呼吸机的临床应用ppt课件

呼吸机的临床应用 1 教学目标 1.熟悉 呼吸机的概念及类型。 2.掌握 呼吸机的适应症、禁忌症及应用指征 3.掌握 呼吸机几个主要的通气模式和操作步 骤。 4.掌握 呼吸机的参数设计和参数调节。 5.掌握 呼吸机治疗期间的护理。 6.掌握 呼吸机高低压报警的原因及处理。 7.熟悉 呼吸机撤离的条件、方法及注意事 项。 2 呼吸机的概念 呼吸机是一种模拟呼吸动作，维持 呼吸功能不全患者正常通气的机械装 置。 它可以 完全脱离 呼吸中枢的调节和控 制，人为地产生呼吸动作，以满足人体 呼吸功能的需要。 3 原 理 呼吸机是借助于机械力量，产生或增强 病人的呼吸动作和呼吸功能，吸气时，呼吸 机能将空气、氧气或空气、氧气混合气压入 气管、支气管和肺内，产生或辅助肺间隙性 地膨胀；呼气时即可以利用肺和胸廓的弹性 回缩，使肺或肺泡自动地萎陷，排出气体产 生呼气。 4 也可在呼吸机的帮助下排出气 体、产生呼气。 当前世界上应用的呼吸机有数百种 ，其设计、构造和操作方法等各 不相同。 5 呼吸机通气的具体工作环节 人为地产生呼吸动作 改善通气 改善换气功能 降低呼吸肌作功 纠正病理性呼吸动作 6 呼吸机机械通气的目的 改善通气 ,纠正呼吸性酸中毒。 维持适当通气量，使肺泡通气满足 机体需要。 改善气体交换功能，纠正低氧血症。 减少呼吸肌的作功。 肺内雾化吸入治疗。 预防性机械通气，用于开胸术后或 败血症、休克、严重创伤情况下的 呼吸衰竭预防性治疗。 7 机械通气的应用范围 心肺脑复苏（各种原因所致） 呼吸衰竭 中毒所致的呼吸抑制 神经、肌肉系统疾病（脑卒中、脑外 伤、脑炎等） 胸、肺疾病 胸部外伤 循环系统疾病 配合氧疗做肺内雾化吸入治疗 8 机械通气的适应症与禁忌证 适应症 急、慢性呼吸衰竭，呼吸频率 40次 /min或 5次 /min。 心源性或非心源性肺水肿。 ARDS。 胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸。 呼吸中枢控制失调、神经肌肉疾患。 9 机械通气的适应症与禁忌证 适应症 呼吸性酸碱平衡失调。 大手术后通气弥散功能障碍等。 低血氧症、鼻导管给氧后 PaO2仍低 于 8.0kPa (60mmHg) 虽 SaO2达 0.95(95%),但有点头样 潮式呼吸等呼吸困难 肺内雾化吸入治疗 10 应用指征 呼吸停止或减弱 5次 /分或 40次 / 分。 严重的呼吸困难或呼吸窘迫等。 11 禁忌症 （相对） 大咯血或严重误吸引起的窒息（活 动性肺结核） 肺大泡（气胸或纵隔气肿） 严重的肺大泡和张力性气胸（先行 闭式引流后再通气） 低血容量性休克（先纠正后使用） 因增加心脏负担 心排血量 BP 12 禁忌症 （相对） 急性心肌梗死（伴急性肺水肿、心脏 骤停 原发病治疗同时，予机械通气 治疗） 大量胸腔积液 支气管胸膜瘘 肺组织无功能 13 呼吸机的类型 按使用或应用的类型分 控制性机械通气 是指病人在自主呼吸消失或极度减弱 的状态下，完全由呼吸机产生、控制 和调节病人的呼吸。 辅助性机械通气 是指病人在自主呼吸存在的状态下由 呼吸机辅助或增强病人的自主呼吸。 14 呼吸机的类型 按吸、呼气相的切换方式分为四型 定压型 定容型 定时型 混合型 15 呼吸机的类型 定压型 吸气： 呼吸机向气道内送气，当气 道内压力达到预定的压力值后，送 气停止，转为呼气。即呼吸机从吸 气相转换为呼气相。 16 呼吸机的类型 呼气：呼吸机打开呼气阀，利用胸廓 和肺的弹性回缩，将气体排出（或由 呼吸机负压产生呼气）。当气道内压 力不断下降，达到另一预定值后，呼 吸机再次向气道内送气。 17 呼吸机的类型 定压型特点： 吸气压力恒定，潮气量不恒定。 吸气 时间流速和气流量除受呼吸机工作压 力影响外，尚受气道阻力和胸、肺组 织的顺应性影响。 应用过程中注意 : 监测潮气量和呼吸频率 18 呼吸机的类型 定容型 吸气：呼吸机向气道内送气，当潮 气量达到预定值后送气停止，转为 呼气。呼吸机产生吸呼气转换。 19 呼吸机的类型 呼气：呼吸机的呼气阀打开，利用胸 廓和肺的弹性回缩，将气体排出（或 由呼吸机负压产生呼气）。 20 呼吸机的类型 定容型特点： 潮气量恒定。 潮气量不受气道阻力和胸、肺组织顺应 性的影响。 应用过程中注意： 气道阻力、呼出气容量 21 呼吸机的类型 定时型 按预设呼吸时间送气（很少单独 存在，多与定压型共存） 混合型 又称多功能型呼吸机，这是指在 同一台呼吸机中，兼有定压、定容、定 时型呼吸机的切换装置，这是呼吸机发 展和进一步完善的必然趋势。 22 呼吸机的类型 按通气的频率的高低 高频通气型：通气频率 60次 /分， 高频喷射：通气频率 100 200次 /min， 高频振荡：通气频率 200 900次 /min。 优点：改善缺 O2快 缺点：有 CO2潴留，长期应用应谨慎。 23 呼吸机的类型 按通气的频率的高低 常频通气：除以上三种类型的高频通气机 以外的呼吸机，均属常频通气机或常频 呼吸机，其通气频率可以任意调节，但 一般均 60次分。 24 呼吸机的类型 按是否有同步装置或性能 同步型呼吸机：具有同步装置，可以进 行控制性机械通气还可以辅助性机械通 气。 非同步型呼吸机：指不具备同步装置的呼 吸机，不能用于辅助性机械通气。 25 26 27 呼吸机的加温湿化器 28 呼吸机 29 30 现代多功能呼吸机都配有电热恒温蒸气发生器 31 32 机械通气的模式 间歇正压通气（ IPPV） 间歇正压通气（ IPPV、纽帮呼吸机是 A/C ） 是临床出现最早、应用最普遍的 通气方式，也是目前机械通气最基本的通 气模式，很多通气模式都是在此基础上的 改良和进一步完善。（主要用于无自主呼 吸或自主呼吸极度减弱的病人、麻醉期间 用肌松剂的病人等） 33 机械通气的模式 间歇正压通气（ IPPV） 优点：构造简单，容易操作，使用方便 缺点：有自主呼吸，易发生人机对抗。 34 机械通气的模式 持续气道正压（ CPAP）通气 在自主呼吸存在的条件下，在整个呼 吸周期，呼吸机提供一定程度的气道 内正压（高于大气压）。 35 机械通气的模式 优点：吸气时持续的正压气流（气流 吸气气流），潮气量（ TV） ，吸 气省力，自觉舒服；呼气期气道正 压，起到 PEEP的作用。 缺点：应用范围十分局限。 注意： CPAP只能用于呼吸中枢功能正 常， 有自主呼吸病人。 36 机械通气的模式 压力支持通气（ PSV） 在自主呼吸条件下，每一次吸气都接 受一定水平的压力支持，吸气相一开始， 呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到 预置的压力值。 PSV开始送气和停止送气都是以自主触发 气道敏感度来启动的。 37 机械通气的模式 间歇指令性通气（ IMV）或同步间 歇指 令性通气（ SIMV）。 在病人自主呼吸的同时，间断给予 IPPV（ A/C）通气，即自主呼吸加 IPPV 。 IPPV由呼吸机预调参数供给。分钟 通气量（ MV） =机械 MV+自主呼吸 MV。 38 机械通气的模式 间歇指令性通气（ IMV或 SIMV）：主要用 于辅助通气和脱机前的训练及过渡。 优点： 1.自主呼吸和 IPPV有机结合，可保证病人 的有效通气，且不易发生人机对抗。 2.呼吸频率、 TV均可调低（一般 12次 / 分）有利于呼吸肌的锻炼。 39 机械通气的模式 优点： 3.撤离呼吸机前，较过去间断停用呼吸机 的方法更符合生理要求，也更安全 。 4.PaCO2过高或过低时，通过自主呼吸加 以调整。 缺点： 自主呼吸突然停止时可发生通气不足或 缺 O2 。 40 机械通气的模式 呼吸末正压（ PEEP） PEEP吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼 气终未借助于装在呼气端的限制气流活瓣等 装置，使气道压力高于大气压。 PEEP正常值： 2.5 15cmH2O。 41 机械通气的模式 PEEP的主要作用： 1.呼气末正压的顶托作用 呼气末小 气 道开放 利于 CO2排出。 2.呼气末肺泡膨胀 功能残气量（ FRC） 利于氧合。 PEEP主要用于治疗低 O2血症。尤以 ARDS 为代表的疾病、 大手术后预防治疗肺 不张、 COPD患者等。 42 机械通气的模式 PEEP: 从 2.5cmH2O开始，逐步 至有效 改善血气状态。一般不超过 15cmH2O。 PEEP的禁忌症： 1、严重循环功能衰竭。 2、低血容量性休克。 3、肺气肿 、肺大泡。 4、气胸和支气管胸膜瘘等患者。 43 机械通气的模式 反比通气（ IRV） :吸气时间长 于呼气时间 I:E=1 4:1。 适用于肺硬化或肺纤维化病 人。也有报道用于 ARDS患者。 44 机械通气的模式 叹息的应用：每隔一定的 IPPV或时间，供 给一个 1.5 2倍的潮气量。目的预防长期 IPPV的患者出现肺泡凹陷性肺不张。实际 上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后 有 1 3次深吸气设计的。 使用时注意：有肺大泡病人应慎用，以免 引起肺泡破裂，致自发性气胸 。 45 临床应用 呼吸机参数设置 1.潮气量（ TV）： 成人 8 12ml/kg，一般 10 ml/kg，儿童 5 6 ml/kg（ COPD、支气管哮喘患者选 用较大潮气量； ARDS患者较小潮气 量）。 46 临床应用 2.每分通气量（ MV）： 成人 90 120ml/kg，一般 100 ml/kg，但取决于 潮气量和呼吸频率。 MV=TV f 47 临床应用 3.呼吸频率（ f）： 成人 12 16次 /分。 新生儿 40次 /分。 婴幼儿 30次 /分。 学龄儿童 20次 /分。 48 临床应用 4.吸呼时间比（ I： E）：一般为 1:1.5 2 肺充血水肿，胸膜增厚限制性通气 障碍的呼衰病人小潮气量，较快频 率为宜： 1:1 1.5以内。 对哮喘或 COPD(慢性阻塞性通气障碍 )病 人， 需要延长呼气时间到 1:3或 1:5可能 更适合。 49 临床应用 吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长 有利于 CO2排出。反比呼吸明显的影响心 血管功能，不宜轻易应用。在严重的 ARDS 可能是一种改善氧合的选择 5. 吸气时间（ IT）： 为 0.5 1.5秒，一 般 1秒，很少超过 2秒。 50 临床应用 6.气道压力（吸气压力）： 成人 12 20cmH2O，小儿 8 20cmH2O ，可根据病情进行调节。 临床常用 20 30cmH2O（有书 30 50cmH2O)。 51 临床应用 7.吸入 O2浓度（ FiO2） ：初用呼吸机治 疗时，为迅速纠正低 O2血症，可以应用 较高浓度的 O2 ( 60%)，最高可达 100% ，但时间应控制在 30min 1h。随着低 氧血症纠正，再将 FiO2逐渐降至 60% 的相对安全水平。一般常用 40 50%或 40 60%，不宜超过 60%。其中 40 50% 水平为最佳。 52 临床应用 8.触发水平： 压力触发：一般为 -1 -2 cmH2O（或 是 -2 -4 cmH2O） 流量触发： 1 3L分或 2 3 L分 9.湿化器温度调至 32 36 53 临床应用 10.报警参数设计： 压力（高压和低压）报警： 高压报警：高压设置比气道压力最 高值高 5 10cmH2O。 低压报警：低压设置比气道压力最 低值低 3 5cmH2O。 54 临床应用 10.报警参数设计： 容量（ TV或 MV）报警：呼吸机管道 漏气或人工气道漏气，病人与呼吸 机脱离等。 报警时间：一般设置 5 10秒钟。 窒息报警：设置 5 10秒钟。 吸氧浓度报警、通气不足报警。 55 临床应用 呼吸机参数调节 调节各项参数的主要依据是： 动脉血气分析指标。 病人的心脏功能和血流动力学状况。 56 临床应用 血气分析应在使用呼吸机通气后 20 30min 常规进行监测。 动脉血气分析内指标很多，能指导呼吸机 调节的主要指标是 PaO2和 PaCO2。 57 临床应用 PaO2：是指动脉血液中物理溶解的氧分子 所产生的分压。是判断缺 O2和低 O2血症的客 观指标。 正常值： 80 100mmHg。 使用呼吸机治疗一段时间后， PaO2 60 mmHg即存在低氧血症。 58 临床应用 低氧血症时参数调节： 1.无禁忌症时，首先考虑应用 PEEP。 2.弥散障碍：适当 FiO 2 3.通气功能障碍 ： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ; 适当 TV 。 59 临床应用 PaCO2：指以物理状态溶解在血浆中的 CO2分子所产生的分压。 是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指 标。 正常值： 35 45mmHg 60 临床应用 呼吸性酸中毒（高碳酸血症） PaCO2 50mmHg，通气不足。 呼吸性碱中毒（低碳酸血症） PaCO2 35mmHg ，通气过度。 61 临床应用 当病人出现通气过度，即 PaCO2 35mmHg 参数调节： 降低 TV 缩短呼气时间，延长吸气时间（调整 吸 /呼时间比）等。 62 临床应用 当病人出现通气不足，即 PaCO2 50mmHg 参数调节： 保持呼吸道通畅（去除分泌物和导管扭 曲、痰痂阻塞造成的呼吸道不畅）。 增加 TV、 MV、呼吸频率，延长呼气时间 临床上出现通气过度的机会多于通气不 足，通气不足易于纠正。 63 使用呼吸机的基本步骤 1.确定是否有机械通气的指征 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进 行必要的处理 3.确定控制呼吸或辅助呼吸模式 4.正确连接电源、气源、湿化器和各导管 5.严格遵守开机步骤：电源 空气压缩机 （绿色区） 氧气 主机 湿化器（现 在有的呼吸机已无压缩机 ） 6.设计参数 64 呼吸机治疗期间的护理 1.严密观察病情、评估治疗效果、做好详细 记录。 呼吸机方面： 机器运转是否正常 各连接管道是否折叠、牵拉或脱出 气管导管或气管置入套管是否固定牢 固 胶布松脱、敷料潮湿要及时更换处理 65 呼吸机治疗期间的护理 呼吸机方面： 气管导管的套囊是否有破裂，如有漏气 应立即更换导管 观测显示窗中各参数：潮气量、吸呼 比、呼吸频率、氧浓度 PEEP、平台压等 是否与设置参数一致 报警设置是否有报警 气道压力是否在正常范围 66 呼吸机治疗期间的护理 病人方面： (1)观察病人是否有自主呼吸、自主呼吸 频率，自主呼吸是否与呼吸机同步。 观察病人全身情况：意识、血压、脉 搏、心率、面色、末梢血运、颈部及 胸廓、腹部。 观察血氧饱和度、血气分析结果。 67 呼吸机治疗期间的护理 观察呼吸道是否通畅 . 病人是否有压疮，皮肤、口腔清洁 . 将观察情况及时记录在特别护理记录单 上 . 病人呼吸功能没有改善或缺氧症状没有 改善寻找原因并及时通知医生共同寻找原 因进行处理 . 68 呼吸机治疗期间的护理 2.人工气道的管理 气道管理的内容包括： 人工气道建立 人工气道的护理 观察评估及记录 呼吸机的撤离等 69 呼吸机治疗期间的护理 人工气道建立： 插管或置管 人工气道的固定 70 呼吸机治疗期间的护理 人工气道的护理： 管道的连接固定 人工气道的湿化 吸痰 防止气道阻塞 防止气压伤 管道的更换及消毒处理 71 呼吸机治疗期间的护理 人工气道的护理： 管道的连接固定： 正确连接 固定牢固 72 呼吸机治疗期间的护理 人工气道的护理： 人工气道的湿化 湿化的目的 湿化的方法 73 呼吸机治疗期间的护理 人工气道湿化的目的： 防止痰干涸，保持呼吸道通畅。 人工气道湿化的方法： 蒸气、水浴雾化、直接滴注等。 74 呼吸机治疗期间的护理 蒸气、水浴雾化 : 是通过呼吸机上配 备的加温湿化装置和雾化装置进行。 温度： 32 36 。 湿化器内盛蒸馏水或灭菌用水。 呼吸机上没有加温加湿装置的北方地 区要使用人工鼻。 75 呼吸机治疗期间的护理 直接滴注 : 一种是借助护理人员，定时或间 断向气管内滴入湿化液（注意： 直接滴注注射器不带针头）。 另一种方法是向气道内持续滴注 湿化液。 76 呼吸机治疗期间的护理 将头皮针从距气管插管导管末端 3 5 cm处刺入并将针柄固定在气管插管导管 上，以每分钟 6 8滴的速度持续向气管 内滴入液体。 此方法： 省时、省力、经济、安全 。 77 78 79 呼吸机治疗期间的护理 直接滴注的湿化液量： 每日湿化液 不应少于 250ml。 湿化量既要确保痰液稀薄易吸出、咳 出，又不能因湿化过度而出现啰音为宜 从气管导管或套管中直接滴注，则用生 理盐水，每昼夜 250 350ml为宜。 80 呼吸机治疗期间的护理 （ 3）吸痰（呼吸道分泌物吸引或清除） 吸痰原则： 一是要无菌 二是要轻柔快速 三是要充分吸引 掌握吸痰注意事项（负压 20 40KPa ， 书本上 19.5KPa ，成人很难吸引出痰液 ） . 81 呼吸机治疗期间的护理 防止气道阻塞： 采取适当措施进行人工气道湿化，防止发 生湿化不足或过度 定时（每 30min）、彻底有效吸痰 (临床上 按需吸痰 ) 每次吸痰吸痰管要插到有效深度 气管插管和气管切开造口置管患者注意有 无套管脱落和异物堵塞 82 呼吸机治疗期间的护理 防止气道阻塞： 对于气管切开造口置管患者，如果遇到翻 身时，能脱离呼吸机的病人，尽量分离呼 吸机导管后翻身。 不能脱离呼吸机的病人，要在移动病人头 颈部与气管内导管的同时，将呼吸机连接 管一起移动。 83 呼吸机治疗期间的护理 防止气压伤 ： 采用高容低压套囊 避免过度充气 气囊充气时，最好能用测压装置测量其 内 压力。 气囊应每 4 6小时放气一次，每次 4 6min (5 10min)。 84 呼吸机治疗期间的护理 管道的更换及消毒处理 3.做好生活护理 4.心理护理 85 常见故障原因及处理 机器故障 均有声鸣和相应灯闪烁 临床故障 机器故障原因及处理 (省略 ) 临床故障原因及处理 86 常见故障原因及处理 临床故障原因及及处理 高压报警 原因及处理 1.气道阻塞：吸出气管内分泌物或取出气 管内管清洗仍不能改善者更换气管导管 2.导管折叠、弯曲：解除导管折叠、弯 曲，将导管放于正确位置 87 高压报警原因及处理 3.人 -机对抗 (机械通气刚开始与自主呼 吸急促的患者不适应、心理紧张、咳 嗽、疼痛刺激、心肺病变致严重缺氧 或二氧化碳储留 )： 88 高压报警原因及处理 3.人 -机对抗 清醒病人插管前做好解释取得配合 应用镇静（安定 10mg静脉注射）、 解痉平喘、止痛等药物针对病因对 症治疗。 根据病情重新选择通气模式及调整 各个参数。 89 高压报警原因及处理 3.人 -机对抗 使用手控调节开关进行吸气调节。 排除病人以外的因素，应先停机查 明呼吸机本身的原因（用简易呼吸 器辅助通气），处理后方可使用。 90 高压报警原因及处理 4.人工气道部分或全部脱出：发现后应 尽快重建人工气道，妥善固定。 5.支气管痉挛（常见于哮喘、过敏、缺 氧、湿化不足或湿化温度过高等。） ：可静脉或气管给予解痉平喘药物治 疗。 91 高压报警原因及处理 6.气胸：应及时给予胸腔闭式引流 7.肺的顺应性降低（病情加重）： 改变 呼吸机模式或调整呼吸机参数 92 高压报警原因及处理 8.气管导管滑入一侧支气管（没有妥善固 定）：稍许拔出气管插管到适当位置。 9.呼吸机参数设定不当或参数突然发生改 变：根据病情重新设定呼吸机参数（特 别是呼吸频率）或更换呼吸机。 93 常见故障原因及处理 低压报警原因及处理 通气回路松脱、管道脱落、传感器脱 漏：检查所有管道接头是否连结紧 密，将管道重新接好。 管道破裂：更换导管。 气囊破裂漏气：更换气管插管导管或 气管套管。 94 低压报警原因及处理 病人肺的顺应性转好（病情减轻）： 调整呼吸机参数 呼吸机参数突然发生改变： 更换呼吸机，用简易呼吸器过度。 95 呼吸机的撤离 撤机条件： （ 1）导致呼吸衰竭的原发病因已解除 （ 2）患者自主呼吸有力，咳嗽反射良好 （ 3）