法医精神病学PPT课件

法医精神病学法医精神病学 1 讲者简介 n 林铮，精神科主任医师， 精神病学硕士 n 浙江大学医学院附属二院精神科副主任 n 浙江省医学会精神病学分会委员兼秘书 n 浙江省医学会心身医学分会常务委员 n 国家二级心理咨询师认证考试专家 n 浙江省劳动能力鉴定咨询专家 n 浙江省反恐技术咨询专家 n 第一作者发表论文 10余篇，其中 SCI article 3篇、中华 精神科杂志论著 4篇 。 n 负责国家自然科学基金面上项目、省 厅局级 基金等课题 8 项 。 2 第一章 精神障碍总论 3 精神活动的概念 n 人的正常精神活动按心理学概念分为： 知 （认知）、 情 （情感）、 意 （意志行 为）三方面。 n 正常情况下这三方面有内在紧密联系、 相互配合、保持统一，并与外在环境协 调一致。 n 病理状态下知情意三者间关系发生 紊乱，并与环境不协调。 4 精神活动是否病态 应从三个方面分析、判断： n 纵向比较 即与其本人过去一贯表现相 比较，精神状态的改变是否明显； n 横向比较 即与大多数正常人的精神状 态相比较，程度差别是否明显，持续时间 是否超出了一般限度； n 情境分析 应注意结合当事人的心理背 景和当时处境做具体分析，判断其精神活 动是否合情合理。 5 心理障碍、精神疾病、精神障碍 n 心理障碍：易为社会接受，常指轻性精神 障碍 狭义 =心理行为问题 广义 =精神疾病 +心理行为问题 n 精神疾病：易从疾病分类体系理解，基本 等同于精神病，常指重性精神障碍 n 精神障碍：统称，常用，以障碍取代疾病 n 心理问题：不是病，每个人都有 6 第二章 精神障碍症状学 （精神病理学） 7 n 患者描述其病态的内心体验称为精神症状。 n 精神症状是精神障碍的主要诊断依据，也是 判断疗效的重要指标。 n 精神症状的特点： 症状的出现不受患者的意志控制，难以通过 转移令其消失； 症状内容与周围客观环境不相称； 症状不同程度地损害患者的社会功能。 8 常见精神症状 n 认识活动障碍： 感知觉障碍 思维障碍 注意障碍 记忆障碍、智能障碍 n 情感活动障碍 n 意志与行为障碍 n 意识障碍（定向力） n 自知力 9 知觉障碍 n 幻觉： 是一种虚幻的知觉体验，是在没有现 实刺激作用于相应感官时产生的知觉体 验。包括幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻 触、内脏性幻觉。可分为真性幻觉与假性 幻觉。 幻听最常见，一般为言语性幻听，如 评议性幻听、争论性幻听、命令性幻听等 常见于精神分裂症、脑器质性精神障碍 等。 10 思维障碍（一） n 思维形式障碍 思维的量和速度障碍： 思维迟缓、思维奔逸、思维贫乏、病理性赘述 思维联想障碍： 思维散漫、思维破裂、思维不连贯 （意识障碍时） 思维中断、思维被夺、思维插入、强制性思维 思维逻辑障碍： 病理性象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维 11 思维障碍（二） n 思维内容障碍 妄想 ：是一种病理性的歪曲信念，是病态的推理 和判断。 主要特征：现 实不符、坚信不移、个人独有、切 身相关 。 原发性妄想：突然发生，内容不可理解，不是来 源于其他异常心理活动的病态信念。包括 妄想知 觉、妄想心境、妄想气氛 。原发性妄想对精神分 裂症的诊断有重要意义。 继发性妄想：在其他病理心理基础上发生的妄想 ，如继发于幻觉、情感低落或高涨等。 12 思维障碍（三） n 妄想的主要临床类型： 被害妄想、关系妄想、 夸大妄想、罪恶妄想、 嫉妒妄想、钟情妄想、 疑病妄想、虚无妄想、被窃妄想、 被控制妄想、物理影响妄想、 思维被洞悉妄想（内心被揭露感、被洞悉感） 血统妄想、非血统妄想 13 记忆障碍 n 记忆增强 n 记忆减退 n 遗忘症： 顺行性遗忘、逆行性遗忘、进行性遗忘、 心因性遗忘（选择性遗忘） n 错构 n 虚构 14 智能障碍 n 智力低下 n 痴呆： 全面性痴呆 部分性痴呆 n 假性痴呆： 心因性假性痴呆（ Ganser综合症） 童样痴呆 抑郁性假性痴呆 15 情感障碍 n 情感高涨 n 情感低落 n 焦虑（惊恐） n 恐惧 n 易激惹 n 情感暴发 n 情感淡漠（迟钝） n 情感倒错 n 病理性激情 16 意志障碍 n 意志增强 n 意志减退 n 意志缺乏 n 意向倒错 n 矛盾意向 17 行为及动作障 碍 n 精神运动性兴奋： 协调性兴奋：躁狂性 不协调性兴奋：青春性、紧张性、器质性 n 精神运动性抑制： 木僵亚木僵：紧张性（蜡样屈曲、空气 枕头）、器质性、抑郁性、心因性 n 违拗症：主动性违拗、被动性违拗 n 缄默症 18 意识障碍（一） n 意识障碍可通过定向力、注意力、简单计 算力等检查，观察病人的表情（迟钝、茫 然、淡漠、惶恐）及动作行为（无目的多 动、少动、不动）等予以判断。 n 定向力：指一个人对时间、地点、周围人 物（环境定向力）以及对自身状态（自我 定向力）的认识能力。定向力障碍是意识 障碍的一个重要标志，但有定向力障碍不 一定是意识障碍。 19 意识障碍（二） n 朦胧状态：意识清晰度下降，同时又有意 识范围缩小或狭窄。病人在此缩小的范围 内，可有相对正常的感知觉，但除此范围 外的事物都不能正确感知、判断。可有定 向力障碍，片段的幻觉、错觉、妄想以及 受支配的行为。常忽然发生、突然终止， 持续时间不长，数分钟到数小时，数日较 少见。事后遗忘或部分遗忘。多见于癫痫 性精神障碍、癔症。 20 意识障碍（三） n 谵妄状态： 意识清晰度下降； 大量幻觉、错觉，以幻视多见，幻视内容多 为生动鲜明的形象性的情境，有的内容具有 恐怖性； 紧张、恐惧、兴奋不安等不协调性精神运动 性兴奋； 思维不连贯、有时出现片段妄想； 昼轻夜重，可有部分遗忘或全部遗忘。 21 自知力 n 又称领悟力、内省力，指病人对自己精神 障碍的认识、判断能力。 n 临床上将有无自知力以及自知力恢复程度 作为判定病情轻重和病情好转程度的重要 指标。 n 从承认自己有精神障碍、认识自身精神障 碍的症状到能正确归因解释、积极配合治 疗，自知力逐步恢复完全，并且精神症状 完全消失，治疗才达到痊愈。 22 第三章 精神障碍的诊断 23 采取病史 n 供史者：了解、可靠、完整、患者不在场 n 专科特点： 现病史 -既往史、个人史、家族史 口头询问 -书面材料 精神症状 -躯体症状 阳性症状 -阴性症状 外在（行为、情绪） -内在（思维、体验） 倾听 -引导 “客观、准确、全面 ” 24 n 合作病人的精神检查 n 不合作病人的精神检查 一般表现：意识状态、姿态步态、日常生活 言语：失语症、缄默症 面部表情与情感反应： 呆板、欣快、恍惚、茫然 动作和行为： 兴奋、木僵、摸索动作、无目的动作、违 拗、攻击、本能活动亢进 精神检查 25 脑辅助检查 n 结构性脑成像技术： CT MRI n 功能性脑成像技术： PET SPECT fMRI MRS n 脑电图、脑电地形图 26 心理测量 n 症状自评量表（ SCL-90） n 阳性与阴性症状评定量表（ PANSS） n 汉密尔顿抑郁量表（ HAMD） n 汉密尔顿焦虑量表（ HAMA） n 躁狂量表（ BRMS） n 耶鲁布朗强迫量表（ YBOCS） n 简易精神状况检查（ MMSE） n 长谷川量表（ HDS） n Hachinski缺血指数量表（ HIS） n 明尼苏达多相个性调查表（ MMPI） 27 第四章 常见精神障碍 临床表 现 28 精神分裂症 n 诊断标准： 症状学标准 ： 至 少有下列 2项，并非继发于意识障碍 、智 能 障 碍、情感高涨或低落； 严重程度标准： 自知力障碍，社会功能严重受损，无法进行有 效交谈； 病程标准： 符合症状标准和严重程度标准至少一个月； 排除标准： 器质性精神障碍，精神活性物质所致精神障碍 29 1、反复出现的言语性幻听 2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或 思维内容贫乏 3、思维被插入、被撤走、被播散、思维中断或 强制性思维 4、被动、被控制，或被洞悉体验 5、原发性妄想（包括妄想性知觉，妄想性心境 ）或其他荒谬的妄想 6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词 新作 7、情感倒错，或明显的情感淡漠 8、紧张综合征，怪异行为或愚蠢行为 9、明显的意志减退或缺乏 30 情感性精神障碍 /心境障碍 n 临床症状 抑郁发作 躁狂发作 混合发作 恶劣心境 环性心境障碍 n 临床类型 单相抑郁 单相躁狂 双相障碍（ I、 II型） 31 癔症 n 临床特征： 易患个性基础：情感易变不稳定、自我中 心、富于表演性和幻想性、暗示性高。 发病前有明显精神因素。 症状没有可证实的器质性基础。 症状具有夸张、做作、表演性。 症状可由暗示诱发，也可通过暗示而消失。 疾病发作使病人继发获益。 病程呈反复发作性。 32 n 临床类型： 癔症性精神障碍： 癔症性遗忘 癔症性漫游 癔症性身份识别障碍 癔症性精神病（包括癔症性附体障碍、意识朦 胧、木僵） Ganser综合征（癔症性假性痴呆） 癔症性躯体障碍： 癔症性运动障碍（瘫痪） 癔症性抽搐发作 癔症性感觉障碍（失音、失明、耳聋等） 流行性癔症： 33 精神活性物质所致精神障碍 n 依赖综合征（成瘾综合征）： 精神依赖 躯体依赖 耐受性 n 戒断综合征（停用或减少所用物质）： 精神症状 躯体症状 社会功能受损 34 精神活性物质所致精神障碍 n 临床类型： 酒精 阿片类 大麻类 镇静催眠药或抗焦虑药（安定类） 兴奋剂（甲基苯丙胺、利他林、可卡因、咖啡因） 致幻剂（ LSD） 烟草 挥发性溶剂 其他 35 n 急性酒中毒： 普通醉酒 病理性醉酒 复杂性醉酒 n 慢性酒中毒： 酒依赖 震颤谵妄 酒中毒性幻觉症 酒中毒性妄想症 酒中毒性脑病： Wernickes 、 Korsakovs、痴呆 酒精所致精神障碍 36 37 38 第五章 法医精神病学 39 n 运用精神医学知识， 研究和解决各 种精神障碍 患者 在刑事诉讼和民事 诉讼中的地位和法律责任的学科。 n 精神病学的一个分支， 建立在临床 精神病学与法学 基础上 的交叉学 科。 n 狭义的司法精神病学也指 法医精神 病学 。 司法精神病学 40 司法精神病学鉴定 n 涉及法律问题、患有或疑有精神疾病的人 n 受司法部门委托的具有合法鉴定资格的人 n 鉴定人对被鉴定人进行精神状态检查、分 析、诊断，判定其精神状态与法律的关系 n 判明 鉴定对象 的刑事责任能力、 受审能 力、 服刑能力 、性自卫能力， 民事行为能 力、诉讼能力、 处理本人事务能力， 作证 能力 n 为审判提供科学依据 ，但不 决定 司法裁 决 。 41 司法精神病学鉴定 n 具体实施过程包括： 掌握司法事件的有关资料； 精神检查，必要时现场调查和住院观察； 体格检查、辅助检查，排除或确定躯体疾 病所致精神障碍、脑器质性精神障碍； 建立医学诊断及法学评估； 出具鉴定报告书。 42 刑事责任能力 n 行为人能够正确认识自己行为的性质、意 义、作用和后果； n 并能依据这种认识而有意识地选择和控制 自己的行为； n 从而对自己所实施的刑法所禁止的危害社 会的行为承担刑事责任的能力。 n 即对自己行为的辨认能力和控制能力 43 刑事责任能力评定 n 医学要件：被鉴定人所患精神疾病的性 质、程度、是否处于发病期、临床诊断等 ； n 法学要件：行为人辨认和控制自己行为的 能力； n 两者缺一不可。 n 评定分级： 无责任能力 部分（限定）责任能力 完全责任能力 44 民事行为能力 n 行为人能够以自己的行为独立参加民事法 律关系、行使民事权利和设定民事义务的 资格。 n 包括：选举与被选举能力、婚姻能力、继 承与遗嘱能力、合同订立和履行能力、劳 动行为能力。 n 意思能力指行为人对自己的行为理解，并 能预见其后果的精神能力。 n 民事行为能力可因精神障碍完全丧失或减 弱 45 民事行为能力评定 n 民事行为能力以权利能力为基础，以意思 能力的存在未前提。 n 有意思表达能力即有行为能力，无意思表 达能力即为无行为能力； n 医学要件和法学要件必须同时具备。 n 评定分级： 无行为能力 限制行为能力 完全行为能力 46 精神分裂症及其他精神病性障碍 的司法鉴定 n 刑事责任能力评定 -作案动机是重要因素 在幻觉、妄想等 “病理动机 ”支配下作案评定 为无责任能力 现实动机支配下作案一般为完全责任能力 既有现实因素，又有病理成分，一般评为 部分责任能力 有的作案没有明确动机，丧失了辨认和控 制能力，评定为无责任能力 47 精神分裂症及其他精神病性障碍 的司法鉴定 n 民事行为能力评定 -发病期？缓解期？ 完全缓解或间歇期，具有完全行为能