宫颈肿瘤PPT课件

子宫 颈 肿 瘤 1 宫 颈 肿 瘤 w 了解子宫颈癌的发病因素； w 掌握了解宫颈鳞柱交接部的概念； w 掌握子宫颈癌的临床表现、分期、转移 途径和治疗。 2 子宫颈肿瘤 w 良性：子宫颈肌瘤、 宫颈粘膜下肌瘤、 宫颈乳头状瘤 等 w 恶性：子宫颈癌、宫颈原发性黑色素瘤 、肉瘤、淋巴瘤、转移癌等 3 梅艳芳 英年早逝？ 4 Cervical intraepithelial neoplasia,（ CIN ） w 定义： w 高级别： CIN II III w CIN:包括鳞状和腺上皮 第一节 宫颈上皮内瘤变 5 宫颈上皮内瘤变 w 两种结局：自然消退 癌变潜能，可能发展为浸润癌 w 【 病因 】 性活跃、 HPV感染、 吸烟、性生活过早（ 16y）、 STD、经济状况差、 OC与免疫抑制 等 1.HPV感染（ 16、 18） 2.宫颈组织学特征 6 宫颈组织学特征 （宫颈阴道部鳞状上皮） 1. 分基底带、中间带、浅表带； 2. 基底带：基底细胞和旁基底细胞（表皮生 长因子受体、 ER、 PR） a .基底细胞为储备细胞，无明显细胞增 殖表现，但在某些因素刺激可增殖； b. 旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶 见核分裂象。 7 w 柱状上皮 下细胞为储备细胞，具分化与增殖能力，有 两种不同看法： 直接来源于柱状细胞； 来源于宫 颈鳞状上皮的基底细胞； w 转化区及其形成：转化区也称移行带，鳞 -柱状交接部 又分为原始鳞柱状交接部与生理鳞柱状交接部。 宫颈组织学特征 （宫颈管柱状上皮） 8 宫颈组织学特征 w 青春期后、或妊娠时由于雌激素作用，使原始 鳞 -柱交接部外移，造成假性糜烂（柱状上皮异 位）。 w 在酸性环境下，逐渐被鳞状上皮替代，形成新 的鳞柱交接部，即生理鳞 -柱交接部； w 绝经后，雌激素水平下降，原始鳞柱交 接部内移。 9 10 11 转化区标志 w 宫颈外翻 w 腺体囊肿 w 柱状上皮岛 12 转化区表面覆盖的柱状上皮被鳞状上 皮替代的机制分： 1.鳞状上皮化生：柱状上皮下未分化的储备细胞 增生，转化为鳞状上皮。一般为未成熟鳞状细 胞； 2. 鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱 状上皮与其基膜之间，直至柱状上皮完全脱落 而被鳞状上皮替代。 13 未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，受 HPV感染后，发生细胞分化不良、排列紊 乱、细胞核异常，有丝分裂增加 CIN 14 病理学诊断和分级 w CIN 级：轻度不典 型增生，上皮下 1/3 细胞核增大，核质 比例增大，核深染 ； 15 病理学诊断和分级 CIN 级：中度不典型增 生，上皮下 2/3，核大 深染，核分裂； CIN 级：重度不典型增 生，全层核大，核质比 例增大，核深染，核分 裂。如果全层为原位癌 ！ 16 CIN I 17 临床表现 w 无症状； w 偶有阴道排液多，伴或不伴臭味； w 或有接触性出血； w 宫颈光滑，或局部红斑，白色上皮； w 或宫颈柱状上皮异位（宫颈糜烂样）表现，未 见明显病灶。 18 诊 断 （宫颈筛查三阶梯） （性交史 3年或大于有性生活史的 21岁以上） 1. 细胞学检查： 刮片、液基细胞学检查（ TCT) （巴氏 5级分类、 TBS分类）； 2. 阴道镜（适应症： 1.ASCUS合并 HPV+； 2. 细胞学 LSIL) 3. 活检和宫颈管搔刮（ ECC）：阴道镜下、可见 、 3.6.9.12、碘阴性区域 4. HPV-DNA检测（ 30岁以上、 ASCUS的分流）。 19 目镜阴道镜 电子阴道镜 光电一体阴道镜 20 治 疗 w CIN （ 60%-85%CIN 自然消退）： 随访：细胞学 HSIL,每 6月复查 TCTorHPV； 治疗： CIN 随访 2年或细胞学 HSIL 方法：冷冻或激光（阴道镜满意 orECC-）， 或宫颈环形电切（ Leep术） ； w CIN 和 CIN （ 20%CIN 会发展为原位癌， 5% 发展 为浸润癌） : w 1. 阴道镜满意的 CIN 可冷冻或激光； w 2.宫颈环形电切（ Leep术）或冷刀锥切 ; 3.年龄大，无生育要求者，经锥切证实的 CIN 也可行全 子宫切除术。 21 妊娠合并 CIN w 妊娠时由于雌激素作用，使原始鳞 -柱交接部外 移，造成假性糜烂； w 宫颈腺体蜕膜化，使腺体级别升高； w 妊娠期免疫力下降，易 HPV感染； w 大部分为 CIN ， 14% 为 CIN 或 CIN ； 综上一般可以观察，不主张诊断性锥切， CIN 的隔 3月评估一次，产后复查后处理 。 22 子宫颈癌 Cervical cancer 23 概 述 w 最常见的妇科恶性肿瘤； w 原位癌年龄一般为 30-35岁； w 35岁为年轻宫颈癌患者； w 浸润癌一般为 50-55岁； w 因筛查提高近 50年明显下降。 24 病 因 同 子宫颈上皮内廇样变 25 组织发生与发展 w CIN形成后继续发展（ 8-10年）； w 突破上皮 基底膜 浸润间质，形成宫颈浸 润癌； 26 27 病 理 w 鳞状细胞癌：占 7580%； w 腺癌：占 2025%。 28 鳞状细胞癌（巨检） 外生型：菜花型 内生型：膨涨型 溃疡型：空洞型 颈管型：浸润型 w 宫颈上皮内瘤变、镜下早浸癌及早期宫 颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，或类 似宫颈糜烂，随病变发展，有以下 4种 类型 29 w 外生型：最常见，状如菜花又称菜花型； w 内生型：癌灶向宫颈深浸润，使宫颈扩张 ，常累及宫旁； w 溃疡型：上述两型癌灶继续发展，癌组织 坏死脱落形成凹陷或空洞样形如火山口； w 颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在 宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及 转移到盆壁的淋巴结。 30 31 32 33 34 35 鳞状细胞癌（镜检） w 1.镜下早浸癌（微小浸润癌）： 原位癌基础上，在镜下发现癌 细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底 膜，或进而出现膨胀性间质浸润，（ 深 5mm；宽 7mm）。 36 鳞状细胞癌（镜检） 2. 宫颈浸润癌：癌灶浸润间质的 范围已超出可测量的早期浸润癌，呈 网状或团块状融合浸润间质，分化程 度分 3级： 级：分化较好，可见癌珠，核分裂相 2/ 高倍视野（角化大细胞）； 级：中度分化，核分裂相 24/高倍视野（ 非角化大细胞）； 级：多为未分化的小细胞，核分裂相 4/ 高倍视野（小细胞） 。 变型 37 腺癌（巨检） w 来自宫颈管，并浸润宫颈管壁； w 长至一定程度即突向宫颈外口，常侵犯宫旁组 织； w 癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型； w 病灶向宫颈管内生长，宫颈外观可完全正常， 但宫颈管膨大如桶状。 38 腺癌（镜检） w 1.粘液腺癌：最常见，腺上皮增多，异 型、核分裂相； w 2.宫颈恶性腺瘤： 微偏腺癌 MDC：形 态是高分化宫颈管粘膜腺癌，但生物学 却具有高度恶性行为 浸润深层，伴 淋巴转移； w 3.鳞腺癌： 3%-5% ，含两种成分； w 4.其他 39 转移途径 w 直接蔓延： 最常见 。癌组织局部浸润，并向邻近 器官及组织扩散。癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴 道旁组织，晚期可引起输尿管阻塞。癌灶向前后 蔓延侵犯膀胱或直肠，造成生殖道瘘。 w 淋巴转移：局部浸润后侵入淋巴管，形成瘤栓， 宫颈癌淋巴结转移分为一级组及二级组。 w 血行转移：很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。 40 临床分期示意图 41 宫颈癌 (FIGO 2009新 ) 期 : 肿瘤严格局限于宫颈（不论宫体是否受累） IA 仅在显微镜下可见浸润癌，浸润深度 5mm，宽度 7mm IA1 间质浸润浸润深度 3mm，宽度 7mm IA2 间质浸润浸润深度 3mm至 5mm，宽度 7mm IB 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病灶大于 IA期 * IB1 临床可见癌灶最大直径 4cm IB2 临床可见癌灶最大直径 4cm II期：癌灶浸润超出子宫，但是未达盆壁，或浸润未达阴道下 1/3 IIA阴道上 2/3累及但无宫旁浸润 IIA1 临床可见癌灶最大直径 4cm IIA2 临床可见癌灶最大直径 4cm IIB 有明显的宫旁浸润，但是未达盆壁 42 宫颈癌 (FIGO 2009新 ) 期： 肿瘤扩散至盆壁和 /或累及阴道下 1/3，和 /或引起肾盂积水，或无功能 肾 *，排除已知其他原因。 A 肿 瘤累及阴道下 1/3，但未达盆壁 B 肿 瘤已达盆壁，和 /或引起肾盂积水，或无功能肾 期：肿瘤扩散超过真骨盆，或浸润（活检证实）膀胱粘膜或直肠粘膜。 A 累及毗邻器官 B 累及远处器官 * 所有大体可见病灶，即使为浅表浸润，都归于 IB期。浸润是指测量间质浸 润，最深不超过 5mm，最宽不超过 7mm。浸润深度不超过 5mm的测量是 从原始组织的上皮基底层 -表皮或腺体开始。即使在早期（微小）间质浸 润的病例中（ -1mm），浸润深度的报告也应该始终用 mm表示 * 在直肠检查中，肿瘤和盆壁之间没有无瘤区。除去已知的其他原因， 43 临床分期 （根据侵犯范围来进行临床分期） 44 宫颈癌 (FIGO 2009新 ) 与 FIGO2000分期的主要区别 删除了 0期 IIA期根据病灶最大直径再分为 IIA1和 IIA2 45 临 床 表 现 46 症 状 w 阴道出血： 年轻患者常表现为 接触性出血 、经期延长、周期缩 短、经量增多等； 老年患者常绝经后不规则阴道流血； w 阴道排液： 白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭； w 晚期癌的症状： 尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、 下肢肿痛等。 47 体 征 w 早期宫颈浸润 局部无明显病灶； w 宫颈浸润癌的发展表现，根据不同类型 ，局部体征亦不同。 48 诊 断 w 宫颈刮片细胞学检查； w 碘试验； w 阴道镜检查； w 宫颈活检（阴道镜下或 可见）和宫颈管活组织 检查； w 宫颈椎切术（诊断和治 疗）。 49 鉴别诊断 w 宫颈柱状上皮异位或宫颈息肉； w 宫颈结核； w 宫颈粘膜下肌瘤 or宫颈乳头状瘤； w 子宫内膜异位症； w 宫颈原发性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤 、转移癌等 50 处 理 w 应根据临床分期、患者年龄、全身情况 、设备条件和医疗技术水平决定治疗措 施，常用的方法有手术、放疗及化疗等 综合应用。 51 手术治疗 适应症： a a期患者，无严重内外科合并症，无手 术禁忌症，年龄不限。 一、 a1期： 1. 脉管 -： 筋膜外全子宫切除术； 2. 脉管 +：同 a2 期； 二、 a2 期： 改良广泛子宫切除术 及 盆腔淋巴结切除术； 52 手术治疗 三、 Ib1和 IIa1期： 广泛性子宫切除 及 盆腔切除术清扫 +腹主淋巴 结取样； 四、 Ib2和 IIa2期： 广泛性子宫切除 及 盆腔切除术清扫 +腹主淋巴 结取样或同期放化疗，新辅助化疗（ NACT）后手 术。 未绝经，小于 45岁的鳞癌可保留卵巢！ 53 (手术治疗 )保留生育术方式： 1. a1期： 可行宫颈锥切术（锥高 2.5cm）； 2. a2 期和 肿瘤直径小于 2cm的 Ib1期： 广泛宫颈切除及盆腔淋巴 切除术。 54 放射治疗 适应症： w 1.部分的 Ib2和 a2和 b、 、 期患者 ； w 2.不能耐受手术的早期患者； w 3.巨块型术前（ 手术及放射综合治疗） ； 4.术后有高危因素（宫旁、淋巴、脉管、 残端癌细胞残留） ，放疗作为术后的补 充治疗； 55 放射治疗 w 放射治疗包括腔内及体外照射 ; 早期病例以腔内放疗为主，体外照射 为辅，晚期则以体外照射为主，腔内放 疗为辅； w 并发症：放射性直肠炎和膀胱炎； w 预防措施：避免放疗过量及正确放置放 射源。 56 化 疗 w 用于晚期或复发转移的患者和同期的放化疗； w 新辅助化疗（ NACT）：近年也采用化疗作为 手术或放疗的辅助治疗，一般采用联合化疗。 w 治疗有： PVB方案与 BIP方案； w 静脉和动脉途径。 57 预 后 w 与临床期别、病理类型及治疗方法有关 。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放 疗效果不如鳞癌。 w 晚期病例的主要死因有： 尿毒症 出血 感染 恶病质 58 随 访 w 治疗后 50% 要复发在第一年， 75-80% 在 第二年内； w 治疗后 2年内应每 3个月复查 1次； w 治疗后 3-5年内，每半年复查 1次； w 第 6年开始每年复查 1次； w 随访内容除临床检查外，应定期进行胸 透和血常规检查， SCCA, CA125， CEA 。 59 预防 w 普及、宣教；重视高危人群；积极治疗 STD ；开展宫颈癌普查（ HPV-DNA)及 TCT检查，掌握三步骤。 60 子 宫 颈 癌 合 并 妊 娠 61 在妊娠期宫颈鳞 柱交接部受雌 激素影响而外移，移行带区的基底细 胞出现不典型增生，可类似原位癌病 变，不必处理，产后能自恢复正常。 子 宫 颈 癌 合 并妊 娠 62 在细胞学和组织学提示可能是浸 润癌时才作宫经锥切活检，处理原 则同非孕期。多学科专家共同制定 治疗方案。 子 宫 颈 癌 合 并妊 娠 63 w （锥