发热与感染性疾病ppt课件

发热与感染性疾病 2 感染性发热 一般慨念 感染性发热 诊断思路 感染性疾病 严重并发病 3 感染性发热的一般慨念 发热的定义： 肛温 37.8(2min); 口温 37.5(3min); 腋温 37.2(5min) 电子测温计： 耳温， 2sec，快速精确 体温的影响因素： 正常昼夜波动（ 0.5 ）； 运动 /穿衣过多 /环境过热（ 1 1.5 ） 人为因素 4 l产热 /环境过热散热机制； l散热机制缺陷（如外胚层发育不良） l脑性发热（体温调节中枢有异常） l感染性发热机制：致热原性发热 发热机制 5 发热机制病原体组分 /毒素 单核细胞 /巨噬细胞 /内皮细胞等 内热原 细胞因子 IL-1,TNF,IL-6,IFNs 花生四烯酸 , PGE 下丘脑 体温调定点 产热增加 散热减少 发热 6 当体温 41.7 ，发热不引起脑损害 感染性发热时，体温 41.1 ，下丘脑体温 调节中枢不予调节 保护机制 Current Pediatric Diagnosis 平均动脉压 (MAP)65 mmHg; 尿量 0.5 ml/(kgh); 中心静脉 (上腔静脉 )氧饱和度 (ScvO2)70%, 混合静脉氧饱和度 (SvO2)65% 早期目标指向治疗 (2C) 如何达到初始复苏目标 容量复苏；浓缩红细胞；多巴酚丁胺 50 CVP 晶体液 胶体液 30% 70%, 65% 正性肌力药 （多巴酚丁胺） 65mmHg 70%, 65% 70%, 65% 复苏 目标 Yes 后续治疗 No 51 建议脓毒性休克的治疗终点（ 2C） 心率正常 毛细血管充盈时间 2秒（足底和手臂按压） 脉搏正常（外周与中性脉搏无差异） 肢体温暖 尿量 1ml/kg.h 神志正常 52 B 感染诊断 推荐 抗生素治疗前获取适宜培养标本 (1C) 采集两处血液标本 经皮穿刺取外周血 留置超过 48h的血管置管内血标本 留取其他培养标本 (尿液、脑脊液、伤口、 呼吸道分泌物等 推荐 快速及时影像学检查以早期确定潜在的感 染病灶 (1C) 53 C 抗生素治疗 1.推荐 1小时内静脉抗生素 (1D) 早期 /足量 /强效 /广谱 (1h内用药存活率达 79.9%, 6h内每延迟 1h给药存活率降低 7.6%) 2.最初经验性抗感染治疗 对抗所有可疑病原微生物 (细菌和 /或真菌 )的一种或多种药物 ,能渗透 到感染病灶中 (1B) 每天评价抗生素治疗方案 ,以达到理想的临床治疗效果 (1C) 已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症 ,采取联合治疗 (2D) 中性粒细胞减少症者进行经验性联合治疗 (2D) 严重脓毒症患者的联合治疗不超过 3 5天。一旦找到病原，应选择最 恰当的单一治疗 (2D) 54 3. 推荐 疗程为 7 10天 ，但对于临床治疗反应慢 、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷患者，应适 当延长疗程 (1D) 4. 若确定由 非感染性因素 引起，推荐迅速停止抗 生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关 副作用的风险 (1D) 55 D 液体疗法 推荐 用天然 /人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有 证据表明何种液体更优越 (1B) 初始液体复苏： 20mL/kg 晶体液， 5 10 min 输入 液体需要量： 40 60mL/kg或更多，直到心输出量临床达 标（心率、尿量、毛细血管充盈、神志） (2C) 肝肿大可作为液体复苏足够的体征 鼓励早期建立骨内途经 (Intraosseous access, IO) 56 E 血管加压药 v将 MAP保持在 65 mmHg(1C) v去甲肾上腺素或多巴胺为首选药物 (1C) v去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显时 , 肾上腺素为首 选替代药物 (2B) v推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 (1A) 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明 ,在比较低 剂量多巴胺和安慰剂作用时未发现明显差异。目前尚 无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能 v条件允许下 ,尽快建立动脉通路 (1D) 57 F 正性肌力药 l在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌 功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺 (1C) l患者左心室充盈压及 MAP足够高 (或临床评估液体 复苏疗法已充分 )，而同时测量到或怀疑低心输出 量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 58 G 皮质醇激素 对脓毒性休克患者，液体补足后仍需缩血管药维 持血压时，推荐静脉应用糖皮质激素 用法 : 氢化可的松 300mg/day (1A) 分 3 4次给药，连用 7天 (大剂量无效或有害 ） 不以治疗脓毒症休克为目的时，剂量 300mg/day 儿科脓毒性休克者对有儿茶酚胺抵抗和可疑或证实 肾上腺功能不足时建议皮质激素治疗 (2C) 补充应激剂量：氢化可的松 50mg/m2.day 59 H 重组人类活化蛋白 C（ rhAPC） 儿童病例不推荐使用（ 1B） 一项儿科 RCT（入组 399例）被建议中止（ 28d病死 率 :APC组 17% vs.安慰剂组 18%） p=0.006 60 I 血液制品使用 组织低灌注缓解后， Hb 70 g/L时输注红细胞， 使血红蛋白维持在 7090 g/L (1B) 不推荐 EPO作为严重脓毒症贫血的特定治疗 ,但如 有肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用 (1B) 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时 ,不推荐抗凝 血酶 (1B) 血小板 510 9/L，无论是否有出血，都建议输 注血小板 ( 2D) 61 J 血糖控制 建议严重脓毒症病情初步稳定后， 维持血糖 150mg/Dl（ 8.3mmol/L） 62 K 其他治疗