癫痫病资深教授的博客讲堂ppt课件

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Epilepsia. 1997, 38(Suppl6):11 16. 易于成为难治性癫痫的危险因素 : (1)复杂部分性发作、婴儿痉挛及 Lennox Gastaut 综合征等 年龄依赖性癫痫性脑病 ； (2)发作频繁 , 每天数次 ； (3)出现过癫痫持续状态 ； (4)有明确的病因 , 尤其是先天性代谢异常、 颅内发育障碍及脑外伤等。 难治性癫痫的发病机制 1.难治性癫痫脑组织中多药耐药基因异常表达 多药耐药基因 (MDR1)编码 P-糖蛋白 (MRP1)为细胞膜上 本身所固有的一大类跨膜蛋白 ,MRP1只是 ATP能量依 赖性膜泵转运蛋白超家族中的成员之一。其具体的分 子作用机制是依靠 ATP的转化能量 ,像 “ 泵 ” 样将到达 或进入细胞内的药物或细胞毒性物质泵出 ,最终真正作 用于药物 “ 靶点 ” 的药物量降低 ,也就是临床上所表出 来的药物耐药现象 。 2.点燃（ Kindling）效应 3.分子机制 4.免疫机制 难治性癫痫的主要类型 1.特殊类型的癫痫综合征 :常见的有大田原综合征 ( 早发性婴儿癫痫性脑病 )、婴儿痉挛征、 Lennox gastaut综合征、腊斯默森综合征 (Rasmussens Syndrome)、 Sturge Weber综合征、持续性部份性 癫痫、颞叶内侧癫痫等 2.特殊病因引起的症状性癫痫 ,常见的有皮质发育 不全性癫痫、慢性肿瘤性癫痫、糖尿病性癫痫、 艾滋病性癫痫、重症颅脑外伤引起的头伤性癫痫 等 3.特发性或隐源性癫痫发展成为难治性癫痫。 难治性癫痫在儿童以 Lennox Gastaut 综合征 为代 表 , 在成人以 颞叶癫痫 最为常见。 颞叶癫痫 颞叶内侧癫痫（杏仁核 -海马发作） 颞叶外侧癫痫 颞叶的解剖生理颞叶的解剖生理 颞上回 颞中回 颞下回 Wernicke区 颞 叶 外 侧 颞叶的解剖生理颞叶的解剖生理 颞 叶 内 侧 颞叶内侧癫痫（杏仁核 -海马发作） Z为颞叶癫痫最常见的发作形式为颞叶癫痫最常见的发作形式 ,多在多在 5 10 岁间发作。岁间发作。 Z先兆先兆 :常表现为嗅幻觉、上腹部异常感觉常表现为嗅幻觉、上腹部异常感觉 和恐惧等。和恐惧等。 Z临床表现临床表现 :常为复杂部分性发作常为复杂部分性发作 ,表现为行表现为行 动停顿、凝视、口动停顿、凝视、口 -消化道自动症等消化道自动症等 ,常伴常伴 有明显的植物神经症状有明显的植物神经症状 ,较少发生继发性较少发生继发性 全身发作。全身发作。 发作后期 ：常有定向障碍，遗忘和失语。 常有热性惊厥史和家族癫痫史。 癫痫发作常为顽固性发作，发作间隙可有行 为紊乱，多为抑郁。 颞叶内侧癫痫（杏仁核 -海马发作） 颞叶外侧癫痫 单纯发作的特点为听幻觉、视幻觉 ,当优势 半球有病灶时出现感觉性失语。 如果发作扩散到内侧颞叶或颞叶以外结构 ，则可发展为复杂部分性发作。 头皮 EEG呈现单侧或双侧中颞区和后颞区棘 波，这种棘波在外侧面导联最为显著 。 Lennox-Gastaut综合征 学龄前 (1 8岁 )起病 ,弥漫性脑损害 ,伴精 神发育迟滞 智力低下 ;EEG高峰 节律紊乱 病因多样 ,特发性 (或隐原性 )与症状性 ,后者多 见 预后不良 ,早期用 ACTH或皮质类固醇疗效较好 West综合征 (婴儿痉挛症 ) 非典型婴儿痉挛症 无智力损害 , 发作形式不典型 (如出现惊吓性 发作 ) 起病早于 3个月 , 无特征性 EEG改变 West综合征 (婴儿痉挛症 ) 1岁前发病 肌阵挛性发作 智力低 下 EEG高峰节律紊乱 特发性 (或隐原性 )与症 状性 (多见 ) 预后不良 典型 非典型 无智力损害 发作形式不典型 (惊吓性发作 ) 起病 3个月 可无特征性 EEG改变 发展期表现 难治性癫痫的诊断 诊断步骤 : 严格按照前 IE的定义作出诊断，并对发作 类型作出评价 ; 排除假性发作及假性难治 ; 是否可以找到明确的病因及诱发因素 FIG 1. Images of a 10-year-old male patient who had meningitis at age 6 months and then onset of temporal lobe epilepsy at age 3 years. A, Coronal view fast spin-echo image (2975/98) shows typical left hippocampal sclerosis, with loss of volume and increased signal intensity in the left hippocampus (arrow). B and C, Coronal view proton attenuation-weighted images (2975/17) show lack of anterior temporal gray-white matter definition (arrows) and atrophy compared with the normal right side. D, Coronal view fast spoiled gradient-recalled volume acquisition T1-weighted image shows subtle decreased signal intensity within the anterior temporal white matter compared with the left side, with no cortical thickening. 癫痫定位检查 SPECT可通过脑血流显像检测癫痫灶 ,在发 作期表现为高灌注 ,在发作间期为低灌注 PET能从生化、代谢、功能、血流灌注、化学递质及神经受 体等方面对致痫灶进行显像和定量分析， Engel等最早应用 PET进行致痫定位 ,发现致痫灶在发作间期 PET显示局部葡 萄糖代谢降低 ,而在发作期原来葡萄糖代谢降低区反而增 高 ,发作间期 18F-FDG PET显像对致痫灶的阳性率为 90%。 Engel J Jr, Henry TR, Risinger MW, etal. Presurgical evaluation for partial epilepsy : relative contributions of chronic depth electrode recordings versus FDG PET and scalp Sphenoidal ictal ECG. Neurology,1990,40(11):1670 1677. 【 PET所见 】 于左颞叶底面见放射性分布明显降低，范围较局限， AI值为 26%。 【 PET诊断 】 发作间期：左颞叶低代谢灶，考虑为致痫灶 【 PET诊断 】 发作期：右颞叶内侧皮质高代谢灶，考虑为致痫 灶。 【 PET所见 】 注射显像剂时出现癫痫大发作，持续约 20min。 右颞叶见 1个范 围较大的放射性缺损灶，于缺损灶的内侧缘（右颞叶内侧皮质）见 2个放射 性异常浓聚灶，边界清楚，范围皆比较局限， AI值为 85%。 难治性癫痫的处理 方法学：组织化癫痫医疗，即依靠癫痫临 床分类和治疗指南，以及整合的临床路径 ，为患者提供高质量、标准化、合理卫生 经济学的服务。 治疗原则 遵循癫痫治疗一般原则 ; 合理 多药联合治疗 ; 在控制不良的发作中应确 保用最大耐受量 ; 正确使用抗癫痫新药 ; 药物治疗失败可选用手术治疗及其它方 法。 1药物治疗 1.1 最大耐受剂量一线 AEDS单药治疗。 1.2 在确认单药治疗失败后 ,可考虑进行多 药联合治疗。 。 根据发作类型和综合征分类选择药物 是癫痫治疗的基本原则 1 卡马西平、丙戊酸钠、 拉莫三嗪 、托吡酯、苯 巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴喷丁、奥 卡西平 可用于部分性发作的单药治疗。 2. 丙戊酸钠、托吡酯、 拉莫三嗪 、左乙拉西坦 可 用于各种类型的全面性发作的单药治疗。 卡马西 平、苯巴比妥、苯妥英钠、奥卡西平 可用于全面 性强直阵挛发作的单药治疗。 3. 丙戊酸钠、 拉莫三嗪 、托吡酯、左乙拉西坦是 广谱的 AEDs，对部分性发作和全面性发作均有效 ，可作为发作分类不确定时的选择 。 4. 所有的新型 AEDs物都可以作为部分性癫痫的添 加治疗。 辅助药物治疗 ( 1)别嘌呤醇 (2)氟桂利嗪 (3)维生素 (4)大剂量静注丙种球蛋白 (5)乙酰唑胺 (6)苯二氮卓类。 国内外大量文献报道辅助药物添加可减少难治 性癫痫发作，机理不是很详细，有些存在争 议。 2.酮食疗法 生酮饮食是一种高脂肪、低碳水 化合物、低蛋白的饮食方案 3 迷走神经刺激治疗 (vagus nerve stimulation,VNS) 迷走神经刺激术是将一脉冲发射器植入病人胸 前皮下组织内 ,其电极与迷走神经相连 ,进行间 歇性迷走神经刺激以控制癫痫发作的一种治疗方法。 VNS治疗难治性癫痫的机制至今尚未完 全阐明 , 两个具有代表性的理论 : 直接联系 理论认为 VNS通过与孤束核及其它相关结构的 联系使癫痫 发作阈值 提高而产生抗癫痫效应。 递质学说认为 VNS通过 增加抑制性神经递质 的量和减少兴奋性神经递质的量而发挥抗癫痫的作用近年来 ,VNS作为难治性癫痫的一种新 疗法已经愈来愈多地应用于临床 ,在美国与欧洲已被批准用于治疗年龄超过 12岁的青少年和 成年难治性部分性癫痫患者。 4丘脑底核高频电刺激治疗 丘脑底核高频（ 100Hz）电刺激治疗难治 性癫痫目前主要是试验研究，临床病例较 少，但是有比较肯定结论。可能机理：丘 脑底