儿童机械通气ppt课件

1 正常通气的实现 机械通气替代通气功能，辅助换气功能 2 使用目的 替代通气功能，促进换气功能 呼吸替代 替代正常的通气 呼吸支持 纠正通气衰竭，辅助换气功能 提高 PaO2和维持正常、降低 PaCO2 3 通气方式通气方式 辅助支持 常频通气 高频通气 液体通气 气管插管通气 无创面罩通气 机械通气呼 吸 支 持 NO, PS PLVS PTV 4 呼吸机气路原理框图 空气 氧气 空气模块 氧气模块 空氧混合器 传感器 安全阀 吸气阀 氧电池 湿化器 /雾化器 患者传感器呼气阀 5 常用呼吸机 常频呼吸机 高频呼吸机 转运呼吸机 无创呼吸机 6 常用呼吸机品牌 Maquet（迈柯唯 ） : Simens900C、 300、 300A、 300A with NO、 Servo-i、 Servo-s Drager（德尔格）： Evita 2Dura、 Evita4、 Savina、 Babylog 8000 Plus Hamilton（夏美顿）： Galileo、 G5、 Raphael-XTC Puritan-Bennett（万灵科， Tycon） ： PB840、 760 Viasys： Bird鸟牌： VIP Gold 、 AVEA、 Vela Bear熊牌： Bear1000 Sensormedic： 3100A、 B 7 迈柯唯呼吸机 servoi 8 Drager Evita4 呼吸机 9 伽利略金型呼吸机 10 PB840 呼吸机 11 常用呼吸机品牌 Newport (纽邦 )： E100、 E150、 E200， e500、 e360、 HT50 Sechrist： Millennium仟喜 鹰牌： 750、 754、 706 法国 Air Liquid ： Taema extend（天马） 美国 eVent Medical ：灵智呼吸机 12 常用呼吸机品牌 高频呼吸机： Stephenie、 SLE5000、 infant star, Babylog8000Plus 、 Sensormedic（单高频） 无创呼吸机（ BiPAP）：德国万曼、伟康、瑞斯迈 CPAP： Infant flow（ Si-CPAP）、阿拉丁 转运呼吸机： J-III型 、 Oxylog、柏莱德 宜安（北京）：宜安呼吸机 13 婴儿呼吸机 时间转换、限压、恒流转变 按需呼吸阀发展为比例电磁阀、超声氧电池 最小潮气量达到 3ml-5ml 敏感的压力、容量和工作状态异常报警 快速反应时间和优良触发灵敏度（压力 /流量） PC/VC、 CPAP/PEEP、 PSV和 SIMV等基本模式 部分具有双重通气模式如 PRVC、 VSV或 VAPS模式，少 数 具备 ASV、 MMV、 PAV等先进的闭环模式 14 机械通气指征 预防性机械通气： 难治性休克；外科手术后恢复期；严 重衰竭和恶病质；严重创伤；误吸综合征。 治疗性机械通气： 严重通气不足；严重换气障碍。颅内 压增高需要过度通气。不能简单把血气值当标准。 中枢性呼吸衰竭出现呼吸节律不整， PCO250mmHg 重症肺炎出现明显呼吸费力或 PCO260mmHg 神经肌肉麻痹致肺活量减少至正常的 1/3 或 1/4，虽然此 时血气分析可能在正常范围 15 机械通气相对禁忌症 气道堵塞：气道异物、塑形支气管、大气道分泌物堵 塞； 存在气漏风险：肺大泡、气胸等 16 上机为了撤机 上机计划撤机 17 呼吸类型的定义 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者 呼吸模式探讨 18 常用通气模式 完全机械通气 部分机械通气 其他附加模式 特殊通气模式 A CMV, VAPSV， PRVC VCV, PCV IMV, SIMV, PSV,VSV/Auto-mode SPONT, CPAP PEEP, PAUSE, SIGH HFV, HFV+ CMV, IRV DLV, ASV、 MMV,PAV 19 正压通气可提供肺泡通气量正压通气可提供肺泡通气量 (VA)的部分或全部，供应的部分或全部，供应 VA全部全部 时，机械通气承担全部呼吸功，时，机械通气承担全部呼吸功， 可让呼吸肌可让呼吸肌 /心脏休息心脏休息 完全通气支持完全通气支持 20 不可调性部分通气支持：不可调性部分通气支持： A-VC 可调性部分通气支持：可调性部分通气支持： SIMV/+PS 自动调节性部分通气支持：自动调节性部分通气支持： PRVC、 VAPS、 VSV、 Auto-mode 部分 通气支持（辅助） 只用正压通气供应只用正压通气供应 VA一部一部 分，提供部分呼吸功分，提供部分呼吸功 另一部分呼吸功由病人自己另一部分呼吸功由病人自己 承担承担 21 选择部分或完全通气支持的主要 依据：病人呼吸能力和通气需要 ，所采用的机械通气支持水平对 其它生理学参数的各种影响 完全或部分 通气支持 的选择 部分通气支持： 病人呼吸肌疲劳恢复， 具备部分自主呼吸能力 ，及时改用部分通气支 持。有些病人开始建立 机械通气时就可应用部 分通气支持。也常应用 于撤机 完全通气支持： 严重呼吸衰竭应用机 械通气初始阶段，呼 吸肌疲劳或衰竭，或 病人中枢通气驱动缺 乏或不可靠 22 支持模式 呼气末正压（ PEEP），持续呼吸道正压（ CPAP）： 提高呼气相气道压，使肺功能残气量高于闭合气量； 防止小气道关闭和肺不张，维持肺泡扩张； 改善 V/Q比值和肺内氧合，提高血氧分压。 23 随着通气支持的比例增加，胸腔压增高，静脉血回流减少， V/Q比 例轻度减小，左室后负荷减轻，病人自主呼吸功减少。 胸腔压胸腔压 静脉回流 呼吸功 左室后负荷 V/Q比例 完全自主呼吸 部分通气支持 完全通气支持 0 作用增加 24 通气模式分类 常规通气模式 双重同期模式 高级（闭环）通气模式 A-CV（ PCV、 VCV） IMV-SIMV CPAP-BIPAP-APRV-PSV-SPONT PEEP, PAUSE, SIGH HFV, HFV+ CMV, IRV PRVC VAPSV VSV Autoflow Automode MMV-ASV PAV 25 呼吸机设置 模式： 婴幼儿： PCV为主，成人 VCV为主 自主呼吸存在：尽量采用 SIMV/+PSV/+PEEP 自主呼吸良好，尽早撤机 尽早采用无创通气模式 了解 VCV和 PCV的流速 -容量 -压力环 26 吸机参数预设 潮气量； 呼吸频率 /吸呼比； 吸气时间； 吸气峰压； 呼气末正压； 吸氧浓度； 触发灵敏度 27 潮气量 (VT) 小儿生理状态下 6 8ml/kg计算；设置时需要考虑： 1.生理无效腔：包括解剖无效腔（小儿约 2ml/kg）肺泡无 效腔（无血流灌注的通气）； 2.机械无效腔：包括呼吸机静态及动态无效腔； 静态无效腔即 连接管道容积 ； 动态无效腔：正压通气时气体被压缩及管道扩张， 部分潮气量停留在管道； 管路可压缩容量：有效 VT Vtex-压缩系数 (PIP- PEEP) 28 3.肺部病理改变：限制性通气障碍及阻塞性通气障碍； 4.呼吸机：是否带可压缩容量自动代偿（ Autoflow）； 不同病理生理学 初始 VT(ml/kg) 正常呼吸力学患者 约 8-10 限制性病变 4 8 阻塞性病变 6-8 29 呼吸频率 (RR)： 一般选用同年龄正常呼吸频率即可； 具体根据血气分析结果调整； 新生儿 婴幼儿 年长儿 生理呼吸频 率（次 /分） 40 50 30 40 20 30 30 吸 /呼比及吸气时间 吸气时间也可以设置 时间常数 （ TC） 3 5倍以上； 限制性疾病适当延长吸气时间直至反比通气促进氧合 阻塞性疾病适当延长呼气时间，促进 CO2 排除 新生儿 儿童 成人 吸气时间 (秒 ) 0.4-0.7 0.5 1.0 0.8-1.2 I： E 1： 1-3 1： 1.5-2.0 1： 1.5-2.0 31 吸气峰压 (PIP)： 定压型通气模式（压力不变），决定潮气量主要参数 ，原则以较低的 PIP维持血气在正常低限，可根据 P-V 环调节，一般取低于上拐点 1-2cmH2O; 肺保护性通气策略，吸气峰压一般不超过 30cmH2O; 肺部无病变 轻度 中度 重度 PIP(cmH2O) 10-15 15-20 20-25 25-30 32 平均气道压 (MAP)： 与肺损伤密切相关 由呼吸机多项参数综合决定。包括 PEEP、 PIP、 Ti/Te 、 Flow及 RR； 计算公式 Paw=PEEP+(PIP-PEEP)*Ti/(Ti+Te)； MAP增高可使肺泡扩张，改善氧合；但过高的 MAP，增 加胸内压，影响静脉回流，使心输出量降低； 一般认为 MAP10cmH2O对循环有影响， 12cmH2O与肺损 伤有关； 33 平台压 (Pplat, 定容 ): 与氧合相关 定容模式下在吸气后期，吸气停止而呼气阀门也保持 关闭时相对恒定的管道压力； 作用是使肺泡持续扩张，改善 V/P比值，获得更好的氧 合； 一般设置为呼吸周期 10 34 呼气末正压 (PEEP): 作用增加功能残气量、防止肺泡萎陷、改善肺顺应性 及通气 /血流比例失调。 预设 3 5cmH2O保持正常 FRC（平卧会厌腹腔脏器 对膈肌压迫） 过高 PEEP可引起肺过度充气、顺应性降低及循环颅内 压影响 ; 治疗性 PEEP 10cmH2O以上可影响心肺功能 治疗性 PEEP 低 中 高 压力 (cmH2O) 5-7 7-12 12 35 一般肺部疾病 PEEP设置 3-5cmH2O; 肺顺应性降低疾病选择中高 PEEP，但需要注意对循环 的影响； ARDS时根据 FiO2-PEEP表或低位拐点计算最佳 PEEP 肺阻塞性疾病应用 PEEP有争议 ,一般选择 2-3-5cmH2O 颅高压和心功能不全 PEEP设置一般 0.6 37 触发 (Trigger) 病人触发呼吸机送气 压力触发：同步性差，灵敏度低流速触发：同步性好，灵敏度高 38 压力触发 39 流量触发 40 呼气触发灵敏度 呼吸模式探讨 41 压力支持模式的吸呼气切换 OH 5:015 呼吸模式探讨 42 提早切换 :引起吸气末流速紊乱及双触发 代表性临床疾病的应用 肺部正常疾病中枢性呼吸衰竭； 肺部限制性病变急性呼吸窘迫综合征； 肺部阻塞性病变危重症哮喘 44 通气参数中枢性呼衰 PCV, PRVC， SIMV 6 8ml/kg+VD 15 25bpm 1:1 2,0.5 0.8sec 10 20cmH2O 2 4cmH2O 0.21 0.3 32 37 通气模式通气模式 潮气量潮气量 呼吸频率呼吸频率 吸呼比或吸气时间吸呼比或吸气时间 吸气压吸气压 呼气压呼气压 氧浓度氧浓度 湿化温度湿化温度 45 顺应性降低（ ARDS）呼吸机设置 通气模式通气模式 潮气量潮气量 呼吸频率呼吸频率 吸呼比或吸气时间吸呼比或吸气时间 吸气压吸气压 呼气压呼气压 氧浓度氧浓度 湿化温度湿化温度 PCV, 镇静肌松镇静肌松 4 8ml/kg 20 30 bpm(快于同龄快于同龄 ) 1:1 2,0.8 1sec 50 或上升 5mmHg/hr 意识状态的变化 胸廓起伏幅度小（ silent chest） 气胸 绝对绝对 : 相对相对 : 58 危重型哮喘机械通气指征 临床表现临床表现 ： 不能讲话； 尽管呼吸费力，肺部听诊无哮鸣音； 大汉淋漓，呼吸机疲劳； 出现呼吸交替脉，奇脉； 曾行机械通气病史再次严重发作者 59 危重型哮喘通气策略 关键在于：如何降低气道阻力，减少气压伤及循环障碍 ； 主要方法 : 允许性高碳酸血症，控制性低通气 (permissive hypercapina ， controlled hypoventilation) 维持 pH 7.20 - 7.25，潮气量 4 8ml/kg; 减慢吸气时间，延长呼气时间； 减慢呼吸频率； 降低 PEEP 60 通气模式 压力控制通气模式 在 VCV下，正常区域较病变区域时间常数短，但一直接受气流 ，致过度扩张。 在 PCV下，正常区域时间常数短，率先达到目标压力，即不再 接受气流；病变区域时间常数长，仍接受气流，直至达目标 压力。 故理想状态下， PCV通气更均匀。 61 危重症哮喘机械通气注意问题 严重发作时需要容量控制通气； 可采用小潮气量 (4 8ml/kg)和延长呼气时间来降低 auto PEEP; 插管带 cuff、镇静剂、肌松剂及麻醉剂的使用； PEEP的应用？ 62 危重型哮喘 PEEP应用 应用有争议，不推荐常规应用，如常规应用 2 3cmH2O PEEP无效，可试用一般为总 PEEP的 80； 可能作用机制包括： I.可改变小气道等压点位置 ， 产生机械性支气管扩张作 用； II.使通气不良肺小叶膨胀，改善 V/Q比值； III.抵消 auto-PEEP,减少吸气肌负荷（ 0.8iPEEP） 63 危重型哮喘呼吸机设置 通气模式通气模式