急性重症心肌炎病例讨论PPT课件

急性重症心肌炎一例 简要病史 24岁女性 ，发热胸闷伴乏力 3天。 3天前受凉后出现一过性高热（ 39.2 ） 胸闷、乏力，气喘，不伴胸痛。 既往体健，未婚未育。 查体 T 37 P 110bpm R 25 bpm BP 98/70 mmHg 神差，双肺呼吸音弱，无明显干湿啰音。 心浊音界无明显扩大，无心包摩擦音， HR 110 bpm，律齐，无明显杂音。腹软 ，无明显肝脾肿大。双下肢无水肿。 物理检查 心电图：窦速， 113bpm， V1-4 QS型， V1-4 ST1-7mm。 心超： LV舒末前后径 43mm ， EF49% ， 各室壁厚度正常，运动幅度轻度减低， 心包腔少量液性暗区。 胸片：右侧胸腔积液。 实验室检查 血 WBC 及 RBC正常，单核细胞比值 9.1 心肌酶谱： AST 50u/L CK600u/L CKMB正常 CTnI 2.32ng/L MYO 66 ng/ml ， BNP 300ng/L。 CRP 0.60mg/L 电解质： K+ 3.05mmol/L 肝肾功能在正常范围内 入院诊断 1 急性重症心肌炎 2 心包积液 3 胸腔积液 4 低钾血症 治疗经过 收住 CCU病房，心电血压监护，吸氧，卧床。 抗病毒： 5%GS+ 利巴韦林 500mg/ivgtt， qd； 抗炎： NS50ml+头孢三嗪 2.0/ivgtt， qd； 营养心肌： 果糖 5.0g/ivgtt， bid； 5%GS250ml+ 黄芪 30ml/ivgtt， qd Vit C 3.0g/ivgtt， qd 辅酶 Q10 10mg/po， tid 曲美他嗪 20mg/po， tid 补钾： 氯化钾，门冬氨酸钾美 治疗经过 入院次日，精神萎靡，胸闷 加重 ， 半卧位亦气喘。 BP 80-100/60-70mmHg， R28次 /分 ，呼吸音弱，双肺 湿啰音 。心率 90 -130次 /分，可闻 奔马律 。肝区 压痛 ，肝肋下 2cm。双下肢 轻度水肿 。 治疗经过 心电图变化 : 1 窦速， HR126bpm，肢导低电压， V1-4呈 QS型， ST2-9mm， V5-6 ST1-2mm。 2 室速， HR85bpm， QRS时限 0.14s， 房室分离。 治疗经过 复查： 心肌酶谱 ： AST 125u/L ,CK765.7u/L CKMB31u/ L , CTnI:9.78ng/L MYO 105.4ng/ml ， BNP4000ng/L CRP43.23mg/L 血 RT： WBC12.5x10*9/L ，单核细胞 10.1x 10*9/L AST125U/L ,ALT130U/L 动脉血气： PH7.48， PO257mmHg， PCO228mmHg， SO2 92% 治疗经过 考虑患者病情进展出现心衰，在营养支 持，营养心肌等治疗基础上给予激素冲 击疗法，静脉注射 甲强龙 160mgX3天， 80mgX3天， 40mgX3天，每 3天半量递减 至口服强的松 2.5mg/天后停用。 利尿：双氢 25mg/po， qd；安体舒通 20mg/po， qd。 洛汀新 10mg/po， qd。 治疗经过 使用激素 2天，胸闷、气喘症状 缓解。 肺部啰音减少，心率 100次 /分左 右，奔马律消失。 心电图：窦性心律， ST明显回落 ， V1-2呈 QS型， V3呈 W 型， V4 呈 Rs型。 实验室检查变化 病程 CK u/L CKMB u/ L MYO ng/ml CTnI ng/ml AST u/L ALT u/L BNP ng/L WBC X10*9 1125 600 11 66 2.32 50 41 300 9.20 1126 927 31 105 9.78 125 130 4000 12.5 1128 142 15 52 1.76 76 68 1520 22.0 1201 41 7 30 0.63 32 35 708 16.1 1213 22 4 34 0.18 34 33 265 10.2 心电图变化 入院时 次日 ST 抬高加剧 次日室速 心电图变化 出院 ECG 用激素 3天 ECG 治疗结果 住院 18天，出院时胸闷气喘症状消失 。 心电图基本恢复正常，胸部 CT平扫胸 水消失，心脏彩超左室舒末内 43mm， LVEF76% 。 心肌酶及肌钙蛋白 I， CRP,BNP，肝 肾功能均在正常范围内。 治疗结果 院外继续口服洛汀新 10mg ， qd； 倍他乐克 25mg， bid；曲美他嗪 20mg， tid；辅酶 Q10 10mg， tid。 一年内电话随访过 2次，心脏彩超 提示心房、心室无扩大， EF78%， 患者无不适症状。 讨论一 定义： 心肌炎是指心肌局限性或弥漫 性的炎症病变。 病因分类： 分感染性与非感染性。在 感染性心肌炎中以病毒性心肌炎最为 常见，多数由 柯萨奇 B组病毒 引起。 病理机制： 病毒直接损害和触发自身 免疫反应而引起心肌损害，导致心肌 细胞的变性或坏死，有时可累及心包 或心内膜。 讨论一 临床诊断： 心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 心脏扩大（ X线、超声心动图检查具有表 现之一）。 心电图：以 R波为主的两个或两个以上主 要导联 ST-T改变持续 4天以上伴动态变化， 异常 Q波，各种心律失常。 血清酶学：肌钙蛋白（ I或 T），肌酸激 酶（ CK-MB)增高，血沉加快， C反应蛋白 增加。 讨论一 病原学诊断 确诊指标：自心内膜，心肌，心包（活检， 病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可 确诊。 分离到病毒； 用病毒核酸探针查 到病毒核酸； 特异性病毒抗体阳性。 参考依据：有以下之一者结合临床表现可考 虑心肌炎由病毒引起。 从咽拭子，粪便， 血液中分离出病毒，且恢复期血清同型抗体 滴度较第一份血清升高或降低 4倍以上。 病程早期血中特异性 IgM抗体阳性。 用病 毒核酸探针患者血中查到病毒核酸。 讨论一 重症心肌炎： 病理 病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌 炎，心肌纤维变性坏死。 症状 呈爆发型，起病 12日内出现心功 能不全或突发心源性休克。极度乏力、头 晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有 的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷。 体征 面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、 脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音钝 、心尖部 S1几乎听不到，可出现 SM、 奔马 律、心动过速或过缓、或严重心律失常； 肺部有啰音，肝常迅速增大，可出现急性 左心衰、肺水肿 。 讨论一 该患者确诊依据： 年轻女性，急性发病。 爆发起病， 2-3日内 出现心功能全， 极度乏力。心动过速，室速，奔马律 ；肺部有湿啰音，肝迅速增大， 双下肢水肿。 心电图有 ST-T改变，异常 Q波。心肌 酶谱及心肌坏死标志物的升高。 讨论一 不足之处： 未做病原学确诊，是否病毒性心 肌炎难以确定。 未做心肌活检，行病理诊断。 讨论二 本患迅速康复及预后良好 除对患者进行休息，抗病毒，营 养心肌及利尿等治疗外，及时使 用 激素 可能是该患迅速缓解症状 的关键。 ACEI及 -阻滞剂的长期使用是 患者心功能恢复及避免了发展成 扩张型心肌病的保证。 讨论二 激素在急性病毒性心肌炎患者的使用存在争 议。激素可降低机体免疫反应，减轻心肌水 肿，缓解病毒性心肌炎的临床表现。但使用 不当则会加重心肌损害，升高死亡率。 一般主张常规治疗无效者适当选用：如心脏 移植前、重症心肌炎时（ 尤对心源性休克 和严重心律失常等） 可考虑用糖皮质激 素进行短疗程大剂量冲击疗法，有效后维持 一段时间，注意患者撤药时不能过急过快， 应阶梯式减量，直至撤完。 讨论二 急性危重期可先静脉滴注氢化可的 松或用甲泼尼龙冲击疗法静脉滴注 连用 3d后逐渐减量症状缓解后改口 服泼尼松维持疗程 2 4周。 主