腹膜炎PPT课件

腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎 症，可由细菌感染、化学性或物理性损 伤等引起。 1 解 剖 腹膜： 壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁 脏腹膜： 内脏表面，浆膜层 网膜、肠系膜、韧带 固定内脏器官 2 解 剖 腹膜腔 壁腹膜与脏腹膜 的潜在间隙 人体最大的体腔 3 解 剖 腹膜腔 男性：密闭 女性：与体外相通 4 解 剖 腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通 5 解 剖 大网膜 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变 6 解 剖 壁层腹膜： 体神经支配，痛觉敏感，定位准确 脏层腹膜： 自主神经支配，钝痛，定位较差 7 解 剖 腹膜 间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔 组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和 弹力纤维 皱襞多，面积 1.72 m2，与皮肤面积 相等 双向的半透膜 8 生 理 润滑作用 渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏 器之间摩擦 吸收和渗出作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空 气 渗出大量电解质和非蛋白氮 9 生 理 防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、 纤维蛋白等 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止 感染扩散 修复作用修复受损组织，易形成纤维 性粘连 10 【 病因病理及分类 】 一、按发病机制分： 1、原发性腹膜炎： 又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性 病灶。病原菌经由血液、淋巴途径或女性生 殖道等而感染腹腔，引起腹膜炎。 临床较少见。 病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌 或大肠杆菌。 多在机体抵抗力低下时，并发上呼吸道 感染时发病，尤其以 10岁的女孩多见。 11 细菌进入腹腔的途径一般为： 血行播散，致病菌从呼吸道或泌 尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜。 婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这 一类。 上行性感染，来自女性生殖道的 细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔 ，如淋菌性腹膜炎。 直接扩散，如泌尿系感染时，细 菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。 12 透壁性感染，正常情况下，肠腔 内细菌是不能通过肠壁的。但在某些情 况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红 热或营养不良等机体抵抗力低下时，肠 腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔 ，引起腹膜炎。 原发性腹膜炎脓液稀薄，无臭味。 13 2、继发性腹膜炎： 继发于腹腔内的脏器穿孔、损伤、破裂 、炎症和手术污染等，是临床最常见的腹膜 炎。 常见病因： 腹腔内空腔脏器穿孔： 阑尾坏疽穿孔、胃十二指肠溃疡急性穿 孔、胆囊坏疽穿孔、肠伤寒穿孔等等。 腹部损伤： 开放性腹部损伤和闭合性腹部损伤，外 伤引起腹壁或内脏破裂，是继发性腹膜炎最 常见的原因。外伤造成的肠管、膀胱破裂等 ，腹腔污染及经腹壁伤口进入细菌，可很快 形成膜炎。 14 腹腔内脏器炎症扩散：如急性阑 尾炎、胆管炎、重症胰腺炎、女性生殖 器官化脓性感染或产后感染等。 肠绞窄、坏死，细菌自坏死肠腔 进入腹腔： 绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形 成等。 腹部手术污染腹腔、胃肠道吻合 口渗漏等： 15 均可导致腹膜炎。 引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃 肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最 为多见；其次为厌氧杆菌、链球菌、变 形杆菌、铜绿假单胞菌等。 绝大多数为混合性感染，多种细菌 同时存在，可发生协同的病理作用，毒 性增强。 16 二、按病变范围分 1、局限性腹膜炎： 腹膜炎局限于病灶区域、或腹膜的 某一部分，如炎症由于大网膜和肠曲的 包裹形成局部脓肿等。例如：阑尾炎伴 局限性腹膜炎、阑尾周围脓肿、盆腔脓 肿、膈下脓肿等。局限于腹部 1/4区域内 。 2、弥漫性腹膜炎： 炎症范围广泛而无明显界线。 超过 1/4区域，甚或遍及全腹。临床 症状重，若治疗不及时可造成严重后果 。 17 三、按炎症性质分 1、化学性腹膜炎： 胃酸、十二指肠液、胆酸、胆盐、胰 液、肠液等强烈刺激而致的化学性腹膜炎， 此时腹腔渗液中无细菌繁殖。见于消化道溃 疡穿孔、腹腔脏器损伤、重症胰腺等。 2、细菌性腹膜炎： 由细菌及其产生的毒素等刺激而引起 的腹膜炎。 如空腔脏器穿孔 68h后多种细菌繁殖 、化脓，产生毒素所致。 或由阑尾炎、胆囊炎引起。 18 将腹膜炎分成为不同类型，主要是 为了治疗上的需要。 以上一些类型在一定的条件下可以 相互转化： 如消化道溃疡穿孔的早期为化学性 腹膜炎，经过 612h后可转变为细菌性 腹膜炎； 弥漫性腹膜炎经有效地治疗后可局 限为局限性腹膜炎；相反，局限性腹膜 炎也可发展成为弥漫性腹膜炎。 19 急性弥漫性腹膜炎 指急性化脓性腹 膜炎累及整个腹 腔 20 【 病因 】 继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎。 腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏 破裂出血、腹内脏器炎症扩散等。 主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌 、 链球菌、变形杆菌等。 混合感染，毒性强。 21 肝脓肿破裂 急性胆囊炎 穿孔 胃十二指肠 溃疡穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 肠穿孔 小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔 急性阑尾炎 结肠肿瘤、 梗阻穿孔 急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染 22 原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双 球菌、大肠杆菌 致病途径 血行播散 婴幼儿 逆行感染 女性 直接扩散 泌尿系 透壁感染 抵抗力下降 23 【 病理生理 】 腹膜充血水肿 大量液体渗出，含 巨噬细胞、粒细胞 、细胞因子、纤维 蛋白原 白细胞死亡、腹膜 损伤坏死脱落、纤 维蛋白沉积 渗出液 : 清亮 浑浊 脓性 24 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹 局限性腹膜炎局限性腹膜炎 吸收消散吸收消散 局限性脓肿局限性脓肿 痊愈痊愈 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 25 腹膜水肿、渗液 纤维蛋白增多 急性腹膜炎 呕吐、肠麻痹 肠内积液 毒素吸收 细胞外液减少 肺交换减少 ADH增加 尿量减少 心排量减少 组织缺氧 休克 代谢性酸中毒周围血管收缩 死亡 病理生理 26 【 临床 表现 】 由于致病原因的不同，腹膜炎可以 突然发生，也可以逐渐发生。 溃疡病急性穿孔、空腔脏器损伤破 裂或穿孔引起的腹膜炎发病较突然。 阑尾炎、胆囊炎等细菌感染引起的 腹膜炎，则多先有原发病的症状，然后 才逐渐出现腹膜炎表现，即原发疾病表 现 +腹膜炎表现。 主要临床表现： 27 早期：腹膜刺激征； 后期：全身感染中毒症。 1、症状： 腹痛： 是最主要的症状，一般为持续性剧 烈，难以忍受。 疼痛程度：随病因、炎症的程度而 异。 疼痛部位： 疼痛多自原发灶部位开始，随炎症 扩散而延及全腹，但仍以原发病变部位 为显著。深呼吸、咳嗽、转动身体时都 可以使疼痛加剧，故病人不愿改变体位 。 28 恶心、呕吐： 早期：反射性呕吐，吐出物多是胃内容 物。 后期：麻痹性肠梗阻所致，呕吐物为肠 内容物，棕褐色粪水样内容物。 。 由于呕吐频繁，可致严重脱水、电解质 紊乱等。 发热： 突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正 常，以后体温逐渐升高。 脉搏通常随体温的升高而加快。 年老体弱的病人体温可不升高。 如脉搏快而体温反而下降，多为病情恶 化的征象之一。 29 感染中毒症状： 高热、大汗、口干、呼吸浅促、脉速等 症状 腹膜炎进入严重阶段。 后期出现休克、酸中毒等表现：表情淡 漠、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体发凉、皮肤 干燥、呼吸急促、脉细弱而速，体温骤升或 下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已 有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。 病情继续恶化，终因肝肾功能衰竭 、 呼 吸循环衰竭而死亡。 30 体征 1）腹部体征： 视诊： 早期：腹式呼吸减弱或消失； 后期：明显腹胀。 腹胀加重是病情恶化的一项重要标 志。 31 触诊： 腹膜刺激征： 腹部压痛（ tenderness）、腹肌紧 张（ rigidity）和反跳痛（ rebound tenderness） 是腹膜炎的标志性体 征，始终存在，尤以原发病灶所在部位 最为明显。 可局限于原发病灶处； 亦可遍及全腹，但在原发病灶处最 为明显。 32 腹肌紧张的程度随病因和病人的全 身状况不同而轻重各异。 胃肠或胆囊穿孔 化学性腹膜炎 ，可引起强烈的腹肌紧张， 板样腹 （木板样强直）。 幼儿、老人或极度衰弱的病人 腹肌紧张不明显，易被忽视。 33 叩诊： 鼓音： 胃肠胀气。 肝浊音界缩小或消失 胃肠穿孔 。 移动性浊音 腹腔积液。 听诊： 肠鸣音减弱或消失 肠麻痹。 34 2）直肠指检： 直肠前壁饱满或有触痛 盆腔已有感染或形成盆腔脓肿 实验室及其他检查 1、白细胞计数及中性粒细胞比例 增高。 病情险恶或机体反应能力低下的病 人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞 比例增高，甚至有中毒颗粒出现。 35 2、腹部立位平片： 小肠普遍胀气并有多个小液平面是 肠麻痹征象。 胃肠穿孔时多可见膈下游离气体。 3、腹腔超声检查： 显出腹腔积液，肠麻痹；胆道、胆 囊结石及炎症等。 4、 CT检查： 了解病灶位置大小，腹腔渗液、积 气体等情况。 36 5、腹腔穿刺：的方法是 :根据叩诊 或 B超检查提示腹腔积液时可行腹腔穿 刺。根据抽出液的性质来判断病因。抽 出液可为透明、浑浊、脓性、血性、含 食物残渣或粪水样等等。 黄绿色浑浊液伴食物残渣 胃 十二指肠急性穿孔； 脓性液 化脓性病灶：阑尾炎 穿孔为稀薄而略有臭味的脓液； 血性异臭液 绞窄性肠梗阻、 肠坏死； 血性，不臭而淀粉酶含量高 急性重症胰腺炎； 37 混浊而带粪臭味 下消化道穿 孔或炎症； 草绿色透明液 结核性腹膜 炎； 新鲜而不凝固的血液 腹腔内 实质性脏器损伤出血。 腹腔穿刺液可行涂片找脓球、 G染 色找细菌、胆汁定性、侧淀粉酶、细菌 培养 +药物敏感试验等等。 若腹腔积液 100ml，腹穿常为阴 性（干抽），此时可行诊断性腹腔灌注 。 38 体格检查 腹部触诊 腹膜炎标志性体征 ： 压痛 反跳痛 肌紧张 同时并见。 39 【 诊断与鉴别诊断 】 诊断 病史 典型体征 辅助检查： 根据病史及典型体征，白细胞计数 及分类，腹部 X线检查，超声或 CT检查 结果等，综合分析，腹膜炎的诊断一般 是比较容易的。 但儿童在上呼吸道感染期间突然腹 痛、呕吐，出现明显的腹部体征时，应 仔细分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎 症刺激肋间神经所引起的。 40 鉴别诊断 1、内科疾病：略。 2、急性机械性肠梗阻： 本病病程 48h后，肠蠕动由亢进 转为麻痹，易于腹膜炎引起的肠麻痹相 混淆。 应仔细分析症状和体征，摄腹部 X线 平片，密切观察以区别。 41 3、急性胰腺炎： 有轻重不等的腹膜刺激征，但并 非腹膜感染。 4、腹腔内和腹膜后积血： 有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等，但 缺乏腹膜刺激征； 5、其它： 泌尿系结石：（略）； 腹膜后炎症： （略）。 42 【 治疗 】 一、非手术治疗 应在严密观察及作好手术准备的情 况下进行。 1、适应证： 原发性腹膜炎或盆腔感染引起的 腹膜炎； 急性腹膜炎初期炎症局限，或机 体抵抗力强，验证已有局限化趋势，临 床症状也有好转； 43 急性腹膜炎病因不明，病情也不 重，全身情况也较好，腹腔积液不多， 腹胀不明显，可进行短暂的非手术治疗 ，一般观察 46h； 对病程较长，超过 24小时，且腹 部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有 严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者， 可行非手术治疗。 非手术治疗也可作为手术前的准备 工作 。 44 2、治疗方法： 半卧位：无休克时。 禁食、胃肠减压； 静脉补液：晶体、胶体液。 补充热量和营养支持： 急性腹膜炎的代谢率约为正常人的 140 %，每日需要的热量达 30004000 kcal（正常值为 15001800kcal）。除 输入葡萄糖供给部分热量以外，应补充 氨基酸、白蛋白等。静脉输入脂肪乳可 获较高热量。长期不能进食的病人应尽 早给予肠外营养。 45 抗生素： 防治感染。应选用足量广谱抗生素， 致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌 ( 拟杆菌为主 )。在选择抗生素时，首先应考 虑致病菌的种类。第三代头孢菌素足以杀死 大肠杆菌而无耐药性。 然后根据药敏试验结果调整抗生素。 镇静、止痛、吸氧：可减轻病人的 痛苦与恐惧心理。已经确诊、治疗方案已定 的及手术后的病人，可用呱替啶等阿片类止 痛剂。 而诊断不清或需进行观察的病人，暂不 用止痛剂，以免掩盖病情。 46 二、手术治疗 1、适应证 腹腔内原发疾病严重者： 如胃肠道穿孔或胆囊坏疽穿孔、腹腔内 脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起的 肠穿孔、肠坏死、胃肠道手术后短期内吻合 口漏等所致的腹膜炎； 弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者； 经非手术治疗 68小时后（一般不超 过 12h），腹膜炎体征无缓解，或反而加重 者； 原发疾病必须手术解决者：例如胃十 二 指肠道、阑尾穿孔等等。 47 2、治疗方法： 1）清除腹膜炎的病因是手术治疗的主要 目的。 对原发病灶的处理要在查清病因以后根 据具体情况再决定如何处理。 一般有如下几种方式： 切除病变脏器： 例如：坏疽的阑尾及胆囊应切除 、 坏死 的肠段切除术等； 修补或根治胃、肠穿孔： 造口术、引流术： 局部炎症严重，解剖层次不清，或病情 危重而不能耐受手术时，可简化手术。 48 2）清理腹腔： 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液 及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。 脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结 肠旁沟及盆腔内。腹腔内有脓苔、假膜和纤 维蛋白分隔时，应予清除以利引流。在清除 病因以后，可用甲硝唑及生理盐水冲洗，一 边洗，一边吸引，直到冲洗液清亮为止。 3）腹腔引流： 引流目的：使腹腔的残留液和继续产生 的渗液通过引流物排出体外，以便使腹腔残 存的炎症（感染）得到控制、局限或消失。 防止术后发生腹腔脓肿。 49 放腹腔引流管的指征： 坏疽病灶未能彻底清除或有大量坏死 组织无法清除； 坏疽病灶虽已切除，但因缝合处组织 水肿，影响愈合而有漏的可能时；如为预防 胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏； 腹腔内继续有有较多的渗液或渗血 时； 已形成局限性脓肿。 引流物：常用的有硅管、乳胶管或双腔 引流管等；烟卷引流不够充分，最好不用。 要注意防止引流管折曲，保证引流顺畅。严 重的感染，要放两根以上引流管，术后可作 腹腔灌洗。 50 4）术后处理： 继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生 素和营养支持治疗，保证引流管通畅。 根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感 试验结果，选用有效的抗生素。待病人全身 情况改善，临床感染消失后，可停用抗生素 。 一般待引流量小于每日 10 ml、非脓性 ，也无发热、无腹胀等，表示腹膜炎已控制 后，可拔除腹腔引流管。密切观察病情变化 ，注意心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功 能及 DIC的发生，并进行及时有效的处理。 51 腹腔脓肿 继发于急性腹膜炎、腹部手术 分为 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿 52 膈下脓肿 脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上 -膈下脓肿 53 膈下脓肿 【 临床表现 】 全身症状明显、局部症状隐匿。 腹部手术或腹膜炎后持续高热，持 张热。 盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不 适。 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部 放射痛，呃逆。 54 体征 上腹部深压痛 局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高 患侧肺底部呼吸音减弱或消失 肝浊音界扩大 右膈下脓肿 55 【 辅助