒 (cMV、 HlV、 RsV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒 ) 细 菌 (结 核分枝杆菌、百日咳杆菌 )、支原体、衣原体、真菌 气管支气管受 压 纵 隔 肿 物、血管 环 、 结 核或 肿 瘤致淋巴 结 大 气管内病 变 呼吸道异物、 肿 瘤、 先天异常 声 门 下狭窄、气管 软 化、支气管囊 肿 、气管支气管狭窄、气管支气管 树 异常、支气管肺 发 育不良、肺隔离症 肺化 脓 症 囊性 纤维 性 变 、原 发 性 纤 毛运 动 障碍 过 敏性 CVA、 AC、 EB、嗜酸性粒 细 胞性肺炎、 变应 性鼻炎 其他 反复呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管 扩张 、特 发 性肺 间质纤维 化、特 发 性肺含 铁 血黄素沉着症、 闭 塞性毛 细 支气管炎、胸膜 疾病 22 儿童慢性咳嗽的病因 消化系 统 疾病 GER、 贲门迟缓 、食管吞咽功能障碍、横膈疝 、气管食管瘘、食管重复畸形 耳鼻喉疾病 外耳道异物或炎性反 应 、鼻炎、鼻 窦 炎、 喉 裂 心血管系 统 先天性心 脏 病、肺水 肿 、心 脏 增大、血管异常 (异位无名 动 脉、双主 动 脉弓、血管 环 ) 免疫缺陷及自身 免疫性疾病 丙种球蛋白缺乏、 获 得性免疫缺陷 综 合征、淋 巴 细 胞 问质 性肺炎 结缔组织 疾病 SLE、肺出血 -肾 炎 综 合征 心因性咳嗽 其他 环 境 污 染、被 动 吸烟 混合因素 23 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 儿童慢性咳嗽因年龄、性别、季节、地域、人 种、生活环境及方式等病因各有不同。中国儿 童慢性咳嗽病因有自己的特点。而临床诊断儿 童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，这是儿童有 别于成人的重要特点。 24 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 不同年龄儿童慢性咳嗽病因： n 婴幼儿期、学龄前期（ 06 周岁）： 呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、 上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、 胃食管反流等。 n 学龄期（ 6周岁至青春期）：咳嗽变异性哮 喘，上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等。 25 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 总的来说，儿童慢咳常见病因如下： n 咳嗽变异性哮喘（ cough variant asthma， CVA） n 上气道咳嗽综合征（ upper airway cough syndrome ， UACS） n （呼吸道）感染后咳嗽（ post-infection cough， PIC ） n 胃食管反流性咳嗽（ gastroesophageal reflux cough ， GERC） n 心因性咳嗽（ psychogenic cough） n 其他原因引起的慢性咳嗽：非哮喘性嗜酸粒细胞性支 气管炎、过敏性咳嗽、药物诱发性咳嗽、耳源性咳嗽 、多病因的慢性咳嗽。 26 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 以上十余种病因中，我国儿童慢性咳嗽最常见 的前三位的病因依次如下： n 1.咳嗽变异性哮喘 (CVA占 41.95%) n 2.上气道咳嗽综合征 (UACS占 24.71%) n 3.呼吸道感染与感染后咳嗽 (PIC占 21.72%) n 三者合计占了儿童慢性咳嗽病例的 88.38% 27 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 下面依次分述一下各常见病因的临床特征及诊断线索。 n 1.咳嗽变异性哮喘（ CVA）：是引起我国儿童尤其是学 龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。 n CVA 的临床特征和诊断线索： 5条。 持续咳嗽 4 周，通常为干咳，常在夜间和（或）清 晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征 象或经过较长时间抗菌药物治疗无效； 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解； 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应 性； 有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。 过敏原检测阳性可辅助诊断； 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 28 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 2.上气道咳嗽综合征 UACS）： n UACS 是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童 慢性咳嗽 第 2 位主要病因 。各种鼻炎、鼻窦 炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大 、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。 2006 年前， UACS 的诊断名称是鼻后滴（流 ）综合征。 29 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n UACS 的临床特征和诊断线索： n 持续咳嗽 4 周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎） 或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时 为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽 等症状； n 咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或 见黏液样或脓性分泌物附着； n 抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对 过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起 的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗 2-4 周； n 鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦 X 线片或 CT 片可有助于诊断。 30 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 3.（呼吸道）感染后咳嗽（ PIC）： PIC 是引起幼儿和学龄 前儿童慢性咳嗽的常见原因，占我国儿童慢性咳嗽病因第 3 位，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者 。其机制 可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和 (或 )纤毛柱状 上皮细胞的鳞状化牛和 (或 )持续的气道炎 症伴有暂时的气道 高反应性。 n PIC 的临床特征和诊断线索： n 近期有明确的呼吸道感染病史； n 咳嗽持续 4 周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰； n 胸部 X 线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多； n 肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应； n 咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过 8 周，应考虑其 他诊断； n 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 31 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 4.胃食管反流性咳嗽（ GERC）： n 国内有报告 GERC 占儿童慢性咳嗽的 4.7%。 “构成 比研究 ”报告中 GERC 仅占 0.62%，但在完成 24 小 时食管下端 pH 值监测的病例中，其占 30.77%。 24 小时食管下端 pH 监测是诊断 GERC 的金标准，但完 成该项操作有一定难度和（或）家长不同意进行此项 侵入性操作，由此可能低估了我国 GERC 的发病率 ，更不能在未开展此项监测的条件下就结论 GERC 在我国少见 。值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿 童胃食管反流。 32 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 儿童 GERC 的临床特征与诊断线索： n 阵发性咳嗽最好发的时相在夜间； n 咳嗽也可在进食后加剧； n 24 小时食管下端 pH 监测呈阳性； n 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 33 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 5.心因性咳嗽（ psychogenic cough）： n ACPP 建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性 抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽 能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春 期的儿童。 34 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 心因性咳嗽的临床特征与诊断线索： n 年长儿多见； n 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息 咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽； n 常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病； n 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 n 其他原因引起的慢性咳嗽： 35 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 6.其他原因引起的咳嗽：包含以下 4种。 n 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（ NAEB） ： 1989 年 Gibson 首先报道 NAEB，在成人 慢性咳嗽病因中占 13.5%， “构成比研究 ”报告 中 NAEB 仅占 0.57%，非常低。如此低的构 成比例也尚需思索，或许与国内儿科开展诱导 痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关。 36 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n NAEB 的临床特征与诊断线索： n 刺激性咳嗽持续 4 周； n 胸部 X 线片正常； n 肺通气功能正常，且无气道高反应性； n 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数 3%； n 支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质 激素治疗有效； n 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 37 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 过敏性（变应性）咳嗽（ AC）：临床上某 些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药 物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮 喘、 CVA 或 NAEB 等，将这类咳嗽称为过敏 性（变应性）咳嗽 。 38 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n AC 临床特征与诊断线索： n 咳嗽持续 4 周，呈刺激性干咳； n 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； n 咳嗽感受器敏感性增高； n 有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性， 血清总 IgE 和（或）特异性 IgE 升高； n 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 n 个人感觉，这种患者有可能是哮喘的前期表现 。 39 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警 惕。血管紧张素转换酶抑制剂、 肾上腺素受 体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通 常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停 药 3-7d 咳嗽明显减轻乃至消失。 40 中国儿童慢性咳嗽常见病因 n 耳源性咳嗽：人群中 2%-4% 具有迷走神经耳支（ amold 神经），当中耳发生病变时，迷走神经受到刺 激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一 个少见原因。 n 7.多病因的慢性咳嗽： n 要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病 因彼此间是有重叠的 。 “构成比研究 ”报告：多病因致 慢性咳嗽患儿占总合格病例的 8.54%，尤其是 UACS 合并 CVA，占了多病因病例的 50.13%，其次是 PIC 合并 UACS（ 26.10%）。 41 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因 n 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因 n 除以上这些常见和少见病因外，尚有一些需要鉴别诊 断的特异性咳嗽病因。 n 1.先天性呼吸道疾病： 主要见于婴幼儿，尤其是 1 岁以内。包括有先天性食 管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉，气管 - 支 气管软化和（或）狭窄、支气管 - 肺囊肿、原发性纤 毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾 患引起的慢性咳嗽，就归属特异性咳嗽。也就是说， 这些慢性咳嗽即可诊断为相关病因的慢性咳嗽，而不 再是非特异性慢性咳嗽。 42 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因 n 2.异物吸入： 咳嗽是气道异物吸入最常见的症状，一经明确诊断则 应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是 1-3 岁儿 童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有 70% 的气道异 物吸入患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、 喘鸣等，可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛 咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张 ，异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所 谓进入 “沉默区 ”。但异物吸入后除之本身引起的刺激 ，也会有继发感染及异物本身与支气管分泌物等相互 作用而产生对人体的影响：如发热，支气管及附近组 织压迫、炎症、甚至坏死等。 43 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因 n 3.特定病原体引起的呼吸道感染： 多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病 毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染 也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归 属特异性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重 低估的小儿急性呼吸道传染病，尤其在尚未接 种白百破（ DPT）疫苗的 3 月龄以下婴儿和 DPT 疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护 者（学龄期儿童）。要引起重视。 44 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因 n 4.迁延性细菌性支气管炎（ PBB）： PBB 是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳 嗽的病因之一，需要引起儿科临床医师的关注 。曾有 称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩 张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染 。引起 PBB 致病菌主要是流感嗜血杆菌（特别是未 分型流感嗜血杆菌）和肺炎链球菌等，极少由革兰阴 性杆菌引起。 PBB 的发生与细菌在气道中形成生物被 膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能 缺陷和气道畸形（例如气道软化）等密切相关。 45 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因 n PBB 临床特征和诊断线索： n 湿性（有痰）咳嗽持续 4 周； n 胸部高分辨 CT 片可见支气管壁增厚和疑似 支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于 哮喘和细支气管炎； n 抗菌药物治疗 2 周以上咳嗽可明显好转； n 支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（ 或）细菌培养阳性； n 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 46 儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断 n 儿童慢性咳嗽诊断方法 n 诊断与鉴别诊断流程 47 儿童慢性咳嗽诊断方法 n 诊断方法： n 完整正确的病史采集与体格检查 n 根据病史选择相关检查 n 先常见病后少见病 n 先简单后复杂 n 无法检查者可先进行诊断性治疗（ CVA UACS PIC ） n 根据治疗反应确定病因，无效者选择进一步检查 48 儿童慢性咳嗽诊断方法 n 特异性咳嗽 ”与 “非特异性咳嗽 ” 中 “特异 ”与 “非 特异 ”是相对的，两者是有重叠的。，在 UACS 、 PIC乃至 GERC的诊断过程中也都存在 “特异 ”和 “非特异 ”的重叠。 n 诊断是一个过程，一个渐进的过程，需要有正 确思路，少走弯路，诊断的目的在于及时合理 治疗。 49 儿童慢性咳嗽诊断方法 n 1.病史询问： n 详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、 咳嗽性质（如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发 性、干咳或有痰咳嗽、夜间咳嗽或运动后加重 等）、有无打鼾，有无异物或可疑异物吸入史 、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素 转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性 疾病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿 暴露的环境因素（如被动吸烟、环境污染、大 气污染等）。 50 儿童慢性咳嗽诊断方法 n 2.体格检查： n 注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓 有无畸形、腭扁桃体和（或）增殖体有无肥大 / 肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏 附、有无发绀、杵状指等，尤其要注意检查肺 部及心脏。 51 儿童慢性咳嗽诊断方法 n 3.辅助检查： n 影像学检查：慢性咳嗽患儿应 常规作胸部 X 线 检 查，依据胸部 X 线片有无异常，决定下一步的诊断性 治疗或检查。如果胸部 X 线片仍 不能明确诊 断或病情 复杂的患儿， 可以行胸部 CT 检查以明确诊断。对怀 疑增殖体肥大 / 肿大的患儿，可以摄头颈部侧位片， 了解增殖体增大的情况。 鼻窦部 CT 片 若显示鼻窦黏 膜增厚 4 mm 以上、或窦腔内有气液平面、或模糊不 透明，则是鼻窦炎的特征性改变。考虑到放射线对儿 童可能的损害，鼻窦部 CT 不宜列为常规检查，而对 其结果的解释尤其在 1 岁以下小儿也需慎重，因为儿 童鼻窦发育尚不完善（上颌窦、筛窦出生时虽存在但 很小，额窦、蝶窦 5-6 岁才出现）、骨结构不清晰， 单凭影像学容易造成 “鼻窦炎 ”的过多诊断。 52 儿童慢性咳嗽诊断方法 n 肺功能： 5 岁以上患儿应常规行肺通气功能检查， 并可根据第 1 秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验 或支气管激发试验，以助 CVA、 NAEB 和 AC 的诊断 与鉴别诊断。 n 鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、 增殖体肥大 / 肿大的患儿，可以做鼻咽喉内窥镜检查 明确诊断。 n 支气管镜检查：对怀疑气道发育畸形、气道异物（ 包括气道内生异物、痰栓）等引起的慢性咳嗽可以做 支气管镜检查及灌洗。 n 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生 物分离培养，可以明确或提示呼吸道感染病原，也可 根据嗜酸性粒细胞百分率明确 NAEB 的诊断。 53 儿童慢性咳嗽诊断方法 n 血清总 IgE、特异性 IgE 和皮肤点刺试验：对怀疑 与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等 有一定参考价值。 n 24 小时食管下端 pH 监测：是确诊 GERC 的金标 准。对怀疑 GERC 患儿，应进行此项检查。 n 呼出气 NO（ eNO）测定： eNO 的升高与嗜酸粒 细胞相关性气道炎症有关，测定 eNO 可作为辅助诊 断 CVA、 EB 的非侵入性检查方法。 n 咳嗽感受器敏感性检测： 怀疑 AC 时可行此项检测 ，在儿童期该技术尚需在开展中积累经验。 54 儿童慢性咳嗽诊断流程 n 诊断与鉴别诊断流程 n 应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，要尽 可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从 简单到复杂，从常见病到少见病。应重视年龄 对小儿慢性咳嗽可能病因的提示，应注意各病 因引起咳嗽在 24 h 内的好发时相。诊断性治 疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明 确病因提示时，按 CVA、 UACS 和 PIC 顺序 进行诊断性治疗。 n 具体诊断步骤和思路参见流程图（图 1）。 55 咳嗽持续 4W 详细询问病史体格检查 胸部 X线片 符合儿童慢性咳嗽诊断 有明确病因线索 特异性咳嗽鉴别诊断 无明显异常 湿性咳嗽 干性咳嗽 儿鼻喉科复诊 肺通气功能支气管激发舒张 试验 观察随访 可做诊断性治疗，按 CVA、 UACS、 PIC、 GRECR的顺序 进行，要考虑 AC可能 疑为 PBB 胸部 HRCT支气管肺泡 灌洗细菌培养阳性 抗菌药物治疗，足量足疗程 治疗有效即确诊 UACS CVA PIC 治疗无效 治疗 治疗有效 进一步检查 确诊诊治 24h食管 PH值监测 诱导痰嗜酸性粒细胞检查 咳嗽感受器特异性检查、血清总 IgE特异 性 IgE测定皮肤点刺试验 抗组胺治疗 支气管镜胸部 CT等 GERC NAEB AC 其 他 56 儿童慢性咳嗽诊断流程 n 诊断流程图，虽不尽完善，但有指导性和现实性，会 有助于减少不必要的检查和检测，会减少盲目过度的 药物治疗。 n 应该理解特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性 咳嗽之中，而非特异性咳嗽必然混杂有不典型的特异 性