感染相关性血液学改变ppt课件

Guo Xiaonan 感染相关性血液学异常 Guo Xiaonan 问题提出 q 感染是指微生物在体内存在或侵入正常 组织 ,并在体内定植和产生炎性病灶 . q 感染可以引起相关的血液学改变 ,其发生 机制十分复杂 . q 一种感染可引起多种血液病或血液学的 多样变化 ,一种血液学的改变也可能由多 种感染所致 . Guo Xiaonan 主要内容 q感染相关性贫血 q感染相关性白细胞异常 q感染相关性血小板异常 q感染相关性全血细胞减少 q感染相关性凝血异常 q感染相关性噬血细胞综合症 Guo Xiaonan 感染相关性贫血 q 感染性贫血 许多病原微生物入侵人体后 ,在引起炎 症或感染过程中 ,使红细胞生成减少 ,破坏 增加或失血 ,由此产生的贫血称感染性贫 血 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 q慢性病性贫血（ ACD） ACD是慢性感染或炎症时 ,红细胞生成受 抑 ,病原体及其代谢产物促进单核巨噬细胞 系统对红细胞的吞噬作用 ,从而导致红细胞 破坏过多 ,同时对促红细胞生成素 (EPO)形 成负反馈调节 ,所引起的慢性病性贫血 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 慢性病性贫血慢性病性贫血 伴有慢性感染、炎症或肿瘤等基础性疾病 . 正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素 性贫血 . 血清铁及总铁结合力低于正常 ,转铁蛋白饱 和度正常或稍低 ,血清铁蛋白增高 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 慢性病性贫血慢性病性贫血 骨髓铁染色显示铁粒幼细胞减少 ,幼红细胞 内铁颗粒减少 ,巨噬细胞内铁颗粒增多 . 排除基础性疾病合并的症状性贫血 ,如肝肾 功能衰竭所致的贫血 ,药物引起的骨髓抑制 等 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血 （ PRCA） 是一种由多种原因引起的骨髓中幼红细 胞分化增殖障碍 ,从而导致严重贫血的疾病 , 其共同特点为骨髓单纯红系祖细胞受损导 致红细胞系统受抑制 ,致使外周血中红细胞 减少 ,网织红细胞极低或缺乏 ,而白细胞和血 小板正常 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血 感染引起的 PRCA报道日渐增多 ,多种微 生物感染均可以导致红系造血障碍 ,如细菌 , 病毒 ,特别是人类微小病毒 B19(HPVB19)感染 可导致 PRCA及一过性再障危象 (TAC).TAC是 第一个被证实的 HPVB19感染人类的疾病 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血 1981年 Pattison等首次报道 6例镰状细胞 病患儿感染 HPVB19而诱发 TAC. Kyaston等曾报道 38例 PRCA患者中 7例与 HPVB19感染有关 . Murray和 Liesveld分别报道 1例正常儿童 和 1例艾滋病患者感染 PVB19引起造血危 象 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 HPVB19引起 PRCA致病机制 在人类有丝分裂活跃的红系祖细胞是 HPVB19复制的主要场所 . 巨原红细胞是 HPVB19感染的早期细胞 学征象 ,也是 HPVB19在原红细胞核中复 制的细胞病理学结果 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 HPVB19引起 PRCA致病机制 幼稚红细胞 P抗原是 HPVB19的细胞受体 , 它能特异性感染和溶解靶细胞 ,导致红细 胞生成的急性自限性造血停滞 . 细胞免疫功能紊乱及造血细胞过度凋亡 也可能在 HPVB19致骨髓衰竭的发病机制 中起重要作用 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 HPVB19引起 PRCA致病机制 P抗原不仅存在于红细胞和幼红细胞， 亦存在于巨核细胞和胎儿肝细胞 .因此， 骨髓中三系前体细胞均可因 HPVB19选 择性抑制而致全血细胞减少 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血的治疗 预防和控制感染 . 多数病例应用肾上腺皮质激素治疗有效 . 无效者可选用其它免疫抑制剂如 ATG或 ALG 等治疗 . 顽固性病例可采用环孢菌素 A , EPO,大剂 量甲基强的松龙静脉点滴 ,血浆置换与淋巴 细胞去除 ,大剂量应用免疫球蛋白可收到一 定疗效 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 溶血性贫血 感染相关性溶血性贫血临床上较多见 ,引 起感染性溶贫的病原菌有溶血性链球菌、肺 炎双球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌、大肠 杆菌、产气夹膜杆菌、霍乱弧菌、疟疾、肺 炎支原体、 EB病毒、巨细胞包含体病毒、肝 炎病毒等 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 溶血性贫血 石淑文等报道 50例温抗体型自身免疫性 溶血性贫血（ AIHA）患儿 ,病前有病毒或 细菌感染（特别是呼吸道感染）者占 40%. Feizi报告肺炎支原体感染时溶血常见 , 其 Coombs试验阳性率可达 83%. Guo Xiaonan 感染相关性贫血 溶血性贫血 粱沫等报告肺炎支原体 (MP)感染合并溶 血性贫血发生率为 34.22%,但 Coombs试验 阳性率高达 72.22%,证实了肺炎支原体感 染后对血液系统的损害 . Lindstrom等则认为肺炎支原体感染时直 接 Coombs试验阳性常见 ,但溶血少见 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 感染性溶贫的发病机制 病原菌可直接破坏红细胞或红细胞膜， 使红细胞形态发生变化 ,被脾脏破坏而发 生溶血 . 一些细菌含有蛋白水解酶、能改变红细 胞膜上蛋白质结构 ,导致溶血反应 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 感染性溶贫的发病机制 病毒可以刺激机体免疫系统产生抗体 ,抗体 与红细胞膜上的抗原结合 ,从而破坏自身的 红细胞引起溶血 . 肺炎支原体的抗原成分复杂 ,其中脂多糖抗 原与人的红细胞 抗原有交叉性 ,病人感染 后 ,激活 B淋巴细胞增殖 ,产生特异性和非特 异性抗体 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 感染性溶贫的治疗 治疗的关键在于去除病因治疗原发病 ,控制 溶血 ,尽量避免应用抑制骨髓的药物 . 针对病原菌选用抗细菌 ,抗病毒药物的基础 上 ,肾上腺皮质激素为首选 . 静脉丙种球蛋白可提供中和抗体和免疫保 护 ,能减轻病情 ,缩短病程 ,对部分病例有效 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 营养性贫血 缺铁性贫血 (IDA)及巨幼细胞性贫血 (MA)大多由铁、维生素 B12和 /或叶酸缺乏 所致 ,其摄入量不足、吸收不良、利用障 碍、需要量增加均可导致该病的发生 . 关于慢性胃炎幽门螺杆菌 (HP)感染与 IDA、 MA关系的研究逐渐增多 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 营养性贫血 近年来 ,有多个独立的临床研究中心发现 HP感染与较低的血红蛋白和血清铁蛋白水 平有关 . Choe等检测了一组儿童血红蛋白、血清铁 和 HP的关系 ,结果是缺铁性贫血的儿童 HP 感染率显著高于无缺铁性贫血的儿童 ,从 而对单用铁剂治疗 IDA这一传统方法提出 了挑战 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 营养性贫血 我国学者先后报道 IDA患者 HP阳性率高达 66%-78%,并且贫血越严重 ,HP感染率越高 , 也进一步说明 HP与 IDA的关系之密切 . 另有研究者发现 HP感染引起 MA,抗 HP治疗 后贫血得到明显改善 . Guo Xiaonan 感染相关性贫血 HP引起 IDA或 MA的机制 HP感染可诱导胃粘膜细胞过度凋亡 ,导致 胃粘膜上皮损伤、变性、渗出及细胞脱落 和胃粘膜上皮层及固有层的炎细胞浸润 , 影响铁剂、叶酸和维生素 B12的吸收 . 有学者推测 ,毒力较强的 HP菌株 ,加上较严 重的胃黏膜炎症会引起胃黏膜细胞多种消 化酶的分泌减少 ,胃壁细胞分泌内因子减 少而导致 MA. Guo Xiaonan 感染相关性贫血 HP引起 IDA或 MA的机制 Annibale等认为 ,HP感染会引起非血红素 铁吸收减少 ,根除 HP后 ,可使胃液中抗坏血 酸及胃酸分泌水平一定程度上得以恢复 ,后 者为非血红素铁吸收的促进剂 ,从而纠正 IDA. Barabino等发现 ,HP也需要宿主提供的铁 来维持和促进自身生长 ,当胃内存在多量细 菌时 ,增加了机体对铁的需求 . Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 当机体遭受病原微生物感染时可以导致 白细胞总数增高、正常或减少 ,白细胞分 类亦可发生异常 ,并且可出现骨髓细胞学 改变 ,即感染性骨髓象 .感染性骨髓象主要 是针对骨髓中粒系存在感染中毒性变化而 言 . Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 白细胞增多 白细胞增多伴中性粒细胞增多 细菌感染最为多见 细菌感染：多种细菌感染可引起中性粒细 胞增多，尤其是球菌中的葡萄球菌、链球 菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌等 .严重的结 核分支杆菌感染也可致中性粒细胞增多 . Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 白细胞增多 白细胞增多伴中性粒细胞增多 病毒感染：狂犬病、脊髓灰质炎、水痘 等病毒感染一般中性粒细胞轻度增高 . 螺旋体、立克次体感染：如斑疹伤寒、 钩端螺旋体病 . 寄生虫感染：如阿米巴肝脓肿 . Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 白细胞增多 白细胞增多伴淋巴细胞增多 病毒感染最为常见 病毒感染多见于急性传染性淋巴细胞增多 症、急性传染性单核细胞增多症、病毒性 肝炎、流行性腮腺炎、流行性出血热、水 痘等 . Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 白细胞增多 白细胞增多伴淋巴细胞增多 细菌感染中百日咳杆菌、布氏杆菌、结 核杆菌等 . 另外梅毒螺旋体、立克次体、鼠弓形体 也可引起淋巴细胞增多 . 以成熟的小淋巴细胞增多为主 ,可见异形 淋巴细胞 . Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 白细胞增多 白细胞增多伴嗜酸粒细胞增多 寄生虫病最常见 包括原虫 (肺囊虫、弓形体、疟原虫 )、吸 虫 (血吸虫、肺吸虫、华支睾吸虫 )、蠕虫 (蛲虫、蛔虫、钩虫、丝虫 )、绦虫以及疥 虫和穿皮潜蚤等 . Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 白细胞增多 白细胞增多伴嗜酸粒细胞增多 其他一些感染如结核特别是淋巴结干酪 样结核、传染性单核细胞增多症、多形 性红斑急性期、艾滋病、念珠菌感染等 都可使嗜酸性粒细胞增多。 Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 白细胞增多 白细胞增多伴单核细胞增多 慢性细菌感染如结核、感染性心内膜炎、 布氏杆菌病或梅毒可引起单核细胞增多 ,部分 病毒感染的血象中可见单核细胞增多 ,有时于 病毒感染后发现粒细胞减少 ,在恢复早期先出 现或同时出现单核细胞增多 ,称单核细胞前驱 反应 . Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 白细胞增多 类白血病反应 是指某些因素刺激机体造血组织引起的 一种类似白血病样的血液学改变 ,即白细胞 总数显著增高 (少数正常或减少 )及 (或 )外周 血象中出现幼稚细胞 .类白血病反应是一种 暂时性的白细胞增生反应 ,在随访中或尸解 中并未证明有白血病 . Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 白细胞减少 感染 (特别是病毒感染 )是引起白细胞 减少症、粒细胞减少或缺乏症的常见病 因 . 细菌 :主要为革兰阴性杆菌如伤寒、布氏 杆菌病、严重败血症、粟粒性结核等 . Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 白细胞减少 病毒 :流感病毒、肝炎病毒、柯萨奇 B病 毒、人类免疫缺陷病毒、 EB病毒、麻疹 、水痘、风疹等 . 立克次体 (斑疹伤寒、矶山热 )及原虫 (疟 疾、黑热病 )等 . Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 粒细胞减少机制 病原体对骨髓粒系造血或成熟产生直接 抑制作用 ,导致粒细胞生成减低 . 病毒感染通过免疫介导的中性粒细胞减 少 . Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 粒细胞减少机制 感染引起的粒细胞破坏增加或消耗过多 使骨髓储备池耗竭 ,细菌毒素激活补体 , 产生 C5a激活中性粒细胞 ,使其与血管内 皮黏附增多 ,边缘池扩增 ,引起中性粒细 胞功能和分布异常 . 多种因素联合作用引起中性粒细胞减少 或粒细胞缺乏 . Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 白细胞减少 另外 ,白细胞减少是深部真菌感染的一种较 少见的表现形式 .真菌感染导致白细胞减少 , 可能与机体异常免疫应答有关 ,由于中性粒细 胞粘附因子 (CD11/CD18等 )及内皮细胞粘附因 子 (ICAM-1)表达亢进 ,使白细胞易于粘附和穿 越血管壁而向血管外迁移 ,因而表现为短暂的 血液粒细胞减少。 Guo Xiaonan 感染相关性白细胞异常 中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率及积分 碱性磷酸酶主要出现于中性粒细胞系统的 成熟阶段 ,故称为中性粒细胞碱性磷酸酶 (ALP).革兰阳性球菌感染 ,如葡萄球菌、链 球菌、脑膜炎双球菌感染 ,ALP活力显著升高 ；病毒感染 ALP的活力重度减低 ,故对病毒感 染诊断有重要意义 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 病毒感染与血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 病毒感染相关性血小板减少性紫癜 自身免疫性血小板减少性紫癜 病毒感染阳性 ITP患者的血小板相关抗体 明显高于未感染患者 ,血小板相关抗体升高 可致血小板减少 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 病毒感染与血小板减少性紫癜 国内外学者相继发现多种病毒与 ITP的 发病相关 人类疱疹病毒 :包括单纯疱疹病毒，水痘 带状疱疹病毒， EBV， HCMV以及后来发现 的 HHV-6,7,8.这些病毒感染是产生自身 免疫性疾病的可能病因 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 病毒感染与血小板减少性紫癜 此外尚有 HPVB19，肝炎病毒，麻疹病 毒，风疹病毒，腮腺炎病毒，呼吸道 合胞病毒，柯萨奇 B组病毒，人类免疫 缺陷病毒及人类 T淋巴细胞白血病 /淋 巴瘤病毒等。 Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 病毒感染与血小板减少性紫癜 病毒引起 ITP的发病机制比较复杂，从 目前的研究可以概括出以下几点： 在大多数病毒感染时，血小板减少是暂 时性的和自限性的，尽管这时巨核细胞 的超微结构已发生了变化 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 病毒感染与血小板减少性紫癜 大多数病毒可以进入血小板和巨核细胞 , 从而直接作用于巨核细胞形成核内病毒包 涵体 ,导致血小板产生减少 . 病毒抗原与相应的抗体结合形成免疫复 合物 ,沉积到血小板和巨核细胞上 ,使其破 坏增多 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 病毒感染与血小板减少性紫癜 病毒可改变血小板膜糖蛋白的结构 ,使 其抗原性发生改变 ,形成自身抗体 .即直 接抗血小板抗体如抗血小板膜糖蛋白 (GPa49-66) 抗体或免疫复合物引起血 小板在脾脏内被巨噬细胞吞噬 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 病毒感染与血小板减少性紫癜 机体产生的抗病毒抗体通过分子模拟机制 与血小板表面糖蛋白发生交叉反应 ,或激 活补体系统导致血小板的破坏 . 一般认为病毒感染早期引起的 ITP是骨髓 抑制的结果 ,而感染晚期的血小板减少可 能是免疫机制所介导。 Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 病毒感染与血小板减少性紫癜 早期的研究多侧重于病毒感染在急性 ITP 中的作用 ,最近亦有研究发现病毒感染与慢 性 ITP的发生发展也有一定关联 .持续的慢性 感染常常影响着慢性 ITP的发生、发展 ,是慢 性 ITP呈间歇性发作或反复发作的重要原因 之一 .当感染加重或病毒的复制活跃时 ,出血 症状加重 ;反之 ,血小板数量回升 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 病毒感染与血小板减少性紫癜 马小彤等发现 ,慢性 ITP患者临床表现常 为出血症状时有时无 ,时好时坏 ,这和病毒感 染有明显关联 .另外发现 ,HHV6与 HPVB19或 CMV共同感染的 ITP患者血小板计数较低、临 床症状较重、疗效较差 .这是否提示二种以 上任何病毒合并感染 ,都能增强血小板的减 少 ,尚待进一步证实 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 幽门螺杆菌感染与血小板减少 1998年 Gasbarrini等最早报道 HP在慢性 ITP发生发展中的作用 . 11例感染 HP者 ,BPC10010 9/L,排除 其它原因 . 仅阿莫西林、克拉霉素及潘托拉唑联 合治疗 7天 . 治疗后 6周检测 HP,8和 16周检测 PAIgG 和 BPC. Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 幽门螺杆菌感染与血小板减少 结果 :在 HP感染被清除的患者 ,BPC明显 上升 ,PAIgG大多消失 .无 HP感染或感染 未被清除的患者 ,其 BPC数量以及 PAIgG 的改变不明显 . Emilia等的研究还发现：在抗 HP治疗后 , 低滴度 HP感染的患者反应性较差 ,反之则 较好 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 幽门螺杆菌感染与血小板减少 然而 Jarque等对 56例慢性 ITP患者进行了 研究 ,其中 40例患者被检出感染了 HP.所 有患者联合抗 HP治疗 7-10天 ,结果发现 , 感染 HP患者和未感染 HP患者的血小板数 量变化无显著差异 . Michel等也认为感染 HP患者和未感染 HP 患者在 ITP的发生、对激素的反应以及最 终的结果等方面上无明显区别 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 幽门螺杆菌感染与血小板减少 的机制 感染 HP后慢性免疫刺激可能导致血小板数 量的减少 ,即免疫机制介导和参与。 由于血小板与 HP存在相同或相似的抗原成 分 ,所以当 HP感染了机体 ,HP产生的相应抗 体可能与血小板表面的糖蛋白发生抗原抗 体反应 ,因此 “分子模拟 ”机制可能是 HP引 起血小板数量减少的重要原因之一 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 血栓性血小板减少性紫癜 血栓性微血管病 (TMA)是一组毛细血管和 小动脉被富含血小板的血栓阻塞引起的临床 综合征 .血栓性血小板减少性紫癜 (TTP)为播 散性 TMA.本病的病理改变为小动脉和毛细血 管内广泛的玻璃样血栓、内皮细胞增殖、肿 胀 ,使小血管闭塞 .病变可累及多种脏器 ,最 常见的受累器官为肾、脑、胰、心、肾上腺 等 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 血栓性血小板减少性紫癜 血管内皮损伤并激活血小板的任何病因 内皮细胞损伤后释放超大分子量的 vWF多 聚体是 TTP发病的诱因 . 血浆中 vWF裂解酶 (vWF-CP)缺乏是 TTP发病 的关键因素 . vWF-CP结构缺陷与家族性 TTP密切相关 ,而 后天获得性 vWF-CP自身抗体则会造成非家 族性 TTP. Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 血栓性血小板减少性紫癜 感染是常见因素之一 ,无论是细菌、病毒 、支原体等感染均可发生 TTP. Karmati等报道感染是诱发儿童 TMA的首位 因素 .大肠杆菌、志贺痢疾杆菌、伤寒杆菌 、空肠弯曲菌、肺炎球菌以及病毒感染 ,包 括柯萨奇病毒 A4 、 B2或 B4、埃可病毒、腺 病毒、流感病毒、虫媒病毒、 HIV均可诱发 TMA. Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 血栓性血小板减少性紫癜 Ranzini等报道 HIV感染相关性 TMA,HIV感 染导致血管内皮受损 ,丧失其抗血栓功能 , 激活血小板发生微血管血栓 ,血小板减少 ; 红细胞在通过部分阻塞的血管时机械性被 破坏形成微血管病性溶血 .大多数 TMA发生 在 HIV感染疾病的进展期 . HIV是 TTP发病 的病因之一 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 血栓性血小板减少性紫癜 TTP的典型临床表现为微血管病性贫血 , 血小板减少 ,神经精神症状 ,肾脏损害及发 热 ,称之为五联征 .因其病变累及多种脏器 , 故临床表现多样化 ,易误诊漏诊 .其病程进 展迅速 ,死亡率高 .目前血浆置换 (PE)是治 疗 TTP的首选方法 .国外报道采用 PE， TTP的 病死率由原来的 95%降至 9% 22%. Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 血栓性血小板减少性紫癜 关于 PE的治疗机制 ,多数认为与去除循 环中有害物质 ,补充体内缺乏物质 ,抑制 TTP血浆诱导的血管内皮细胞因子 ,抑制 内皮细胞释放异常 VWF多聚体 ,增强血浆 抗氧化能力有关 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 血栓性血小板减少性紫癜 我科曾收治 6例 TTP(其中 2例为病毒感染 ,1 例为大肠埃希杆菌感染引起 )采用 PE为主 ,辅 以敏感抗生素 ,甲基强的松龙或琥珀酸氢化 可的松、抗血小板药物、输血浆、环磷酰胺 、长春新碱等综合治疗 ,有 5例获得缓解 ,1例 因脑出血而死亡 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 血小板增多 Mulakkan等调查了 94例婴幼儿继发性血小 板增多症 .其中病毒和细菌感染是主要病 因 ,如肺结核 ,病毒性脑膜脑炎 ,呼吸道感 染 ,菌血症 ,败血症等 . Heng等研究结果显示 ,血小板增多的病因 , 急性炎症占 71.93%,慢性炎症占 8.93%,二 者共占 80.86%.肾病综合征占 8.93%,血液 病占 10.71%,与上述论点大致相似 . Guo Xiaonan 感染相关性血小板异常 血小板增多 发病机制 血小板增多症仅仅是巨核细胞在某些因素 刺激下产生血小板过多所致 .血小板的寿命 正常或稍缩短 ,血小板功能无明显异常 . 细菌感染时引起 IL-1 增多 ,从而 IL-1 刺 激骨髓巨核细胞产生血小板增加 ,另外急慢 性炎症时 IL-6合成增加 ,IL-6除本身可促进 血小板生成增快 ,巨核细胞体积增大外 ,可与 粒细胞刺激因子共同作用 ,协助 IL-1 作用 于骨髓 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 再生障碍性贫血 再生障碍性贫血 (简称再障 AA)病因复杂 , 大多数学者认为严重的细菌感染及病毒感染 是造成再障的发病原因之一 . 1955年 Lorenz报道首例病毒性肝炎患者并发 严重再障 . 陆续有肝炎病毒 ,EBV,CMV,HPVB19,及 HIV感 染后发生再障的报道 .病毒感染与再障发病 的关系日趋受到重视 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 再生障碍性贫血 肝炎病毒感染后发生的再障称为病毒性肝 炎相关性再生障碍性贫血（ HAAA） . 已知肝炎病毒遗传物质可整合到宿主（人 类）脱氧核糖核酸（ DNA）中 ,对宿主细胞 的增殖及分化产生负调控效应 ,全部或大 部分祖细胞被破坏 ,从而导致骨髓造血功 能衰竭 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 再生障碍性贫血 骨髓细胞与肝细胞有相似的抗原性 ,亦可 充当肝炎病毒的靶细胞而遭到免疫损害 . 肝炎后肝脏降解骨髓毒素的能力受损 ,使 骨髓对某些药物及化学物质损伤的敏感性 增加 . 近来应用造血干细胞体外培养证实 ,肝炎 病毒对造血细胞亦有直接破坏作用 ,而对 造血基质细胞影响较少或无影响 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 再生障碍性贫血 EBV相关性再障是由 EBV对骨髓造血细胞的直 接破坏和免疫介导的造血抑制联合引起的 . EBV感染淋巴组织中的 B淋巴细胞 ,带 EBV的 B 淋巴细胞激活 T淋巴细胞 ,亦可能病毒作为抗 原激活 T淋巴细胞增殖 ,使骨髓中出现组织相 容性为 HLA-DRB1.0405的 T淋巴细胞 ,这种细 胞毒性 T细胞会攻击自身的造血干细胞 ,而发 生自体免疫反应导致骨髓衰竭。 Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 再生障碍性贫血 EBV相关性再障 也有可能病毒基因整合到患者骨髓造血细 胞基因组中直接破坏造血细胞抑制造血功 能 ,或同时感染了骨髓基质细胞 ,破坏骨髓 造血微环境而影响骨髓的造血功能 . EBV还可产生终生持续的抗原刺激 ,诱发细 胞和抗体的自身免疫反应 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 再生障碍性贫血 CMV感染相关再障 造血祖细胞是 CMV的宿主细胞之一 ,CMV能 直接感染造血祖细胞 . 并可选择性地感染骨髓基质中的成纤维细 胞 ,抑制基质细胞生成红细胞、粒细胞集 落生成因子 ,从而影响造血祖细胞生长 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 再生障碍性贫血 CMV感染相关再障 CMV还能通过干扰干细胞因子（ SCF）的 表达而致基质功能不良 . CMV可使红细胞生成素 (EPO)的基因 “失 调节 ”或 “正向调节失灵 ”,而导致 Epo不能 正常地生成及发挥作用 ,参与再障的发生 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 再生障碍性贫血 HPVB19相关性再障 HPVB19只能在幼红细胞内复制 ,这是由该病毒 的细胞受体 -红细胞糖苷脂的组织分布特性 所决定的 .因此 HPVB19感染引起 PRCA多见 ,但 这也并非是其致骨髓造血抑制的唯一机制 . HPVB19感染尚能使骨髓中血小板相关免疫球 蛋白 IgG(PA-IgG)的含量明显升高而致外周血 血小板数量减少 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 再生障碍性贫血 钱新宏等认为 HPVB19所致再障患儿存在明 显的免疫功能紊乱和细胞凋亡异常 ,IL-8及 促凋亡基因 bax和 fas的高表达可能在 HPV B19致骨髓衰竭的发病机制中起重要作用 . 国内外学者的研究结果提示 HPVB19诱导骨 髓造血细胞凋亡可能是通过激活 bax和 fas 的过度表达和 /或抑制 bcl-2的表达而实现 的 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 急性造血停滞 急性造血功能停滞是由于多种原因所致 的骨髓造血功能急性停滞 ,如果发生在溶贫 的基础上 ,又称为再生障碍危象 . 感染是主要原因之一 ,现已证实 HPVB19、 传染性肝炎病毒、 EBV是致病的原因 ,有时 也发生于非典型肺炎、腮腺炎、传染性单 核细胞增多症、严重的细菌感染等 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 急性造血停滞 其临床特点为起病急 ,贫血、出血倾向、 发热 ,血象中 1-3系血细胞减低、网织红细胞 显著减少或缺如 ,淋巴细胞比率增高 ,骨髓中 出现巨大原红细胞 ,为急性造血停滞的特征 性细胞学表现 .本病缺乏特异性临床表现 ,在 疾病初期往往与急性再障相混淆 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 急性造血停滞临床特点 有较明确的原发病 ,患者骨髓造血功能低 下可随着原发病的控制而自然恢复 . 出血倾向不如急性再障严重 . 常因感染伴有轻度肝脾肿大 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 急性造血停滞临床特点 急性再障病死率高 ,而本病低 ,这说明急性 造血功能停滞的血液学改变是短暂的、 可逆的 ,这是机体在严重感染及溶血状态 下造成的骨髓一过性抑制 ,这种状态随着 原发病的控制而得到缓解 ,预后良好 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 骨髓坏死 骨髓坏死是指造血骨髓组织和基质的大 面积坏死 .不包括造血功能无继发改变的局 灶性坏死和伴随于骨坏死的骨髓坏死 . 其发病机理可能与骨髓微循环障碍、广 泛微血管阻塞、免疫功能异常或感染等因 素有关 .多见于恶性疾病、感染性疾病、血 栓性疾病及血管炎性疾病等 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 骨髓坏死 导致感染性骨髓坏死的病原多为金 葡菌、大肠杆菌、伤寒杆菌等抵抗力 较强、繁殖较快、毒性较大的细菌 . 常为耐受各种抗生素菌株 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 骨髓坏死 感染相关性骨髓坏死致病机理 他们在血液中 ,骨髓内大量繁殖 ,产生大 量有利于自身生长的酶和侵袭性很强的内 外毒素 ,致使骨髓发生急慢性炎症反应 ,使 局部血管通透性增加 ,发生充血、水肿、 变性和白细胞汇集、吞噬 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 骨髓坏死 由于炎症压迫、血流不畅 ,更易使骨髓内 壁组织缺氧、缺血、变性、坏死 . 加之细菌内外毒素的作用 ,使骨髓内血管 痉挛 ,导致微循环功能障碍 ,产生血管内 栓塞或梗塞 ,进一步加重骨髓坏死 ,最后 发生 DIC. Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 骨髓坏死 临床典型病例以严重的骨痛及发热为 主要症状 ,其严重并发症有肺动脉脂肪栓 塞或骨髓颗粒栓塞致呼吸窘迫、肺梗死以 及脑、肾血管脂肪栓塞致昏迷、低氧血症 、肾功能不全等 .外周血象三系减少 ,血涂 片可见幼粒、幼红细胞 ,骨髓穿刺和 / 或 活检显示坏死为特征 . Guo Xiaonan 感染相关性全血细胞减少 骨髓坏死 骨髓坏死无特殊治疗方法 ,多以治疗原 发病为主 .预后极差 ,死亡率高 . 积极抗感染治疗 ,选择敏感抗生素 . 辅以对症支持治疗 (肾上腺糖皮质激素 , 细胞因子 ,成分输血 ,Vit D3等 ). Guo Xiaonan 感染相关性凝血异常 播散性血管内凝血 播散性血管内凝血（ DIC）是一种发生 在许多严重疾病基础上或某些特殊条件下 由致病因素激活人体凝血系统 ,导致微循环 弥散性微血栓形成及继发性纤溶亢进的血 栓 -出血综合征 .引起 DIC的基础疾病很多 , 常见者为感染、肿瘤、病理产科、手术及 创伤等 . Guo Xiaonan 感染相关性凝血异常 播散性