非心源性缺血性卒中ASA之抗血小板篇ppt课件

非心源性卒中二级预防 ASA策略 -之 降压 篇 1 卒中：全球重要死因 美国心脏协会 /美国卒中协会（ AHA/ASA）发布 2015卒中 和心脏病统计数据，并 首次对全球心脏病和卒中数据进行了 概述 全球疾病负担排名 全球 第 2位 死亡原因 卒中导致的死亡占全球总死亡 的 11.13% 美国疾病负担排名 美国 第 4位 死亡 原因 2 在中国，卒中高居我国居民死因首位 2010年卒中成为 中国 第一位 死亡 原因 1 目前中国卒中患者：至少 700万 2。 患病率 呈 上升 趋势 2 2013年卒中住院总费用高达： 590.46亿 元 2 3 我国卒中患者中 近 70%为缺血性卒中 研究纳入中国 国家卒中登记 （ NSR）数据库的 21902例急性卒中患者。 结果显示：在卒中亚型中，缺血性卒中为主，占 66.4% N=21,902 4 缺血性卒中二级预防的三大基石治疗 Antiplatelet 抗血小板 药 Statins 他 汀 Antihypertensiv e 降 压药 Stroke. 2007;38:1110-1112 抗 血小板治疗是基石的 保障 5 非心源性脑梗死的二级预防 抗血小板策略 1) 抗凝 被否定：包括 2005年 WASID 研究， 2007 ESPRIT研究 2) 阿司匹林 大量证据证实其有效性和安全性， NNT 100 奠定了阿司匹林的基石地位，各国指南最高级别推荐 更好的抗血 小板药？ 6 A） Aggenox 优于优于 ASA 1: Halkes P et al.: Lancet (2006) 367:1665-1673 更好的抗血 小板药？ 7 25 阿司匹林 1,2 氯吡格雷 1,2 26% 0 5 10 15 20 2419 临床事件的预防 / 年 / 1,000 名患者 1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81- 106. P=3分； ESSEN=3； 所有病人的 风险均一样 吗？ NO！ 较阿司匹林更 好的抗血小板 药？ YES！ 高危患者使用更 强效的抗血小板 药物的证据？ 16 ESSEN 3 分：分： Aggrenox优于优于 ASA 氯吡格雷优于氯吡格雷优于 ASA Expert Opin. Pharmacother. (2005) 6(5):755-764 研究的后分析，证据很弱 2014中国新版指南、欧美指南 不明确推荐 17 F）阿司匹林与氯吡格雷短期应用于高危患者？）阿司匹林与氯吡格雷短期应用于高危患者？ TIA/轻型卒中（ HR-NICE）？ 严重颅内动脉狭窄？ 其他患者急性期？ 18 Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER 作为小样本预研究，发现 Clo ASA减少卒中复发上有更多获益 的趋势，但增加岀血风险，但是风险 效益。 Lancet Neurol 2007; 6: 96169 任何 卒中 Clop+ASA ASA RR(95%CI) ARR(95%CI) P 14 (71%) 21 (108%) 07(0312) -38%(-9419) 019 2*2 双盲 RCT，预研究 TIA or 小卒中 (NIHSS=3) 24h 所有接受 ASA 81mg/d治疗 氯吡格雷 : 300mg负荷剂量再 75mg/d 使用 90 d The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding (Class IIb, Level C). 19 HR-NICE 短程双联抗血小板治疗新证据 N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9. l 研究设计：一项多中心（中国的 114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验 l 纳入人群：发病在 24h内的高危 TIA患者（ ABCD2 4 ）和轻型卒中患者（ NIHSS3 ） l 研究终点：主要终点 90 天卒中事件（缺血或出血性）； 次要终点 90 天新发血管事件发生风险 l 给药方案： Day 1 Day 2-21 Day 22-90 氯吡格雷 +阿司 匹林组 氯吡格雷 300mg+ 阿司匹林 75-300mg 氯吡格雷 75mg +阿司匹林 75mg 氯吡格雷 75mg+ 安慰剂 阿司匹林组 阿司匹林 75-300mg +安慰剂 阿司匹林 75mg +安慰剂 阿司匹林 75mg +安慰剂 轻型卒中 /TIA患者早期、短期双联抗血小板治疗较阿司匹林 显著降低终点事件风险，且未增加出血风险 N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9. 主要终点： 90天卒中事件（缺血或出血性） HR:0.69 (95%CI 0.58-0.82)， P0.001HR： 0.68 (95%CI: 0.57-0.81)， P0.001 无卒中复发生存率 无新发血管事件生存率 次要终点： 90天新发血管事件发生风险 安全性终点 ASA(N=2,586) 氯吡格雷 +ASA (N=2,584) 风险比 (95%CI) P值 出血 * 重度 0.2% 0.2% 0.94(0.24-3.79) 0.94 中度 0.2% 0.1% 0.73(0.16-3.26) 0.68 轻度 0.7% 1.2% 1.57(0.88-2.79) 0.12 *GUSTO定义的出血：重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。 中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。 早期、短期双抗治疗较阿司匹林显著降低轻型卒中 /TIA的 1年新发血管事件，并未增加长期（ 1年）出血风险 Wang Y, et al. Circulation. 2015 Jul 7;132(1):40-6. HR 0.78(0.65-0.93), P=0.005 新发血管事件：缺血性卒中，出血性卒中，心梗 或心血管死亡 次要终点： 1年新发血管事件发生率 HR 0.67(0.24-1.87) P=0.44 HR 1.39(0.24-1.87) P=0.09 *GUSTO定义的出血： 重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不 足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。 中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。 安全性终点： 1年出血风险 氯吡格雷 +阿司匹林 阿司匹林 基于 CHANCE研究证据， 2014版指南新增推荐建议 2014指南推荐意见： 发病在 24h内，具有卒中高复发风险 (ABCD2评分 4分 )的急性非心源性 TIA或 轻型缺血性卒中患者 (NIHSS评分 3分 )，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21d （ I,A），但应严密观察出血风险。 此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（ I,A ） 中华神经科杂志 2015;48(4):258-273 WASID后分析结果后分析结果 Circulation. 2006;113:555-563 WASID研究整体人群中，随访 1.8年内的缺血性卒 中复发率高达 18.6%（ 106/569），其中 73% （ 77/106）发生在狭窄动脉对应区域。 狭窄程度 70%以上者：再发风险更加高！ 提示： WASID的研究方案不够理想！ 严重颅内动脉狭窄？ 24 25Chimowitz MI , et al. N Engl J Med 2011;365(11):993-1003 两组的药物治疗相同，包括： Aspirin 325 mg / day for entire follow-up Clopidogrel 75mg per day for 90 days Aggressive, protocol driven risk factor management primarily targeting blood pressure 140 / 90 mm Hg (130 / 80 diabetics) and low density cholesterol 70 mg / dl 积极药物治疗组 ASA CLO 三个月似乎可以带来比预期 更低的风险 对 ICAS的提示作用 ICAS中国专家共识推荐依据 Korean Stroke Registry (KSR)的提示 （真实世界证据） Eur Heart J. 2013 May 31. Secondary prevention by stroke subtype: a nationwide follow-up study in 46 108 patients after acute ischaemicstroke. Regarding secondary prevention LAA-related stroke：联合抗血小板药物优于单抗 HR 0.89, 95% CI 0.80-0.98. CE-related stroke： OAC优于抗血小板单用 HR 0.66, 95% CI 0.59-0.74. SVO-related stroke： 联合抗血小板不优于单用，应用 OAC者死亡风险更高 HR 1.44, CI 95% 1.06-1.97 26 基于 SAMMPRIS 研究证据， 2014版指南新增推荐建议 2014指南推荐意见： 发病 30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70%-90% ）的缺血性卒中或 TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格 雷治疗 90d（ II,B） 此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线 用药（ I,A） 中华神经科杂志 2015;48(4):258-273 28 Circulation . 2013;128:1656-1666 Enrollment and randomization of all or at least a portion of the patients was within 3 days of the index event. 研究结论：与单抗相比，早期联双抗合可以减少急性非心源性卒中 TIA患 者的卒中复发，和其他血管事件，并不增加大出血。进行中的大型研究将提 供更多证据。基于现有资料，急性非心源性卒中 TIA的短期双抗似乎（ appears to be）安全有效的。 目前指南不推荐！ 抗血小板小结 l 长期单用，阿司匹林 ， 氯吡格雷 首选地位（ I类推荐， A级证据） ； l 不推荐长期使用双抗； l 强调个体化选择抗血小板药物，部分高危者用氯吡格雷可能获益更多 l 短期 ASA+Clo： HR-NICE患者 21d， I级推荐 sICAS: 90d， II级推荐 其他急性期：暂无充分证据！（强调越严