过敏性紫癜性肾炎PPT课件

紫癜性肾炎紫癜性肾炎 (Anaphylactic Purpura Nephritis) 1 过敏性紫癜概述过敏性紫癜概述 以系统性小血管炎为主要病理改变的全身性疾以系统性小血管炎为主要病理改变的全身性疾 病病 经典四联症 :皮肤、胃肠道、关节和肾脏受累 发病率 国外 :20.4 /10万 台湾 :12.9/10万 4 6岁约为 : 70.3 /10万 2 过敏性紫癜概述过敏性紫癜概述 多见于 3 10 岁儿童 ,发病高峰 5 6岁 男多于女男多于女 ,男 :女约为 2:1 冬春季 发病居多发病居多 3 过敏性紫癜的病因过敏性紫癜的病因 病因甚多 ,主要与遗传、感染、食物及药物等因素有 关 感染感染 :细菌细菌 (结核菌 ,-溶血性链球菌 )、 病毒病毒 (腺病毒 ,麻疹、风疹 )、 寄生虫寄生虫 感染 食物食物 :鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶 药物药物 :青霉素、头孢菌素、解热镇痛药、磺胺类、青霉素、头孢菌素、解热镇痛药、磺胺类、 噻嗪类利尿剂等噻嗪类利尿剂等 其它其它 :花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬及寒冷刺激等花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬及寒冷刺激等 4 过敏性紫癜的发病机制过敏性紫癜的发病机制 由免疫复合物介导的系统性小血管炎 ,毛细 血管脆性及通透性增高 ,血液外渗 ,从而引起 皮肤、黏膜、内脏器官等多部位病变 主要为体液免疫异常 ,但也涉及细胞免疫 ,同 时有细胞因子与炎性介质的参与 ,遗传免疫 因素的作用也同时存在 5 过敏性紫癜的病理过敏性紫癜的病理 主要病理为小血管壁纤维素样坏死主要病理为小血管壁纤维素样坏死 ,炎细胞炎细胞 浸润等浸润等 ,血管壁有血管壁有 IgA沉积沉积 右下图示急性坏死性小动脉炎右下图示急性坏死性小动脉炎 (HE 染色染色 ,300) 6 过敏性紫癜的临床表现过敏性紫癜的临床表现 单纯型单纯型 (紫癜型紫癜型 ):最常见，表现为皮肤紫癜最常见，表现为皮肤紫癜 腹型腹型 (Henoch型型 ) 关节型关节型 (Schonlein型型 ) 肾型肾型 :病情最为严重 , 是影响预后的重要因素 混合型混合型 7 紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述 过敏性紫癜的肾炎发生率过敏性紫癜的肾炎发生率 国外国外 :40% 50% 我国我国 :29.1% 55.1% 儿童儿童 :33% 成人成人 :63% 8 紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述 全世界分布全世界分布 ,但非洲少但非洲少 紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占成紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占成 人继发性肾脏病的第二位人继发性肾脏病的第二位 儿童紫癜性肾炎仅次于急性肾炎和原发性肾儿童紫癜性肾炎仅次于急性肾炎和原发性肾 病综合征病综合征 占儿童肾病的占儿童肾病的 9.6% 19.3% 在儿童继发性肾病中占在儿童继发性肾病中占 40% 70% 9 紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述 肾炎发生的时间较早肾炎发生的时间较早 4周内 :85% 6周内 : 91% 6个月内 :97% 10 紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述 肾受累危险性增高的因素 年龄大 皮疹分布广、有腹痛和消化道出血 早期出现症状多早期出现症状多 :如出现所有表现者如出现所有表现者 ,受累率受累率 50%以以 上上 11 紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述 肾功能损害持续的因素 皮疹持续时间长 血尿并蛋白尿 (尿蛋白 1.0 g/d) 12 紫癜性肾炎发病机制紫癜性肾炎发病机制 引起机体异常免疫应答引起机体异常免疫应答 ,激发激发 B细胞克隆增殖细胞克隆增殖 感染源或变应原感染源或变应原 遗传背景的个体遗传背景的个体 系膜细胞和基质增生，并可伴有不同程度的新月体形成系膜细胞和基质增生，并可伴有不同程度的新月体形成 紫癜性肾炎紫癜性肾炎 + IgA、 IgG等沉积于系膜区和毛细血管襻等沉积于系膜区和毛细血管襻 13 紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 -国际儿童肾脏病研究会病理分型国际儿童肾脏病研究会病理分型 I 型型 :肾小球微小病变肾小球微小病变 II 型型 :仅表现为系膜增生仅表现为系膜增生 III 型型 :(a)局灶性和局灶性和 (b)弥漫性系膜增生或硬化弥漫性系膜增生或硬化 , 50以以 下的肾小球形成新月体下的肾小球形成新月体 IV 型型 : (a)局灶性和局灶性和 (b)弥漫性系膜增生或硬化弥漫性系膜增生或硬化 , 50 75的肾小球新月体形成的肾小球新月体形成 V 型型 : (a)局灶性和局灶性和 (b)弥漫性系膜增生或硬化弥漫性系膜增生或硬化 , 75以以 上的肾小球新月体形成上的肾小球新月体形成 VI 型型 :假膜增生型假膜增生型 14 紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 I 型型 :轻微病变型轻微病变型 (PASM染色染色 ,400) 15 紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 II 型型 :系膜增生型系膜增生型 (PASM染色染色 ,400) 16 紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 III 型型 (光镜 PAS染色 ,x150):肾小球有局灶节段 性肾小球系膜细胞增殖 ,毛细血管腔有白细胞 ( 箭头 ) 17 紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 -新月体的意义新月体的意义 新月体是影响预后的重要因素新月体是影响预后的重要因素 , 50%以上肾小球新月以上肾小球新月 体形成的患者预后较差体形成的患者预后较差 过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见的原因过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见的原因 40%的患者活检有新月体的患者活检有新月体 ,其中其中 , 50%以下肾小球新月以下肾小球新月 体形成占体形成占 80%, 50%-75%肾小球新月体形成占肾小球新月体形成占 20%, 超过超过 75%肾小球新月体形成的较为罕见肾小球新月体形成的较为罕见 18 紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 -免疫荧光免疫荧光 IgA在系膜区和毛细血管襻沉积 ,可伴有 IgG 、 IgM 和 C3，一般无 C1q和 C4 增生损害明显者 :毛细血管壁常有节段性 IgA 下图 :系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性 IgA沉 积 19 紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 -电镜电镜 系膜区电子致密物沉积 ,常小而分散 活动明显者 ,系膜区可有大而多的沉积 ,伴毛细血管壁 受累 (包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮 下沉积 ) 图 :系膜有电子致密物沉积 , 内皮下有节段性电子致密物 沉积 20 紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现 常规尿检发现过敏性紫癜肾脏受累率为常规尿检发现过敏性紫癜肾脏受累率为 40%-60% 尿检正常者肾活检也可发现肾小球炎症病尿检正常者肾活检也可发现肾小球炎症病 变变 肾脏病多发生于全身其他脏器受累后数天肾脏病多发生于全身其他脏器受累后数天 或数周或数周 21 紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现 主要为短暂或持续镜下血尿和主要为短暂或持续镜下血尿和 (或或 )蛋白尿，肉眼血蛋白尿，肉眼血 尿少见尿少见 部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血压和不部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血压和不 同程度肾损害同程度肾损害 肾脏受累的程度与皮肤、胃肠道和关节受累的严重肾脏受累的程度与皮肤、胃肠道和关节受累的严重 程度无关程度无关 大多数患者（大多数患者（ 72%）能迅速完全缓解）能迅速完全缓解 2-5%可进展到可进展到 ESRD，如伴大量蛋白尿，如伴大量蛋白尿， 50%患者进展患者进展 到到 ESRD 22 紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现 2008 年中华儿科学分会临床分年中华儿科学分会临床分 6型型 孤立性血尿或孤立性蛋白尿孤立性血尿或孤立性蛋白尿 血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿 急性肾炎型急性肾炎型 肾病综合征型肾病综合征型 急进性肾炎型急进性肾炎型 慢性肾炎型慢性肾炎型 23 紫癜性肾炎的肾外表现紫癜性肾炎的肾外表现 -皮疹皮疹 多以典型皮肤紫癜为首发多以典型皮肤紫癜为首发 以四肢伸侧及臂部多见，躯干极少累及以四肢伸侧及臂部多见，躯干极少累及 大小不等，对称分布，分批出现，可伴皮肤水大小不等，对称分布，分批出现，可伴皮肤水 肿、荨麻疹，单独或互相融合，颜色深浅不一肿、荨麻疹，单独或互相融合，颜色深浅不一 ，高出皮面，按之不褪色，高出皮面，按之不褪色， 714日逐渐消退日逐渐消退 24 紫癜性肾炎的肾外表现紫癜性肾炎的肾外表现 -皮疹皮疹 重者重者 :紫癜可融合成大血疱紫癜可融合成大血疱 ,中心坏死中心坏死 病理病理 :白细胞破碎性血管炎表现白细胞破碎性血管炎表现 25 紫癜性肾炎的肾外表现紫癜性肾炎的肾外表现 -腹部表现腹部表现 腹部症状有恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、血便腹部症状有恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、血便 其中腹痛最为常见，常为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛其中腹痛最为常见，常为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛 ,多位于多位于 脐周和下腹部，部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛脐周和下腹部，部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛 发作时可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为急腹症发作时可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为急腹症 52%有不同程度胃肠道出血有不同程度胃肠道出血 ,多为自限性多为自限性 , 严重肠道出血发生率严重肠道出血发生率 为为 0-8.2% 肠套叠发生率肠套叠发生率 30kg),每日 1次 ,也可用 扑尔敏扑尔敏 (氯 苯那敏 )或 异丙嗪异丙嗪 改善血管通透性药改善血管通透性药 :维生素维生素 C,芦丁等芦丁等 38 紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -皮肤损害皮肤损害 荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿 静脉用钙剂 H2 受体阻滞剂西咪替丁 竞争性拮抗组胺 ,改善血管通透性 ,减轻皮肤 粘膜及内脏水肿、出血 2040mg/(kgd),分 2 次静滴 ,12周后改 1520mg/(kgd),分 3次口服 ,持续 1 2周 39 紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 对尿常规轻度改变 (即镜下血尿 ,轻微蛋白尿 ) 、肾功能正常、肾活检仅轻微或呈局灶性 系膜增生者 , 先对症处理 (水肿、高血压者 , 予利尿及降压 ),随访观察 ,定期监测 症状较明显者应用激素治疗 , 对大多数患者 有效 40 紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -激素适应证激素适应证 临床表现为肾炎综合征、肾病综合征或急进 性肾炎 病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫 性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者 41 紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -激素用法激素用法 泼尼松 12 mg/(kgd) ,疗程 3 个月 ,必要时可 适当延长 甲泼尼松龙冲击 1530mg/(kgd),每日或隔日 1 次 ,3 次为 1 疗程 静滴 1.52h,防止心脏传导抑制、心脏停搏 ,治 疗前常规做心电图 冲击间隙及完成后 ,继续泼尼松 1mg /(kgd), 渐 减量停用 42 紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂免疫抑制剂 适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综 合征和急进性肾炎 与激素联用 ,使肾功能和组织学改善 ,尤其 对有明显新月体形成并肾功能不全和 (或 ) 高血压、少尿的肾病综合征 43 紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂免疫抑制剂 霉酚酸酯 (骁悉 ) 重症基本药 及时有效地控制急性血管炎 ,缩短病程 ,改 善预后 口服 1530mg/(kgd),至少 6 个月 ,一般 12 年 44 紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂免疫抑制剂 环磷酰胺 (CTX) 重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时 2.5mg/(kgd) ,口服 (分 3 次 ) 或静滴 ,疗程 812 周 总量口服 6g/L, 抗凝血酶原 1mg/L 47 紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -抗凝剂抗凝剂 肝素 :120 150u/kg+GS静滴 ,1/日 ,12 周 低分子肝素 : 抗因子 Xa， (60-100)活性单位 /(kgd),皮下注射 ,1 2次 /d ,连用 710d， Ccr 30kg体重者 )每天 1次口服 氯沙坦、缬沙坦等 50 紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -抗氧化剂 对消除迁延性镜下血尿有效 常用维生素 E或维生素 C,6 周为 1 疗程 维生素 E: 0.10.2g,12次 /日 ,不宜太大剂量 ,防止血液高凝状态 51 紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫球蛋白 用于治疗难治性及重症者 ,尤其是激素抵抗 者 对消除症状 ,缩短病程 ,预防复发疗效显著 有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报 道 仍处于试验阶段 ,缺乏大组病例的统计和对 照研究 ,避免盲目使用 52 紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -中成药中成药 雷公藤多甙 较强抗炎和免疫抑制作用 ,可改善肾小球 毛细血管壁通透性 ,消除尿中蛋白和红细 胞 ,减轻肾损伤 激素疗效不佳者 ,可试用 1 mg/ (kgd) ,分 2 3 次口服 ,疗程 3 6个月 53 紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -中成药中成药 大黄素 抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生 对成人疗效明显 缺乏在儿童中应用经验 54 紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 结合病理分级和临床分型的个体化治疗 ,长期 随访 高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变 尽早用激素和免疫抑制剂 泼尼松 1.52.0mg/(kgd) (最大 60mg/d)4周 ,后 移行或直接改为隔日使用 ,后渐减 ,全程 912个月 同时环磷酰胺 2025mg/(kgd),812周 ,总量 1.0g/ d)或病理 IIb、 IIIa 级 : 雷公藤 ,疗程 3 6 个月 58 紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -中华医学会儿科分会肾脏病学组 (2008年 ) 肾病综合征型或病理 IIIb、 IV 级 :倾向激素 联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定 的是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗 急进性肾炎型或病理 、 级 : 甲泼尼松龙 冲击 + 环磷酰胺 + 肝素 + 双嘧达莫四联疗法 , 必要时透析或血浆置换 59 紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院 主要是针对成人患者的方案 ,儿童缺乏经验 , 推荐参照应用 分为轻、中、重三型 以激素、骁悉、雷公藤和大黄素构成治疗 核心 60 紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院 类型类型 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 高血压高血压 肾功能损害肾功能损害 肾病理改变肾病理改变 g/24h 轻型轻型 2.0 镜下镜下 /肉眼肉眼 无无 /有有 轻度轻度 弥漫性系膜增生弥漫性系膜增生 或局灶节段硬化或局灶节段硬化 新月体新月体 3.0 镜下镜下 /肉眼肉眼 有有 有有 重度系膜增生重度系膜增生 新月体新月体 30% 伴毛细血管襻坏死伴毛细血管襻坏死 61 紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院 轻度 泼尼松 0.6 mg/(kgd),服 4周后渐减至隔日 顿服 ,维持量隔日 10 mg 同时服雷公藤多甙 1mg/ (kgd) 和大黄素 100mg,2 次 /d 尿蛋白持续转阴者 ,可停激素 ,用雷公藤多甙 片和大黄素维持 ,总疗程 1 年 62 紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院 中度 甲泼尼松龙 0.5 g 静滴 ,1次 /日 ,3d,后服泼尼松 0.5mg/(kgd),4 周后渐减至隔日顿服 ,维持隔日 10 mg 同时服雷公藤 1mg/(kgd) 和大黄素 100mg,2次 /d 尿蛋白持续转阴者 ,可停激素 ,用雷公藤多甙片和大 黄素维持 维持期加血管紧张素转换酶 (或受体 )抑制剂 ,总疗 程 2 年 63 紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院 重度 甲泼尼松龙 0.5g 静滴 ,1次 /日 ,3d(根据病情可加 1疗 程 ),后服泼尼松 0.5mg/(kgd), 渐减至隔日顿服 ,维持 10 mg,隔日 1 次 甲泼尼松龙结束后 , 用 MMF 2.0g/d ,6个月后减至 1.5g/d ,继用 6个月后减至 1.0g/d ,再服 1年 ,总疗程为 2年 无条件用 MMF,可用环磷酰胺 慢性期后 ,停激素 ,加雷公藤多甙 1mg/(kgd),大黄素 100mg,2次 /d 和血管紧张素转换酶 (或受体 )抑制剂 , 总疗程超过 2 年 64 紫癜性肾炎的预后紫癜性肾炎的预后 对多数患者而言，本病属自限性疾病对多数患者而言，本病属自限性疾病 95的儿童患者和的儿童患者和 90的成人患者可获得的成人患者可获得 完全缓解，但长期随访发现仍有完全缓解，但长期随访发现仍有 的患者可的患者可 有有 GFR下降下降 影响预后的因素主要有年龄、临床表现、影响预后的因素主要有年龄、临床表现、 肾脏病理等，其中肾脏病理是影响预后的肾脏病理等，其中肾脏病理是影响预后的 关键因素关键因素 65 紫癜性肾炎的预后因素紫癜性肾炎的预后因素 -年龄年龄 儿童病情轻儿童病情轻 ,病程短病程短 ,