护理安全与护患纠纷的防范ppt课件

护理安全管理护理安全管理 与护患纠纷防范与护患纠纷防范 1 介绍和讨论的内容介绍和讨论的内容 n 法治背景下的护患关系法治背景下的护患关系 n 与护理有关的法律法规简介与护理有关的法律法规简介 n 从常见护理差错和有关案例看护理安全问题从常见护理差错和有关案例看护理安全问题 n 护理应急处置护理应急处置 n 护理病历文书护理病历文书 n 护理中的知情告知问题护理中的知情告知问题 n 护患沟通护患沟通 2 前前 言言 风风 险险 之之 所所 在在 3 （一）医学的发展进步产生风险（一）医学的发展进步产生风险 4 医疗风险医疗风险 医学发展之影响医学发展之影响 . 技术层面技术层面 技术自身安全性愈发展愈降低技术自身安全性愈发展愈降低 . 管理层面管理层面 医疗体系组织工业化的风险医疗体系组织工业化的风险 . 心理层面心理层面 社会公众心理期待值的变化社会公众心理期待值的变化 5 （二）社会变革之影响（二）社会变革之影响 6 医疗风险医疗风险 社会变革之影响社会变革之影响 . 社会模式转变社会模式转变 法治社会中权利意识的膨胀法治社会中权利意识的膨胀 . 医患模式转变医患模式转变 从从 “善良家父善良家父 ”到到 “权责对等权责对等 ” . 经济模式转变经济模式转变 高医疗成本可能诱发矛盾风险高医疗成本可能诱发矛盾风险 7 （三）法律制度之影响（三）法律制度之影响 8 医疗风险医疗风险 法律制度之影响法律制度之影响 . 证据规则证据规则 举证责任分配与法律归责原则举证责任分配与法律归责原则 . 赔偿标准赔偿标准 生命价值与职业风险生命价值与职业风险 . 对手策略对手策略 诉讼对手的策略影响医疗业者的行为诉讼对手的策略影响医疗业者的行为 9 医疗护理相关法律规范医疗护理相关法律规范 10 医疗法律规范医疗法律规范 一、国家法律一、国家法律 民民 法法 通通 则则 民民 事事 诉诉 讼讼 法法 执执 业业 医医 师师 法法 11 医疗法律规范医疗法律规范 二、行政法规二、行政法规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 护士条例护士条例 计划生育技术服务管理条例计划生育技术服务管理条例 12 医疗法律规范医疗法律规范 三、部门规章三、部门规章 医疗事故分级标准医疗事故分级标准 医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故技术鉴定暂行办法 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则 司法鉴定机构登记管理办法司法鉴定机构登记管理办法 13 医疗法律规范医疗法律规范 四、地方性法规四、地方性法规 （以北京为例）（以北京为例） 北京市关于尸体解剖检验的暂行规定北京市关于尸体解剖检验的暂行规定 北京市医疗事故赔偿行政调解办法北京市医疗事故赔偿行政调解办法 北京市实施医疗责任保险的意见北京市实施医疗责任保险的意见 14 医疗法律规范医疗法律规范 五、司法解释五、司法解释 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 最高人民法院关于参照最高人民法院关于参照 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 审理医疗纠纷民事案件的通知审理医疗纠纷民事案件的通知 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用 法律若干问题的解释法律若干问题的解释 15 护士条例简介护士条例简介 16 一、关于执业资质的规定一、关于执业资质的规定 17 “护士护士 ”的定义的定义 护士条例护士条例 第第 2条：条： 本条例所称护士，是指经执业注册取得本条例所称护士，是指经执业注册取得 护士执业证书，依照本条例规定从事护理护士执业证书，依照本条例规定从事护理 活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健 康职责的卫生技术人员康职责的卫生技术人员 18 申请护士执业注册，应当具备下列条件：申请护士执业注册，应当具备下列条件： （一） （一） 基本要求基本要求 具有完全民事行为能力；具有完全民事行为能力； （二） （二） 学历要求学历要求 在中等职业学校、高等学校完成在中等职业学校、高等学校完成 国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全 日制日制 3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、 综合医院完成综合医院完成 8个月以上护理临床实习，并取得相应学历个月以上护理临床实习，并取得相应学历 证书；证书； （三） （三） 考试要求考试要求 通过国务院卫生主管部门组织的通过国务院卫生主管部门组织的 护士执业资格考试；护士执业资格考试； （四） （四） 健康要求健康要求 符合国务院卫生主管部门规定的符合国务院卫生主管部门规定的 健康标准。健康标准。 19 注册申请的提出时限注册申请的提出时限 n 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考 试之日起试之日起 3年内年内 提出；提出； n 逾期提出申请的，除应当具备前款第（一）项、逾期提出申请的，除应当具备前款第（一）项、 第（二）项和第（四）项规定条件外，还应当在第（二）项和第（四）项规定条件外，还应当在 符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机 构接受构接受 3个月个月 临床护理培训并考核合格临床护理培训并考核合格 20 二、护士的四大权利二、护士的四大权利 21 1、工资福利获取权、工资福利获取权 22 n 护士享有按照国家有关规定获取工资报酬护士享有按照国家有关规定获取工资报酬 、享受福利待遇、参加社会保险的权利。、享受福利待遇、参加社会保险的权利。 23 护士享有按照国家有关规定获取工资报酬、享护士享有按照国家有关规定获取工资报酬、享 受福利待遇、参加社会保险的权利。受福利待遇、参加社会保险的权利。 有关法律包括：有关法律包括： n 劳动合同法劳动合同法 n 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 n 工伤保险条例工伤保险条例 n 关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题 的通知的通知 n 劳动部劳动部 关于护士工龄津贴的若干规定关于护士工龄津贴的若干规定 24 2、劳动保障权、劳动保障权 25 n 有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保 健服务的权利健服务的权利 n 从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护 士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护 的权利；的权利； n 患职业病的，有依照法律、行政法规的规定获得赔偿的权患职业病的，有依照法律、行政法规的规定获得赔偿的权 利。利。 26 3、晋升培训权、晋升培训权 27 n 有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术 水平相应的专业技术职务、职称的权利；水平相应的专业技术职务、职称的权利； n 有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行 业协会和专业学术团体的权利。业协会和专业学术团体的权利。 28 4、信息获取权、受表彰权、意、信息获取权、受表彰权、意 见建议权等其他权利见建议权等其他权利 29 n 有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理 职责相关的权利，职责相关的权利， n 可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建 议。议。 n 国务院有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士，应国务院有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士，应 当授予全国卫生系统先进工作者荣誉称号或者颁发白求恩当授予全国卫生系统先进工作者荣誉称号或者颁发白求恩 奖章对长期从事护理工作的护士应当颁发荣誉证书奖章对长期从事护理工作的护士应当颁发荣誉证书 n 县级以上地方人民政府及其有关部门对本行政区域内做出县级以上地方人民政府及其有关部门对本行政区域内做出 突出贡献的护士，按照省、自治区、直辖市人民政府的有突出贡献的护士，按照省、自治区、直辖市人民政府的有 关规定给予表彰、奖励关规定给予表彰、奖励 30 三、护士的五大义务三、护士的五大义务 31 1、应当遵守法律、法规、规章、应当遵守法律、法规、规章 和诊疗技术规范的规定和诊疗技术规范的规定 （合法性原则）（合法性原则） 32 具体表现具体表现 n 严格地按照规范进行护理操作；严格地按照规范进行护理操作； n 为患者提供良好的环境，确保其舒适和安全；为患者提供良好的环境，确保其舒适和安全； n 主动征求患者及家属的意见，及时改进工作中的不足；主动征求患者及家属的意见，及时改进工作中的不足； n 认真执行医嘱，注重与医生之间相互沟通；认真执行医嘱，注重与医生之间相互沟通； n 积极开展健康教育，指导人们建立正确的卫生观念和培养积极开展健康教育，指导人们建立正确的卫生观念和培养 健康行为，健康行为， n 唤起民众对健康的重视，促进地区或国家健康保障机制的唤起民众对健康的重视，促进地区或国家健康保障机制的 建立和完善建立和完善 33 2、紧急救护义务、紧急救护义务 34 具体做法具体做法 n 在执业活动中，发现患者病情危急，应当在执业活动中，发现患者病情危急，应当 立即通知医师立即通知医师 n 在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当 先行实施必要的紧急救护先行实施必要的紧急救护 35 3、医嘱审查义务、医嘱审查义务 36 n 发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗 技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的 医师提出；医师提出； n 必要时，应当向该医师所在科室的负责人必要时，应当向该医师所在科室的负责人 或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人 员报告。员报告。 37 4、尊重爱护患者的义务、尊重爱护患者的义务 38 n 应当尊重、关心、爱护患者应当尊重、关心、爱护患者 n 应当保护患者的隐私应当保护患者的隐私 n 这实质上是对患者人格和权利的尊重，是对患者这实质上是对患者人格和权利的尊重，是对患者 就医的技术需求之外的精神需求的满足就医的技术需求之外的精神需求的满足 n 此处对此处对 “患者患者 ”应做广义理解，还包括患者家属应做广义理解，还包括患者家属 39 5、服从安排执行公共卫生任务的义务、服从安排执行公共卫生任务的义务 40 n 常规义务常规义务 有义务参与公共卫生和疾病预防控有义务参与公共卫生和疾病预防控 制工作制工作 n 紧急义务紧急义务 发生自然灾害、公共卫生事件等严发生自然灾害、公共卫生事件等严 重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从 县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫 生机构的安排，参加医疗救护生机构的安排，参加医疗救护 41 护士的法律责任护士的法律责任 42 下列情形下护士承担法律责任下列情形下护士承担法律责任 n 发现患者病情危急未立即通知医师的发现患者病情危急未立即通知医师的 n 发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定 ，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的 n 泄露患者隐私的泄露患者隐私的 n 发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的 突发事件，不服从安排参加医疗救护的突发事件，不服从安排参加医疗救护的 n 护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的 有关规定承担法律责任有关规定承担法律责任 43 护士法律责任的承担方式护士法律责任的承担方式 n 责令改正，给予警告；责令改正，给予警告； n 情节严重的，暂停其情节严重的，暂停其 6个月以上个月以上 1年以下执年以下执 业活动，业活动， n 由原发证部门吊销其护士执业证书由原发证部门吊销其护士执业证书 44 第二部分第二部分 护理安全事件的防范和处理护理安全事件的防范和处理 （常见护理纠纷和案例）（常见护理纠纷和案例） 45 产生护理安全问题的背景产生护理安全问题的背景 1、护理队伍严重缺编、护理队伍严重缺编 护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三 三级医院病房护士与床位比平均为三级医院病房护士与床位比平均为 0.33比比 1 2、护理人才流失严重、护理人才流失严重 3、护理工作过于繁重、护理工作过于繁重 4、护士职业没有得到应有的尊重、护士职业没有得到应有的尊重 46 护士面临过大压力护士面临过大压力 n 工作压力工作压力 （来自工作量和工作环境，生理和心理）（来自工作量和工作环境，生理和心理） n 生活压力生活压力 （包括收入、住房、生活方式等方面）（包括收入、住房、生活方式等方面） n 继续教育压力继续教育压力 （几乎所有护士都在攻读高一级学历学位，当终身学习来自于逼（几乎所有护士都在攻读高一级学历学位，当终身学习来自于逼 不得以而不是兴趣爱好，它带来的不可能是快乐不得以而不是兴趣爱好，它带来的不可能是快乐 n 科研压力科研压力 n 晋升压力晋升压力 47 （一）护理疏失与病人伤害案件（一）护理疏失与病人伤害案件 【 常见病人伤害案例常见病人伤害案例 】 坠床、跌倒、烫伤、自杀、儿童伤害等坠床、跌倒、烫伤、自杀、儿童伤害等 【 护理责任的判断护理责任的判断 】 根据病人自身情况、所在科室、护理级别根据病人自身情况、所在科室、护理级别 的不同而有很大区别的不同而有很大区别 48 病人伤害案件中的护理责任病人伤害案件中的护理责任 对完全民事责任人住普通科室而言：对完全民事责任人住普通科室而言： 患者本人承担自我照顾的责任患者本人承担自我照顾的责任 护理人员承担与护理级别相称的护理责任护理人员承担与护理级别相称的护理责任 护理承担责任的前提是发生护理差错护理承担责任的前提是发生护理差错 对于无（限制）民事责任能力人或监护病房而言对于无（限制）民事责任能力人或监护病房而言 患者本人没有责任能力患者本人没有责任能力 护理人员承担了生活照顾甚至监护义务护理人员承担了生活照顾甚至监护义务 监护责任是无过错责任监护责任是无过错责任 【 特别注意特别注意 】 精神病人和儿童的照顾义务精神病人和儿童的照顾义务 49 （二）错误给药（二）错误给药 【 常见案例常见案例 】 n 给药对象识别错误给药对象识别错误 n 给药剂量或方式错误给药剂量或方式错误 n 使用过期药物使用过期药物 n 管路识别错误导致液体输入错误管路识别错误导致液体输入错误 50 错误用药的法律责任错误用药的法律责任 造成严重后果的：造成严重后果的： 构成医疗事故，承担侵权赔偿责任构成医疗事故，承担侵权赔偿责任 未造成后果的：未造成后果的： 不构成医疗事故，但可能承担违约赔偿责任不构成医疗事故，但可能承担违约赔偿责任 【 特别注意特别注意 】 防止发生低级失误防止发生低级失误 即使是医生医嘱错误护士也可能承担部分责任即使是医生医嘱错误护士也可能承担部分责任 护士应对常用药物有所熟悉，对陌生用药有所警惕护士应对常用药物有所熟悉，对陌生用药有所警惕 51 （三）医疗设备使用差错（三）医疗设备使用差错 【 常见问题常见问题 】 设备问题常常发生在急症抢救时，设备问题常常发生在急症抢救时， 包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备 找不到或者维护不良等找不到或者维护不良等 【 特别注意特别注意 】 平时做到责任明确、心中有数平时做到责任明确、心中有数 加强设备的日常维护和急救演练加强设备的日常维护和急救演练 遇到突发情况保持镇定遇到突发情况保持镇定 注意抢救过程中的言谈举止注意抢救过程中的言谈举止 52 （四）其它常见护理问题（四）其它常见护理问题 n 遗漏医嘱或执行医嘱不及时遗漏医嘱或执行医嘱不及时 n 在手术或侵袭性操作时违法规定程序和步骤在手术或侵袭性操作时违法规定程序和步骤 n 未履行监护责任未履行监护责任 n 丢失重要标本丢失重要标本 n 护患交流障碍，知情告知不足护患交流障碍，知情告知不足 n 泄漏患者隐私泄漏患者隐私 53 护士应急处置涉及的有关问题护士应急处置涉及的有关问题 54 1、紧急救治权力和权限、紧急救治权力和权限 n 条例条例 要求护士负担了紧急救治义务，却没有要求护士负担了紧急救治义务，却没有 授予紧急救治权（需理解为默认的当然权力）授予紧急救治权（需理解为默认的当然权力） n 护士紧急救治权的实质是代行医疗权护士紧急救治权的实质是代行医疗权 n 护士紧急救治权与非法行医的界限护士紧急救治权与非法行医的界限 55 2、护士主持紧急救治的步骤、护士主持紧急救治的步骤 n 立即立即 设法设法 通知医生是第一步骤通知医生是第一步骤 n 护士代行医疗权的两个前提护士代行医疗权的两个前提 （ 1）医生不能及时到位）医生不能及时到位 （ 2）病情紧急必须处置）病情紧急必须处置 n 医生到场后做好交接和记录医生到场后做好交接和记录 56 3、对救治水平的要求标准、对救治水平的要求标准 n 存在三个标准存在三个标准 成熟医师标准，成熟救助员标准，社会非专业标准成熟医师标准，成熟救助员标准，社会非专业标准 n 医疗机构应当给予适当的培训医疗机构应当给予适当的培训 护士角色的专业培训护士角色的专业培训 独立完成抢救的培训独立完成抢救的培训 n 应当有明确的规范要求应当有明确的规范要求 n 法律标准不应过高法律标准不应过高 57 护士担负医嘱审查的有关问题护士担负医嘱审查的有关问题 58 1、不同层级的医嘱审查责任、不同层级的医嘱审查责任 第一层级：护理必须负责把关的医疗规范第一层级：护理必须负责把关的医疗规范 如：如： 青霉素非经皮试不得静脉应用青霉素非经皮试不得静脉应用 此种情况下即使医生坚持原医嘱护士也有义务拒绝执行此种情况下即使医生坚持原医嘱护士也有义务拒绝执行 【 未尽到义务的法律责任未尽到义务的法律责任 】 在民事责任上与医生形成共同连带责任在民事责任上与医生形成共同连带责任 在行政责任上负完全之责任在行政责任上负完全之责任 59 第二层级：护士有提示义务的医疗规范第二层级：护士有提示义务的医疗规范 如：某药物剂量明显超过常规剂量如：某药物剂量明显超过常规剂量 此种情况下护士有义务提示医生，但在医生坚持其医嘱的合理性此种情况下护士有义务提示医生，但在医生坚持其医嘱的合理性 时可以遵医嘱执行时可以遵医嘱执行 【 未尽到义务的法律责任未尽到义务的法律责任 】 民事责任：承担次要责任民事责任：承担次要责任 行政责任：承担较轻的责任，行政责任：承担较轻的责任， 未造成严重后果的不承担责任未造成严重后果的不承担责任 60 第三层级：护士有提示权但不承担义务的医疗规范第三层级：护士有提示权但不承担义务的医疗规范 如：属于复杂医学思维活动的医嘱如：属于复杂医学思维活动的医嘱 此种情形下有经验的护士有权力提示医生注意她认为此种情形下有经验的护士有权力提示医生注意她认为 有问题的医嘱，但不作为一种法律要求有问题的医嘱，但不作为一种法律要求 【 未履行义务的法律责任未履行义务的法律责任 】 由于不属于强制性责任，因此无论在民事法律关系中由于不属于强制性责任，因此无论在民事法律关系中 还是行政法律关系中护士都不承担责任还是行政法律关系中护士都不承担责任 61 第三部分第三部分 护理病历中需要注意的问题护理病历中需要注意的问题 62 护理记录文书的内容和作用护理记录文书的内容和作用 【 护理记录文书包括护理记录文书包括 】 体温单、医嘱单、临床护理记录单、患者入院评估单、特护体温单、医嘱单、临床护理记录单、患者入院评估单、特护 记录记录 等等等等 【 护理记录文书的作用护理记录文书的作用 】 属于法律上的属于法律上的 “书证书证 ”，是医患纠纷发生时对于护理活动而言，是医患纠纷发生时对于护理活动而言 医方唯一的举证材料医方唯一的举证材料 属于属于 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 中规定的中规定的 “客观资料客观资料 ”，患方随时，患方随时 可以要求复印或封存可以要求复印或封存 63 病历书写中易出现的普遍性问题病历书写中易出现的普遍性问题 1、病历中关键内容的杜撰和改写、病历中关键内容的杜撰和改写 2、病历的盲目、病历的盲目 “整理整理 ” 3、病历内容的内在矛盾、病历内容的内在矛盾 4、病历中存在的大量笔误、病历中存在的大量笔误 5、病历内容的缺失、病历内容的缺失 64 常见护理记录缺陷常见护理记录缺陷 1、护理记录中关键内容欠缺（不及时记录病情变化）、护理记录中关键内容欠缺（不及时记录病情变化） 2、护理记录不真实（如编造体温、血压数据等）、护理记录不真实（如编造体温、血压数据等） 3、护理记录与医疗记录存在矛盾、护理记录与医疗记录存在矛盾 4、护理记录中存在非正常修改、护理记录中存在非正常修改 5、护理记录签