腹部检查 ppt课件

腹部检查 1 概 述 l腹部的范围上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为 腹壁，后面为脊柱及腰肌。 l内含腹壁、腹膜腔和腹腔脏器等。 l由于脏器之间均有关联，且 互相交替、重叠 ，正 常脏器与异常肿块之间容易混淆，因此需要仔细 检查及辨别。 2 概 述 l腹部检查中以 触诊 为主。 l而触诊中以 脏器触诊最 为重要。 l脏器触诊较难掌握，需 勤学苦练、反复实践。 3 第一节 腹部的体表标志及分区 4 一、体表标志 l肋弓下缘、 腹上角、脐 、髂前上棘、 腹直肌外缘 、 腹中线、 腹股沟韧带 l肋脊角。 5 二、腹部分区 （一） 四区分法 （二）九区分法 （三）七区分法 6 （一）四区分法 通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交， 将腹部分四区 ， l右上腹 l右下腹 l左上腹 l左下腹 7 （二）九区分法 由 两条水平线 和 两条垂直线 将腹部分为井字型的九 区。 l上水平线为两侧肋弓下缘连线， l下水平线为两侧髂前上棘连线， l通过左右髂前上棘至腹中线连线的的中点划两条 垂直线，四线相交将腹部分为九区。 8 （二）九区分法 l左、右季肋部 l左、右腰部 l左、右髂部 l上腹部、脐部和下腹部。 9 （三）七区分法 即在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为 通过脐的水平线 分成上下两区。 即为 l右上腹部、右下腹部 l上腹部、脐部、下腹部 l左上腹部、左下腹部 10 第二节 视 诊 11 概 述 l被检查者取仰卧位，充分暴露全腹 （躯干其他 部位应遮盖） ; l光线应充分，从头侧或足侧射来 ; l医生站在右侧，视线从侧面呈切线方向观察。 12 视诊内容 （一）腹部外形 （二）呼吸运动 （三）腹壁静脉 （四）胃肠型及蠕动波 （五）腹部皮肤 13 （一）腹部外形 应注意腹部： l对称性 l有无隆起或 凹陷 （弥漫性或局限性）等。 14 （一）腹部外形 正常表现 ： l健康正力型成年人平卧时腹部平坦，坐位时脐以 下稍前凸。 l肥胖者或小儿腹部外形 较圆 。 l老年人腹形略大或宽扁。 l消瘦者腹部下凹。 腹部 明显膨隆或凹陷， 应视为异常。 15 1、腹部膨隆 定义： 平卧时腹壁明显高于肋缘至耻骨联合平面， 外形呈凸起状，称 腹部膨隆 （ abdominal bulge） 。 16 1、腹部膨隆 分类： 生理性见于：妊娠。 病理性见于： l肥胖 l腹水 l巨大肿瘤 等。 按范围分为：全腹膨隆和局限性膨隆 17 （ 1）全腹膨隆 全腹膨隆 ：多因腹腔内容物增多（水、气、瘤）所 致。 应定时测腹围。 18 腹水 腹水 （ ascites）：平卧时 呈 蛙状腹 （ frog belly ）侧卧或坐位时，下侧腹部膨出，见于： l肝硬化 l右心衰 l缩窄性心包炎 l肾病综合征 l腹腔肿瘤 l腹膜炎症等。 19 腹内积气 腹内积气 ：胃肠道内大量积气可引起全腹膨隆，使 腹部呈球形。见于 : l肠梗阻 l肠麻痹。 积气在腹膜腔内称气腹（ pnemoperitoneum）见于： l胃肠穿孔 l或人工气腹。 20 腹内巨大包块 l巨大卵巢囊肿 l畸胎瘤。 21 2、局部膨隆 病因 ： l局部脏器肿大 l腹内肿瘤 l炎症性包块 l胃肠胀气 l腹壁上的肿物和疝。 22 2、局部膨隆 腹壁肿物和腹内肿物的鉴别 ： 嘱患者从枕头上抬头，使腹壁肌肉紧张， l如肿块更加明显，说明是在腹壁上， l不明显或消失 则是腹内肿块。 23 3、腹部凹陷 腹部凹陷 ：仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联 合平面， 称腹部凹陷 （ abdominal retraction）。 分全腹和局部，以前者更为重要。 24 （ 1）全腹凹陷 全腹凹陷 ：见于消瘦和脱水者。 严重时形如舟状， 称为 舟状腹 （ scaphoid abdomen） 25 （ 1）全腹凹陷 见于恶病质 如： l慢性消耗性疾病（肺结核、败血症）、 l恶性肿瘤、 l神经性厌食、 l糖尿病、 l腺脑垂体功能减退（ Sheehan病） l及晚期甲亢等。 26 （ 2）局部凹陷 局部凹陷 ：较少见，多由于手术后瘢痕收缩所致。 立位或加大腹压时更明显。 白线疝（腹直肌分裂）、切口疝于卧位时可见凹陷 ，立位或加大腹压时，局部反而膨出。 27 （二）呼吸运动 l正常男性和小儿 以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为 主。 l腹式呼吸减弱 见于 :腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔 内巨大肿物或妊娠。 l腹式呼吸消失 见于 :急性弥漫性腹膜炎 或膈肌麻痹。 l腹式呼吸增强 不多见，常为癔病性呼吸或胸腔疾病（ 如积液）等。 28 （三）腹壁静脉 正常人腹壁静脉 一般不显露， 较瘦或皮肤白皙的人隐约 可见，皮肤较薄而松弛的老年人可见静脉暴露于皮肤 ，并不迂曲，属正常。 其他使腹压增加的情况（腹水、巨大肿物、妊娠等）也 可见静脉显露。 29 （三）腹壁静脉 l上、下腔静脉阻塞 l或门脉高压 可形成腹壁静脉曲张。 30 （三）腹壁静脉 l门脉高压 显著时，于 脐部可见一簇曲张静 脉向 四周放射 ，如水 母头（ caputmedusae ），在此处可听到静 脉血管杂音。 31 32 （四）胃肠型和蠕动波 l正常人一般看不到胃和肠的轮廓和蠕动波形， l腹壁菲薄或松弛 的老年人、经产妇或极度消瘦者 可能看见。 33 （四）胃肠型和蠕动波 胃肠道梗阻 时梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起， 可显出各自的轮廓，称 胃型或肠型 （ gastral or intestinal pattern）。 同时伴有该部位的蠕动加强，可看到 蠕动波 （ peristalsis）。 34 （五）腹壁其他情况 1、皮疹： 2、色素 ： l散在的深褐色色素沉着常见于 血色病 ； l皮肤皱褶处有褐色素沉着见于肾上腺皮质功能减退 （ Addision病）； l腹部或腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性 神经纤维瘤。 35 2、色素 l左腰部皮肤呈蓝色 ，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹 壁的皮下所致（ Grey Turner征）； 见于 :急性出血性胰腺炎 l脐周或下腹壁 发蓝 为腹腔内大出血的征象（ Cullen 征）， 见于 :宫外孕破裂、出血性胰腺炎； 36 37 3、 腹纹 腹纹 ：紫纹出现部位除下腹部和臀 部外，还可见于股外侧和肩背部 。 由于蛋白分解、皮下脂肪迅速沉 积，致真皮萎缩变薄，因此看见 皮下丰富的毛细血管网，红细胞 偏多， 故呈紫色 。 38 （五）腹壁其他情况 4、瘢痕 5、 疝 6、脐部 7、体毛 8、上腹部搏动 39 第三节 触 诊 40 概述 注意事项 ： l被检查者取平卧位，头垫低枕 ; l两手自然放于躯干两侧， 两腿屈曲 并稍分开 ; l作平静的腹式呼吸，使腹肌松弛 ; l需要时取侧卧位、 坐位 、立位或肘膝位。 41 概述 l医生应站在被检查者的 右侧 ， 手臂应与腹壁在同 一水平， l检查时手要温暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹 壁上部，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张度。 然后以轻柔的动作按顺序触诊全腹， 一般从左下 腹开始 逆时针方向检查。 l原则是 先触诊正常的部位， 逐渐移向病痛的部位 。 42 触诊的内容 （一）腹壁紧张度 （二）压痛和反跳痛 （三） 液波震颤 （四）包块 （五）腹部脏器 43 （一）腹壁紧张度 正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，称腹壁柔 软，有些人（尤其儿童）因不习惯触摸或怕痒 而发笑致腹肌自主性痉挛，称 肌卫增强 ，在适 当诱导或转移注意力后可消失，不属异常。 某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度 增加 或 减弱 。 44 1、腹壁紧张度增加 （ 1）全腹腹肌紧张度增加见于： l腹腔内容物增加 l急性弥漫性腹膜炎 l结核性腹膜炎 （ 2）局限性腹肌紧张度增加 见于： 局限性腹膜炎 45 腹腔内容物增加 触诊腹部张力可增大，但无肌痉挛，也无压 痛，可称为腹部饱满。见于： l 肠胀气 l 气腹 l 大量腹水。 46 急性弥漫性腹膜炎 腹膜刺激引起腹肌痉挛，腹壁常有明 显紧张，甚至强直，硬如木板，称 板 状腹 （ board-like rigidity）。 47 结核性腹膜炎 腹膜增厚、肠管肠系膜粘连，形成腹壁柔 韧而具抵抗力，不易压陷，称 揉面感 或 柔韧感。 也可见于：癌性腹膜炎。 48 （ 2）局限性腹壁紧张度增加 因局部脏器炎症波及腹膜而引起。 见于： 局限性腹膜炎。 49 注 意 l年老体弱 ; 腹膜虽 有炎症 ， l腹肌发育不良 ; 但腹壁紧张不明显， l大量腹水或过度肥胖者 易漏诊。 l盆腔脏器炎症 也不引起明显腹壁紧张。 50 2、腹壁紧张度减低 多因腹壁张力降低或消失所致，表现为： 腹壁松软无力 ，失去弹性。分为： l全腹紧张度减低 l局部紧张度减低 51 （ 1）全腹紧张度减低 见于： l慢性消耗性疾病 l大量放腹水后 l经产妇 l老年体弱及脱水患者 l腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁紧张消失。 52 （ 2）局部紧张度减低 见于： l 局部腹肌瘫痪 l 或缺陷。 53 （二）压痛及反跳痛 l正常腹部触诊时不引起疼痛，重按时仅有一种 压迫感。 l如按压逐渐加深时出现疼痛即为 压痛 （ tenderness）。 l压痛多来自腹壁或腹腔的疾病。 54 （二）压痛及反跳痛 腹腔内病变如： l脏器的 炎症 l淤血 l肿瘤 l破裂、扭转 l及腹膜的刺激等均可引起压痛。 压痛局限于某一点，称 压痛点 。 55 1、常见压痛点及意义 常见压痛点及意义：见图。 l胆囊点： 位于右侧腹直肌外缘与右侧肋弓交界处 。 l阑尾点 ：位于右侧髂前上棘与脐连线的中外 1/3交 界处。又称 McBurney点 56 57 2、反跳痛 检查方法： 当医师用手触诊腹部出现压痛后 ，手指于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定， 然后 迅速将手抬起， 如此时患者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦的表 情或呻吟， 称反跳痛。 （ reboundtenderness） 58 【 反跳痛的意义 】 反跳痛是 腹膜壁层受炎症累及 的征象，多见于： l腹腔脏器的病变累及临近腹膜， l原发性腹膜炎。 若腹内脏器炎症 未累及壁层腹膜 ，可仅有压痛而 无反跳痛。 59 （三）液波震颤 液波震颤（ fluid thrill） 当腹腔内有 3000 4000ml游离腹水时 ，用手叩击腹部， 可感到液波震颤（ 或称波动感）。 60 （四）腹部包块 腹部包块常由某些实质性脏器肿大、空腔脏器扩张 、肿瘤、囊肿、炎症组织或肿大的淋巴结等引起 。 触到肿块时， l首先鉴别是 正常脏器 或 病理性包块 ； l然后判断是 炎症性 或 非炎症性 ； l良性 或 恶性 。 61 1、正常腹部可触到的包块 （ 1）腹直肌肌腹及腱划 腹肌发达者或运动员， 腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或 方块，较硬，其间有横行凹沟，为腱划。 特点：两侧对称、较表浅、于抬头腹肌紧张时更 明显，可与肝脏及腹腔内肿物鉴别。 62 （ 2）腰椎椎体及骶骨岬 消瘦或腹壁薄软者，在脐附近中线位常 可触到骨样硬度的包块，自腹后壁向前 突出，此为 腰椎（ L4 L5）椎体 或骶骨 岬 S1向前突出。 63 正常腹部可触到的包块 3）可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉瘤时，可触 到膨大部分，并有震颤。 4） 乙状结肠 正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到 ，有粪块时更明显，为光滑索条状，无压痛，可 被手指推动，排便或灌肠后可消失。 5） 横结肠 6）盲肠 64 2、异常腹部包块 如在腹部触到以上内容以外的包块，应视为异常， 触到包块时注意下列几点： l位置 l大小 l形态 l质地 l压痛 l搏动 l移动度 65 （ 1）位置 l 一般包块来自 局部脏器 ， l但肠系膜或大网膜肿块或带蒂的包块 位置多变 。 66 （ 2）大小 大小 ：应测量其上下、左右和前后经。前后经较难 测出，可大概估计。也可用实物比喻。 巨大包块 可见于卵巢、肾、肝、胰和子宫等，多为 囊性。 胃肠道肿块很少超过内腔横经，因未达内腔横经即 已出现梗阻。 大小变化不定的包块，可能是痉挛、充气的肠袢。 67 （ 3）形态 l形状如何 l轮廓是否清楚 l边缘及表面是否光滑 l是否切迹等。 68 （ 4）质地 实质性的包块 见于： 肿瘤、炎症或结核等，质地可柔韧、中等硬或坚 硬。 囊性包块见于：囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾 等，质地柔软。 69 （ 5）压痛 炎性包块 压痛 明显 。 70 （ 6）搏动 搏动 ：腹中线膨胀性搏动， 见于：腹主动脉或分支的动脉瘤。 71 （ 7）移动度 移动度： 发生于肝、脾、胃、胆囊、肾的肿块可随呼 吸上下移动。肝胆的移动度大，不宜用手固定。 如包块能用手推动，可能来自胃肠或肠系膜。移动度 大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。 局部炎症、脓肿及腹膜后的肿瘤，一般不能移动。 另外，还应注意包块与腹壁和皮肤的关系，以区别腹 腔内外的病变。 72 （五）肝脏触诊 被检查者取仰卧位，两膝关节屈曲，作腹 式呼吸， 检查者于患者右侧用 单手或双手触诊 。 73 1、触诊肝脏的注意事项 l手指最敏感的部位是 食指前端的桡侧， 故应 用此处触诊。 l被检查者腹肌发达时，右手易置于腹直肌外 缘稍外侧处向上触诊，否则易将腱划误为肝 下缘。 74 1、触诊肝脏的注意事项 l触诊肝脏时 需配合腹式呼吸 ，并于吸气时手指上 抬速度要落后于腹壁的抬起，才能触到肝脏。 l沿右侧锁骨中线 从髂前上棘水平向上触诊 ，以防 肝上触肝。 l腹水患者用冲击触诊。 l易误诊为肝下缘的脏器：横结肠、腹直肌腱划、 右肾下极。 75 2、触诊肝脏的内容 （ 1）大小 （ 2）质地 （ 3）表面及边缘 （ 4）压痛 （ 5）搏动 76 （ 1）大小 大小 ：正常成年人的肝脏，一般在肋缘下触不到， 但腹壁松软的消瘦者，于深吸气时可于肋弓下触及 肝下缘，但在 1cm以内 。 在剑突下可触及肝下缘，多在 3cm以内 ，腹上角较 锐的瘦高者剑突根部下可达 5cm，但肝下缘不能超 过剑突根部至脐距离的上 1/3。 77 （ 1）大小 正常肝脏： l质地柔软 l表面光滑 l无压痛 l边缘整齐。 超过以上范围见于：肝下移和肝肿大 肝脏 78 （ 2）质地 质地 ：分三级：软、韧、硬。 l软：正常肝脏； l韧：急性肝炎、慢性肝炎、肝淤血； l硬： 肝硬化、肝癌。 肝脓肿或肝囊肿大而表浅时，可触及波动感。 79 原发性肝癌原发性肝癌 a.平扫，显示肝左叶边缘凹凸不平巨大低密度肿块；平扫，显示肝左叶边缘凹凸不平巨大低密度肿块； b.动脉期，肿瘤不均匀高密度强化，可见病理血管，周围肝实质未见强动脉期，肿瘤不均匀高密度强化，可见病理血管，周围肝实质未见强 化；化； c.门脉期，周围肝实质明显强化，肿瘤实质强化程度迅速降低；门脉期，周围肝实质明显强化，肿瘤实质强化程度迅速降低； d.右叶肝癌右叶肝癌 MRI平扫，平扫， T2WI肿块呈稍高信号肿块呈稍高信号 80 （ 3）表面及边缘 表面及边缘 ：注意表面是否光滑、有无结节、边缘 的厚薄、是否整齐。 结节见于 ： l肝癌 l肝硬化 l和肝包虫病； 肝边缘圆钝 见于：脂肪肝或肝淤血。 肝顶 部结 节型 肝癌 81 （ 4）压痛 压痛：如肝包膜有炎症或因肝肿大受到牵拉，则有 肝脏压痛。 l轻度 弥漫性 肝压痛见于： 肝炎、 肝淤血 。 l局限性 剧烈压痛见于：表浅的肝脓肿。 82 （ 5）搏动 l 单向性 常为传导性搏动，因传导了腹主动脉的搏 动。 l 扩张性搏动 见于： 三尖瓣关闭不全，由右室的收缩搏动通过右房、下 腔静脉传到肝脏。 83 3、肝脏肿大的意义 肿大程度 表面 边缘 质地 压痛 肝颈静脉回流征 病因 轻度 光滑 钝 韧 轻度 阴性 急性肝炎 明显 光滑 钝 韧 轻度 阳性 肝淤血 早期肿大 小结节 锐利 硬 无 阴性 肝硬化 明显 大小 不整 硬 明显 阴性 肝癌 不等 的结节 84 （六）脾脏触诊 方法取 平卧位 或右侧卧位， 用单手或双手触诊。 触诊内容： 大小、质地、表面、压痛等。 85 1、脾肿大的测量 第 1线（又称甲乙线） 指左锁骨中线与左肋缘交点至 脾下缘的距离。脾轻度肿大只作第 测量。 第 2线（甲丙线） 指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏 最远点的距离。 第 3线（丁戊线） 脾右缘与前正中线的距离。如脾脏 增大超过正中线，此线以 “ +” 表示；如未超过前 正中线，以 “ ” 表示。 86 脾肿大测量法 87 2、脾脏肿大的分度 l轻度： 深吸气时脾下缘 不超过肋下 2cm。 l中度： 超过 2cm至脐水平线。 l重度： 超过脐水平线或前正中线。即 巨脾 。 88 3、其他 还应注意： l质地 l表面情况 l有无压痛 l及摩擦感等。 89 脾脏的触诊 90 4、脾肿大的分度 l 轻度肿大 l 中度肿大 l 重度肿大 （ 巨脾 ） 91 （ 1）轻度肿大： 见于： l急慢性肝炎 l伤寒 l粟粒型肺结核 l急性疟疾 l感染性心内膜炎及败血症等。 92 （ 2）中度肿大 见于 l肝硬化 l疟疾后遗症 l慢性淋巴细胞性白血病 l慢性溶血性黄疸 l淋巴瘤、 SLE。 93 （ 3）重度肿大 巨脾 见于： l慢粒 l恶性组织细胞病 l黑热病 l慢性疟疾 l骨髓纤维化。 94 (七 )胆囊触诊 1、大小 2、压痛 胆囊结石 95 1、大小 l正常胆囊 触不到 l当胆囊肿大超过肝缘及肋缘时，可在右肋 下、腹直肌外缘处触到。 l肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时呈 布袋形，张力较高，常有触痛，随呼吸上 下移动。 96 1、大小 l若胆囊肿大呈囊性，并有明显的压痛， 常见于急性胆囊炎。 l若无压痛见于壶腹周围癌。胆囊肿大， 有实性感，见于胆囊结石或胆囊癌。 97 2、压痛 用左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于 右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，若患者因剧 烈疼痛而突然屏气，称胆囊触痛征， 又称 墨菲氏征 （ Murphy） 阳性 。 胰头癌压迫胆总管，导致胆囊肿大，无压痛， 称 Courvoisier征阳性。 98 Murphy征检查法 99 (八 )肾触诊 用双手触诊法。 1、大小 ：正常人肾一般不宜触到，有时可 触到右肾下极。 身材瘦长、肾下垂、游走肾或肾代偿性肿 大时，肾较易触到。 100 1、大小 l在深吸气时能触到 1/2以上的肾即为 肾下垂 。 l若肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称 游走肾。 l肾脏肿大见于 :肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多 囊肾等。 101 2、肾压痛点 当肾或尿路有炎症或其他疾病时，可出现压痛点 。 （ 1）季肋点： 第十肋骨前端，右侧稍低，相当于 肾盂的位置。 （ 2）上输尿管点 ：脐水平线上腹直肌外缘。 （ 3）中输尿管点： 髂前上棘水平腹直肌外缘，相 当于输尿管第二狭窄处。 102 2、肾压痛点 （ 4）肋脊点： 第十二肋骨与脊柱的夹角的顶点。 （ 5）肋腰点： 第十二肋骨与腰肌的夹角顶点。 肋脊点与肋腰点是肾脏炎症性疾患 ,如 :肾盂肾炎、肾 脓肿、肾结核常出现的压痛点。 103 104 (九 )膀胱触诊 正常膀胱空虚不宜触到。当膀胱积尿，充盈胀大时，才 能在下腹中部触到。 自脐开始向耻骨方向触诊，触到包块后应详查其性质， 以鉴别其为膀胱、子宫、或其他肿物。由积尿所致者 ，呈扁圆形，触之囊性感，不能用手推动，按压时有 尿意，排尿或导尿后消失。 多见于： 尿道梗阻、脊髓病所致的尿潴留。 105 106 (十 )胰腺触诊 胰腺触诊 胰腺位置横于上腹部相当于第 1、 2腰椎处（ 脐上 5 10cm），胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体 尾在中线左侧。 在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉 及左腰部者，提示 急性胰腺炎 ； 如同时左腰部皮下淤血而发蓝，提示 出血性胰腺炎。 107 急性水肿型胰腺炎 胰腺癌 108 第四节 叩 诊 109 叩诊的内容 （一）腹部叩诊音 (二 ) 肝的叩诊 （三）胆囊 （四）胃泡的鼓音区 （五）脾叩诊 （六）移动性浊音 （七）肾脏的叩诊 （八）膀胱的叩诊 110 （一）腹部叩诊音 腹部的叩诊可补充和验证视触诊的结果，并叩知脏器 的大小及叩痛。 腹部叩诊音 腹部叩诊大部分区域为 鼓音 ，只有肝、脾所在的部位 、胀大的膀胱和子宫占据的部位、及两侧腰部近腰 肌处为 浊音。 当脏器肿大、腹腔肿瘤、腹水时，出 现浊音，鼓音范围缩小。当胃肠高度胀气、气腹时 则鼓音明显。 111 (二 )肝的叩诊的内容 1、 大小 2、叩痛 112 1、大小 沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线由肺区向下 叩诊，由清音转为浊音即为肝上界，又称 肝相对 浊音界。 再向下叩 1 2肋间，则浊音变为实音， 称 肝绝对浊音界。 肝下界最好由腹部鼓音区沿锁骨中线或正中线向 上叩，由鼓音转为浊音处既是。 113 114 （ 1）正常肝脏大小 l右锁骨中线上 ，其上界在第 5肋间，下界位于右季肋 下缘，两者之间的距离为肝上下经，约为 9 11cm； l右腋中线上， 上界为第 7肋间，下界相当于第 10肋骨 水平； l在右肩胛线上， 上界为第 10肋间。叩诊的肝下界比 触的肝下缘高 1 2cm，若肝下缘明显增厚，两者接 近。注意体型的影响。 115 （ 2）肝浊音界改变的意义 l肝浊音界扩大 ：肝脓肿、肝癌、肝炎、肝淤血、多囊 肝等， l肝浊音界缩小： 急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气等。 l肝浊音界消失 ：见于胃肠穿孔、腹部大手术后、间位 结肠、全内脏转位。 l肝浊音界向上移位 ：见于右肺纤维化、右下肺不张及 气腹。 l向下移位 ：见于肺气肿、右侧张力性气胸。 116 2、叩痛 见于： l肝炎 l肝脓肿 117 （三）胆囊 l胆囊大小叩不出， l叩痛见于： 胆囊炎 118 （四）胃泡的鼓音区 上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界 为