糖尿病足病变PPT课件

糖尿病足病变 1 2005年世界糖尿病日主题年世界糖尿病日主题 Diabetes and Foot Care 糖尿病与足的保护 2 概概 述述 l 糖尿病足是神经病变和糖尿病足是神经病变和 /或下肢缺血造成的或下肢缺血造成的 足病理状态常合并感染足病理状态常合并感染 l 主要临床表现为足溃疡与坏疽主要临床表现为足溃疡与坏疽 l 糖尿病患者糖尿病患者 ,尤其是老年糖尿病患者最痛苦尤其是老年糖尿病患者最痛苦 的一种慢性并发症，也是患者致残主要原的一种慢性并发症，也是患者致残主要原 因之一因之一 3 糖尿病足流行病学糖尿病足流行病学 l 约约 15% 的糖尿病患者在其一生中会发生足的糖尿病患者在其一生中会发生足 溃疡溃疡 , 80% 以上的糖尿病患者截肢起因于以上的糖尿病患者截肢起因于 足溃疡足溃疡 l 糖尿病足是许多国家截肢的首位原因糖尿病足是许多国家截肢的首位原因 l 在美国足病的年发病率在美国足病的年发病率 900000，每年约有，每年约有 60000例非创伤性下肢手术，其中例非创伤性下肢手术，其中 50% 为为 糖尿病患者糖尿病患者 4 溃疡 发病率： 2 7 患病率 1型糖尿病： 2 3 2型糖尿病： 5 10 截肢 流行病学流行病学 - 糖尿病足部溃疡和截肢率糖尿病足部溃疡和截肢率 /年年 发病率： 0.6%0.8% 患病率 : 1%7% 5 平均治疗费用平均治疗费用 住院病人 n 足部溃疡 - 16.000 USD n 小范围截肢 25.000 USD n 大范围截肢 32.000 USD 门诊病人 n 单个足部溃疡治疗 2年的平均费用 n 28.000 USD Ramsey SD et al. Diabetes Care 1999 6 糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 l 美国每年糖尿病的医疗费用中美国每年糖尿病的医疗费用中 1/3花在糖病足病花在糖病足病 的治疗上的治疗上 .截肢的医疗费用更高截肢的医疗费用更高 .美国平均费用为美国平均费用为 2.5万美元万美元 ,瑞典瑞典 4.3万美元万美元 l 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的 15倍倍 7 糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 中国资料中国资料 我国城市糖尿病住院患者中约有我国城市糖尿病住院患者中约有 2 4 的患者因糖尿病足而入院，约的患者因糖尿病足而入院，约 10糖尿病糖尿病 患者曾发生过足溃疡，糖尿病患者的截肢患者曾发生过足溃疡，糖尿病患者的截肢 率小于率小于 1% 8 中国中国 14家三甲医院调查结果家三甲医院调查结果 u糖尿病足平均住院日糖尿病足平均住院日 26天天 u平均住院费平均住院费 1.5万元，约为糖尿病万元，约为糖尿病 平均住院费用的平均住院费用的 4倍倍 糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 9 糖尿病足的病理生理学糖尿病足的病理生理学 1.神经病变神经病变 感觉、运动和自主神经病变感觉、运动和自主神经病变 2.血管病变血管病变 3.循环障碍循环障碍 4.感染感染 10 糖尿病 小血管病变 小 范 围 坏 疽 血栓形成 伴大血管 阻塞 步态改变 骨骼改变 皮肤萎缩 广泛 坏疽 新持重点 畸型足 感染 溃疡 血管病变 神经病变 大血管 病变 运动神 经病变 感觉神经病变自主神 经病变 皮肤出 汗减少 感染 中等范围坏疽 无痛性创伤 机械、化学 损伤 温度改变 肌肉萎缩 溃疡 皮肤干 裂破损 感染 11 糖尿病足的诱发因素糖尿病足的诱发因素 l 趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤 l 溃破、水泡破裂、烫伤溃破、水泡破裂、烫伤 l 损伤、碰撞伤、及新鞋磨伤等损伤、碰撞伤、及新鞋磨伤等 12 糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素 l 糖尿病病程超过糖尿病病程超过 10年年 l 男性男性 l 高血糖未得到控制高血糖未得到控制 l 合并心血管病变合并心血管病变 l 合并肾脏、眼底病变合并肾脏、眼底病变 l 合并周围神经病合并周围神经病 l 周围血管病变周围血管病变 l 以往有截肢史以往有截肢史 13 糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素 l 足底压力改变足底压力改变 ,如如 如爪形趾、如爪形趾、 胼胝胼胝 、 Charcot 关节病变关节病变 l 年老者，特别是独居者年老者，特别是独居者 l 自我保护不足自我保护不足 l 对糖尿病对糖尿病 知识了解较少知识了解较少 l 足部感觉足部感觉 减退或丧失减退或丧失 l 鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变 14 糖尿病足的临床表现糖尿病足的临床表现 一般表现 足溃疡 足坏疽足坏疽 A. 干性坏疽干性坏疽 B. 湿性坏疽湿性坏疽 C. 混合性坏疽混合性坏疽 缺血足缺血足 15 足部溃疡好发部位 16 “高危 ”糖尿病足 足底 足弓 前脚和脚趾的畸形 扁平足 阴影及箭头所指为溃疡的好发部位 17 发生溃疡的主要原因发生溃疡的主要原因 l 神经病变是最重要的原因（神经病变是最重要的原因（ 78） l 63的溃疡发生存在神经病变、畸形、创的溃疡发生存在神经病变、畸形、创 伤三联症伤三联症 l 缺血也是常见原因（缺血也是常见原因（ 35） l 80以上的溃疡是可以预防的以上的溃疡是可以预防的 18 足部压力异常导致溃疡足部压力异常导致溃疡 l 足部压力最高的部位最早出现神经性溃疡足部压力最高的部位最早出现神经性溃疡 l 足压的异常往往伴随着神经病变足压的异常往往伴随着神经病变 l 较高的足压可预测溃疡发生较高的足压可预测溃疡发生 l 足底足底 胼胝通常压力较高，预示着将发生溃疡 19 细胞因子在创伤不愈中的作用细胞因子在创伤不愈中的作用 l 生长因子活性降低生长因子活性降低 l TGF- b1减少减少 l IGF-1缺乏缺乏 l 蛋白酶活性增高蛋白酶活性增高 l 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶 MMP1、 2、 8、 9增高增高 l TIMP 2减少减少 20 l 0级：皮肤无开放性病灶级：皮肤无开放性病灶 l 1级：肢端皮肤有开放性病灶级：肢端皮肤有开放性病灶 l 2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织 l 3级：肌腱韧带组织破坏级：肌腱韧带组织破坏 l 4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽级：骨质缺损，部分趾、足坏疽 l 5级：足的大部或全部坏疽级：足的大部或全部坏疽 糖尿病足的分级 21 糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查 客观实验客观实验 运动功能运动功能 肌萎缩肌萎缩 肌无力肌无力 电生理检查电生理检查 踝反射踝反射 自主功能自主功能 出汗减少出汗减少 胼胝胼胝 定量发汗实验定量发汗实验 足暖足暖 静脉膨胀静脉膨胀 皮温图皮温图 血管状态血管状态 足背动脉搏动足背动脉搏动 多谱勒检查多谱勒检查 苍白苍白 足凉足凉 水肿水肿 TcPo2 22 糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查 客观实验客观实验 形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形足趾的畸形 足部足部 X光检查光检查 跖骨头的突起跖骨头的突起 足部压力检查足部压力检查 Charcot畸形畸形 胼胝胼胝 感觉功能感觉功能 音叉振动觉音叉振动觉 Biothesionmeter 温度觉温度觉 温度阈值测试温度阈值测试 尼龙丝触觉尼龙丝触觉 23 糖尿病足的检查糖尿病足的检查 1. 踝肱指数测定：踝肱指数测定： 方法：踝或胫后动脉收缩压方法：踝或胫后动脉收缩压 /肱动脉收缩压（以肱动脉收缩压（以 高的一侧肱动脉收缩压值为基准）高的一侧肱动脉收缩压值为基准） 结果：结果： 正常比值正常比值 : 1.0-1.4 轻度供血不足：轻度供血不足： 1.2-1.4 轻度病变：轻度病变： 1.4-1.6 中度病变：中度病变： 1.6-1.8 重度病变：重度病变： 1.8 or 0 26 糖尿病足的检查糖尿病足的检查 4.足部足部 X-线检查线检查 5.动脉造影（下肢）动脉造影（下肢） 6.溃疡表面分泌物的培养溃疡表面分泌物的培养 27 足压检测足压检测 足压计 足底半定量测压 28 糖尿病足的诊断糖尿病足的诊断 糖尿病病史糖尿病病史 下肢局部症状和体征下肢局部症状和体征 辅助检查提示有肢端病变辅助检查提示有肢端病变 29 足部保健足部保健 工作团队工作团队 n 患者患者 n 内科医生内科医生 n 足疗师足疗师 n 护士护士 n 骨外科医生骨外科医生 n 血管外科医生血管外科医生 n 鞋匠鞋匠 n 秘书秘书 30 预防糖尿病足病变预防糖尿病足病变 -多学科的协作多学科的协作 糖尿病专科护士糖尿病专科护士 糖尿病知识的普及教育糖尿病知识的普及教育 l 足病医生随访患者并进行皮肤足病医生随访患者并进行皮肤 ,指甲和防治溃疡指甲和防治溃疡 等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或 定做特制的鞋或矫形鞋套定做特制的鞋或矫形鞋套 l 专科医生加强糖尿病的控制专科医生加强糖尿病的控制 l 多学科合作多学科合作 31 糖尿病足的预防措施糖尿病足的预防措施 1. 糖尿病人的教育和自我监测糖尿病人的教育和自我监测 2. 戒烟戒烟 3. 指导患者进行足部护理指导患者进行足部护理 A. 如控制洗脚的水温如控制洗脚的水温 B. 选择合适的鞋和鞋垫选择合适的鞋和鞋垫 4. 消除已知的危险因素消除已知的危险因素 5. 严格控制血糖严格控制血糖 6. 定期检查定期检查 32 仔细检查足部仔细检查足部 n 脱下鞋和袜子脱下鞋和袜子 : n 受压点怎样受压点怎样 ? n 有老茧么有老茧么 , 有裂口么有裂口么 , 有裂纹有裂纹 么么 ? n 皮肤干燥皮肤干燥 ? n 有感染么有感染么 ? n 足背动脉能触及么足背动脉能触及么 ? n 末梢的振动感觉怎么样末梢的振动感觉怎么样 ? 33 糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗 保守治疗保守治疗 1. 糖尿病周围神经病变的处理糖尿病周围神经病变的处理 2. 糖尿病周围血管病变的处理糖尿病周围血管病变的处理 3. 严格控制血糖、血脂、血压严格控制血糖、血脂、血压 4. 严格控制感染严格控制感染 5. 中西医结合治疗中西医结合治疗 34 糖尿病足溃疡与感染糖尿病足溃疡与感染 35 糖尿病足溃疡的评估糖尿病足溃疡的评估 病因学机械，温度，化学的损伤病因学机械，温度，化学的损伤 神经病变神经病变 monofilaments,VPT,DTRs 血管病变足背动脉搏动、血管病变足背动脉搏动、 ABI、 TBP、 TcPO2 结构异常结构异常 /足压增高足压增高 锤状趾、拇囊炎、胼胝、夏科氏关节病锤状趾、拇囊炎、胼胝、夏科氏关节病 分级分类程度、深度、位置、面积分级分类程度、深度、位置、面积 感染采取细菌标本，培养感染采取细菌标本，培养 影像学检查、影像学检查、 MRI 同位素扫描同位素扫描 Frykberg 2000; Boulton 2004 36 评估溃疡的感染评估溃疡的感染 临床检查临床检查 A. 神经病变神经病变 vs血管病变（神经缺血病变）血管病变（神经缺血病变） B. 全身症状（发热，寒战，不适等）全身症状（发热，寒战，不适等） 咽试子培养发现窦道，脓肿，骨髓片咽试子培养发现窦道，脓肿，骨髓片 Grayson JAMA 1995 深部的细菌培养深部的细菌培养 A. Sapico 1984, Wheat 1986 B. 咽试子培养咽试子培养 vs组织培养组织培养 C. 半定量半定量 vs定量定量 Ratliff, Rodenheaver 2002 37 感染的分类感染的分类 糖尿病足病的国际共识糖尿病足病的国际共识 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 无感染征象无感染征象 轻度皮肤和皮下轻度皮肤和皮下 中重度感染中重度感染 组织感染的证据组织感染的证据 全身感染反应 综合征 至少 2项异常： 局部水中， induration 溃疡周围 2cm的 炎症浸润 局部紧张或疼痛 局部发热 脓性分泌物 炎症浸润 2cm加 2度 病变的表现之一或深 部软组织受累，如筋 膜炎，化脓性关节炎， 但无全身系统性炎症 表现 感染征象： T 38 或 90 分钟 呼吸 20次 /分钟 PaCO2 12000 4000 10%杆状核细胞 PEDIS 伤口分级系统 Lipsky BA: Diab Metab Res Rev 2004 38 溃疡处理原则溃疡处理原则 基本原则基本原则 l 去除或矫正诱因去除或矫正诱因 减压治疗是标准治疗！减压治疗是标准治疗！ l 药物治疗药物治疗 l 血管病变血管成形术，恢复血流，血管血管病变血管成形术，恢复血流，血管 内消栓，高压氧内消栓，高压氧 l 感染脓肿切开引流，清创，根据培养结果选择感染脓肿切开引流，清创，根据培养结果选择 抗菌素抗菌素 l 伤口处理伤口处理 手术手术 ADA Consensus Dvelopment 1999 International Consensus 1999 Frykberg 2003 39 感染的治疗感染的治疗 糖尿病足感染中使用抗生素原则：（空军总院）糖尿病足感染中使用抗生素原则：（空军总院） 1. 治疗开始，在未知病原菌的情况下应使用广谱抗生素 a. 需住院治疗的病人可用静点青霉素，头狍舒巴坦 类，甲硝唑，蝰诺酮类治疗 b.对于威胁肢体的感染可用泰能，氨苄西林氯林可霉 素 c.也可据经验联合用不同抗菌谱的药物对抗所有可能致 病菌 40 感染的治疗感染的治疗 2. 在病原菌明确之后，抗生素应实现从广谱到窄谱 、从联合用药至单个用药的转变 a. 对于不累及骨的感染治疗约需 14天或更长 b.对于严重感染主张抗菌素联合静脉用药，这种联合用药 通常需要 1014天，如有骨髓炎则需要 46周，并口服用 药 10周 c.已有 PVD局部组织缺血，抗菌素剂量应加大，以保证病 灶处血药浓度，对深部感染或厌氧菌感染可进行高压氧 疗 41 局部处理局部处理 局部处理局部处理 1.水泡的处理水泡的处理 2.溃疡的处理溃疡的处理 l 表浅的感染表浅的感染 金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和 /或酿脓链球菌或酿脓链球菌 所致所致 l 骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的 G+性菌，性菌， G-杆杆 菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以 及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。 42 促进伤口愈合的措施促进伤口愈合的措施 l 主要措施主要措施 l 控制感染控制感染 l 严重血供障碍者需严重血供障碍者需 血管重建血管重建 l 严格的血糖控制严格的血糖控制 l 减压减压 l 维持伤口愈合所需维持伤口愈合所需 的湿润环境的湿润环境 l 辅助措施辅助措施 l 人工组织人工组织 l 生长因子生长因子 l 高压氧高压氧 l 真空辅助治疗真空辅助治疗 l 幼虫治疗幼虫治疗 l 抗菌素串珠抗菌素串珠 43 神经性足溃疡的处理神经性足溃疡的处理 l 适当的治疗，适当的治疗， 90%的神经性溃疡可以愈合的神经性溃疡可以愈合 l 处理的关键是要减轻原发病变造成的压力处理的关键是要减轻原发病变造成的压力 l 可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的 矫形器来达到改变患者足压力矫形器来达到改变患者足压力 44 如果减压失败会发生什如果减压失败会发生什 么？么？ n 胼胝胼胝 n 水泡水泡