脊髓病变的定位诊断PPT课件

脊髓病变的定位诊断 1 脊髓病变的定位诊断 脊髓病变的定位诊断： 必须以解剖、生理为基础； 以症状、体征为条件 必须解决三个问题： 水平定位； 横断面定位； 髓内、外定位 。 2 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 为了早期明确诊断，应掌握脊髓早期病 变的临床症状，首先应掌握脊髓病变的一般 症状，其次是关于脊髓病变的定位症状。 (一 )脊髓病变的一般临床症状 根据脊髓的功能，脊髓损害时的临床表 现可以分为 感觉 障碍、 运动 障碍、 反射 改变 和 植物神经 功能障碍。 3 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 1. 感觉障碍： (1) 疼痛： 常为脊髓压迫症的早期症状 根性疼痛：最常见也最重要，是由后根受刺激所致， 呈根性分布，放射痛，剧烈，夜间重，有冲击痛。 传导束性疼痛：比较少见，系由脊髓丘脑束受刺激所致 ，多为弥漫性烧灼样痛或钻痛。 脊柱性疼痛：病变累及脊柱时，可发生脊柱性疼痛，多 位于脊背深部肌肉，往往与躯干的姿势有关，可有局部肌紧 张、棘突压痛、叩痛等症状。 4 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (2)感觉异常： 亦为脊髓病变尤其是脊髓压迫症的早期 症状，可呈 麻木 、 蚁走 或 凉感 等。胸髓病变 刺激神经根可引起 束带感 。 单侧感觉异常可由对侧髓外肿瘤压迫对 侧脊髓丘脑束引起 上升性 感觉异常。髓内压 迫引起 下降性 感觉异常。 5 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (3) 感觉丧失： 感觉缺失常不易被病人所察觉，甚至在 皮肤被划破或烧伤而不感觉疼痛时才引起病 人的注意。 触觉丧失常发现较早，此时病人多感觉 到麻木。 深感觉障碍常因走路有踩棉花样感或在 黑暗行走不稳而被发现 6 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 感觉减退或消失的水平 是确定脊髓损害节段的重要依据。 为确定感觉障碍水平，必须仔细检查肢体各部位的各种 感觉。 常常是最下端的感觉障碍最明显，其上方可有一条感觉 减退的带，最上方为一狭窄的感觉过敏带，过敏带与感觉减 退之间的界限为接近病变脊髓节段的上缘。 脊髓两个邻近的感觉神经根所支配的皮节之间有相互重 叠分布，故神经根损害引起的节段性感觉障碍以部分性的较 常见，完全性感觉丧失则罕见，如果出现则提示两个以上神 经根的损害。 7 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (4) 感觉分离： 以浅感觉分离为常见，大都表现为痛、 温觉障碍，而触觉及深部感觉正常，是由于 脊髓中央的病变损害了交叉的脊髓丘脑束而 未影响一部分未交叉的触觉及深感觉纤维所 致。常见于脊髓空洞症及髓内肿瘤等。 8 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 2. 运动障碍： 脊髓病变可损害下运动神经元的 前角 细胞和 前 根 ，更重要的是损害上运动神经元的运动传导束主 要是 皮质脊髓束 引起无力或瘫痪。 前角、前根损害 节段性、下运动神经元性瘫 痪；皮质脊髓束损害 传导束性、上运动神经元性 瘫痪。二者同时受损 损伤节段的下运动神经元性 瘫痪；损伤节段以下的上运动神经性瘫痪。 9 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 3. 反射的改变： 脊髓各种反射的改变对于脊髓疾患的定 位诊断具有重要意义。 脊髓各节段及其相应的神经根受损害时 ，该髓节的深反射减弱或消失，尤其两侧的 深反射不对称时更具有意义。在病变水平以 下的深反射亢进，而浅反射减弱或消失。 10 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 3. 反射的改变： 骶髓以上的上运动神经元损害时出现 锥 体束征 ，并且对病变的定侧有意义。 腰髓以上的严重脊髓损害，特别是完全 性或近于完全的横贯性脊髓病变，可以发生 屈曲性脊髓防御反射 ，能够引起这种反射的 刺激部位，其上缘往往相当于脊髓病变节段 的下缘。 11 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 4. 植物神经功能障碍： (1) 霍纳 (Horner) 氏综合 征： 支配瞳孔扩大肌的交感 神经麻痹时，发生同侧霍纳氏 综合征。 自丘脑下部以下至眶内整 个交感神经通路中任何部位 ( 包括脊髓睫状体中枢 )的损害 均可产生该综合征。 12 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 1) 第一级神经元 自丘脑下部开始经 过脑干到睫状脊髓中枢 止，该部受损时，伴有 脑干及脊髓病变的相应 症状和体征，例如，脑 干病变引起交叉性瘫痪 ，颈髓病变引起上肢弛 缓性麻痹及下肢痉挛性 截瘫。 13 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 2) 第二级神经元自睫状 脊髓中枢经颈交感神经干到 交感神经颈上节，损害时往 往表现为完全性霍纳氏征 3) 第三级神经元起自交 感神经颈上节，其节后纤维 部分围绕颈内动脉上行入颅 至瞳孔开大肌，损害时发生 霍纳氏征。另一部分纤维随 颈外动脉至头、面部 ，损 害时 面潮红、无汗。 14 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (2) 立毛反射与 “鸡皮 ”征： 皮肤受寒冷刺激 脊神经、脊神经节及 后根传入脊髓，经中间神经元中继后而到达 同侧脊髓侧角细胞 节前纤维经前根入脊神 经 白交通支入交感干，止于交感干神经节 。其节后纤维经灰交通支入脊神经，随脊神 经而分布于立毛肌。使立毛肌收缩，产生 “鸡 皮征 ” 15 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 16 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (3) 皮肤血管反射与皮肤划纹症： 皮肤血管反射为皮肤小血管对皮肤刺激的反应 ( 出现白色或红色划纹症 )， 由于出现皮肤划纹，所 以也叫皮肤划纹症。即以尖锐的刺激物刺划皮肤时 ，可使局部皮肤发生三个连续过程反应：首先是划 过部位的皮肤发红，继之在刺划部的周围也发红， 最后受刺激发红的部位肿胀隆起 17 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 皮肤血管反射根据 其反应的原理不同，大 致可分局部性和反射性 两类。 1) 局部性 皮肤血管反射 (轴突反射 )：这种反射 不经过中枢神经系统， 不是真正的反射，它并 不因后根损伤而消失， 所以称为轴突反射 18 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 2)反射性 皮肤血管反射 ： 其反射弧可能依次 为皮肤感觉神经纤维， 脊神经节、后根、脊髓 后角根部内侧的副交感 神经元，后根、脊神经 和血管周围神经丛。机 能是使血管扩张，皮肤 出现红纹 当这一反射弧被中 断时，如脊髓横断性病 变、后根或脊神经病变 等均可使反射消失，在 脊髓横断性病灶以下区 域的皮肤血管反射往往 亢进。因而在作皮肤划 纹症检查时，刺激区域 应跨越病灶节段的上、 下，以便对照 19 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍 【 膀胱和尿道的神经支配 】 交感神经： 副交感神经： T11-L3侧角 S2 4 侧角 交感神经节 盆内脏神经 下腹下神经 盆神经丛 下腹下神经节 壁神经节 逼尿肌 内括约 逼尿肌 内括约 松 弛 肌收缩 收 缩 肌开放 贮尿 排尿 20 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍 阴部神经： 感觉神经： 骶 2-4前角 膀胱的内脏感觉纤维 尿道外括约肌 盆内脏神经 交感神经 随意收缩控制 相应后角 脊髓 传入膨胀感和痛觉 传入痛觉 21 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍 【 膀胱（排尿）反射 】 膀胱充盈（尿液超过 300-400ml时） 内压升高 剌激膀胱壁压力感受器 冲动 盆内脏神经传入纤维 脊髓（副交感神经中枢） 兴奋 抑制 盆内脏神经 胸腰髓 骶髓前角 传出纤维 交感神经中枢 阴部神经中枢 逼尿肌 内括约 尿道外括约肌 收缩 肌开放 开 放 22 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍 【 脊髓排尿中枢受皮质中枢控制 】 膀胱充盈 脊髓排尿中枢兴奋 皮质中枢 环境不允许排尿 环境允许排尿 抑制 兴奋 作用相反 脊髓 腰髓 骶髓 副交感中枢 交感神经中枢 前角细胞 引起排尿 逼尿肌松弛 内、外括约肌收缩 婴儿为反射性排尿 贮尿 成人为意识性排尿 23 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍 【 神经性膀胱的机能障碍 】 神经系统不同部位的病变，可引起不同类 型的神经性膀胱机能障碍。 1无抑制性膀胱机能障碍 病变部位：双侧旁中央小叶； 双侧锥体束。 常见病因：脑出血、 脑梗塞、 上矢状窦血栓形成 上矢状窦附近脑膜瘤、 多发性硬化症 机理：皮质中枢失去对骶髓的 正常的抑制作用 临床表现：尿频尿急，尿量减少， 不能自控，突然失禁； 膀胱感觉、排尿力量、 尿线均正常；无残余尿。 24 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍 2 【 感觉缺失性（无张力性） 膀胱机能障碍 】 病变部位： 后根、后索 常见病因： 多发性硬化症 脊髓空洞症 脊髓痨 发病机理： 病变中断了排尿反射的传 入径路 膀胱感觉缺失； 皮质中枢的抑制冲动传出正 常 尿潴留。 临床表现： 尿闭，膀胱胀满（可达 1000ml）； 膀胱感觉消失，排尿极度 无力，只能慢慢地溢出； 大量残余尿。 25 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍 3 【 运动麻痹性膀胱机能障碍 】 病变部位：在排尿反射的传出径 路上 常见病因：脊髓灰质炎，多发性 神经根炎 发病机理：支配逼尿肌的传出神 经麻痹 逼尿肌收缩无力 不能将 尿排净 临床表现：同上（感觉缺失性） ；但膀胱感觉正常 26 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍 4 【 反射性膀胱机能障碍 】 病变部位：骶髓以上横贯性脊髓损害 常见病因：横贯性脊髓炎、外伤、肿瘤等 发病机理：脊髓排尿中枢失去了皮质中枢的 控制； 膀胱的排尿机能只受脊髓反射弧 的影响 临床表现： 脊髓休克期：排尿反射消失 尿潴留； 休克期以后：排尿反射失去皮质中枢控制 反射亢进 间歇性尿失禁 表现为：膀胱容量小，无残余尿； 排尿突然，且不可控制 27 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍 5 【 自动性膀胱机能 障碍 】 病变部位： 骶髓或马尾 常见病因： 脊髓圆锥： 感染、 外伤、肿瘤、脊膜膨 出； 马尾： 肿瘤 28 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍 5 【 自动性膀胱机能障碍 】 发病机理： 膀胱失去脊髓中枢的控制，膀胱既无 任何感觉，又不受运动神经的支配； 膀胱周围的膀胱神经丛和膀胱壁内的 节后神经原，仍能使逼尿肌收缩，完成 排尿动作 临床表现： 排尿无力，需用腹肌甚或以手压腹， 帮助排尿； 膀胱张力无张力性膀胱； 膀胱容量无张力性膀胱； 残余尿反射性膀胱 无张力性膀胱 29 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (5) 直肠反射和排便机能障碍 1 【 直肠和肛门的神经支配 】 【 骶髓副交感核 】 【 胸腰髓交感核 】 骶髓 胸腰髓 副交感核 交感核 盆内脏神经 腹下神经 直肠肌层 肛门内括约肌 （上）腹下丛 盆神经丛 收缩 松弛 下肠肌层 肛门内括约肌 排便 松弛 收缩 不排便 30 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (5) 直肠反射和排便机能障碍 【 躯体运动神经 】 阴部神经 肛门外括约肌 松弛 收缩 排便 不便 【 感觉神经纤维 】 直肠感觉神经纤维 盆神经 交感神经 脊髓 31 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (5) 直肠反射和排便机能障碍 2 【 排便反射 】 粪便剌激直肠 感觉神经传入纤维 脊髓 大脑 便意 环境允许 环境不允许 脊髓 脊髓 盆内脏神经 阴部神经 腹下神经 阴部神经 直肠收缩 内括约 外括约 直肠松弛 外括约肌 肌松弛 肌开放 收 缩 引起排便 抑制排便 32 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (5) 直肠反射和排便机能障碍 3 【 神经性直肠机能障 】 骶髓以上中枢病变 脊髓圆锥 （排便中枢） 直肠感觉冲动消失 病 变 肛门括约肌 肛门括约肌 随意控制消失 麻 痹 反射性紧张状态 便失禁 粪便潴留 反射性间歇性排便 33 脊髓病变的定位诊断 -病变的一般症状 (6) 性反射机能障碍 【 性反射 】 阴茎勃起： 射精： 脊髓勃起中枢 阴茎头受剌激 （骶 1-3） 冲动 阴部神经 盆内脏神经 腹下神经 (副交感神经 ) （交感神经） 脊髓 小动脉扩张 小动脉收缩 交感神经 阴部神经 阴茎勃起 阴茎变软 输精管、精囊腺、 坐骨海绵体肌、球 前列腺平滑肌收缩 海绵体肌痉挛收缩 骶髓病变： 勃起障碍；射精障碍。 把精液排入尿道 把精液排出体外 34 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 水平定位 1.脊髓水平面上的病变定位： 节段性症状 下神经元症状 脊髓节损害 传导性症状 上神经元症状 节段性症状对病变的定位诊断具有重要的价值 35 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 水平定位 1.脊髓水平定位： 1）一般特点（规律）： 1）神经根痛：对定病变的上界意义重大 每一皮节接受三个脊节的支配 2）运动障碍：节段性 传导束性 3）感觉障碍：节段性 传导束性 4）反射障碍：浅反射：减弱；消失 深反射：减低；消失；亢进 5）植物神经障碍：尿、便障碍 其他（血管舒缩、汗腺分泌等） 6）特殊结构损害的症状：颈 4；颈膨大；胸 10；腰膨大；圆锥；马尾等。 36 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 水平定位 （ 2）颈髓水平 主要特点： 神经根痛： 枕、颈、肩及上肢的根性疼痛 运动障碍： 四肢瘫痪 感觉障碍： 颈及上肢水平以下的全部感觉障 反射障碍： 损害节段的深、浅反射减弱或消失损害水平 以下的浅反射消失，深反射亢进 植物神经障 ： 中枢性尿失禁（尿潴留、间歇性尿失禁 其他特殊症候： 高热、膈肌痉挛、呼吸困难、霍纳氏征 等 37 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 水平定位 1)上颈段（颈 1-4）损害的症状 枕、颈、肩部疼痛，冲击痛 四肢痉挛性瘫痪 损害平面以下全部感觉障碍 损害平面以下浅反射消，深反射亢进，病理反射阳性 中枢性尿、便功能障碍（尿潴留、间歇性尿失禁） 其他：三叉神经脊束（达颈 2 髓节） 颜面感觉障碍 后索损害 Lhermitte氏征 副神经 (达颈 1-5 髓节 )损害 胸锁乳突肌、斜 方肌瘫痪、萎缩 后颅窝症状：后四对颅神经、小脑症状等 38 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 水平定位 2)颈膨大（ C5-T1） 上肢根性疼痛 上肢周围性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪 损伤平面以下各种感觉障碍 上肢反射减弱或消失，下肢反射亢进，病理反射阳性 中枢性尿、便功能障碍（反射性、自动性、运动麻痹 性） C8 - T1 睫状神经中枢损害 同侧霍纳（ Horner）氏 征 39 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 水平定位 （ 3）胸髓（ T3-12） 1)胸、腹部疼痛 节段性、束带感、根性痛 2)上肢运动正常，下肢痉挛性截瘫 3)损害平面以下各种感觉障碍 4)上肢反射正常，下肢反射亢进 5)中枢性尿、便机能障碍（反射性） 6)T10水平 Beevor氏征 40 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 水平定位 腹壁反射定位： 病变部位 上 中 下 T7以上 T9、 10病变 T11、 12病变 L1、 2病变 * * 提睾反射（） 41 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 水平定位 （ 4）腰膨大（ L1-S2） 1)下肢根痛 2)双下肢弛缓瘫 3)双下肢、会阴部各种 感觉障碍 4)下肢反射减弱或消失 5)中枢性便机能障碍（ 反射性） 6)高位腰髓 (下述 ) 42 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 水平定位 6)高位腰髓 (腰 1-2)： 腹股沟、下背部、股 前部根痛 双下肢痉挛瘫 双下肢、会阴部各种 感觉障碍 中枢性尿便机能障碍 （反射性） 提睾反射消失 43 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 水平定位 腰膨大下段（ L3-S2） 膝以下、股后、会阴部 根痛 双下肢弛缓瘫 膝以下、会阴部各种感 觉障碍 二便功能障碍（自动性 或反射性 44 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 水平定位 （ 5）圆锥（骶 3-5；尾 1） 鞍区（会阴部）根性痛； 肢无瘫痪； 会阴部感觉障碍或感觉分离； 下肢无腱反射障碍，肛门反射消失； 周围性尿便机能障碍（失禁）； 性功能障碍，如阳萎等。 45 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 水平定位 6）马尾（ L2-O1） 下肢及会阴部根痛（早期）； 双下肢弛缓瘫； 下肢及会阴部各种感觉障碍； 周围性尿失禁； 双侧症状体征不对称。 46 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 横断面定位 2脊髓横断面上的病变定位 在每一个脊髓节段的横断面上，都有灰质 （节段性结构）和白质（传导性结构）两部 分： 灰质 节段性结构 节段性症状； 白质 传导性结构 传导性症状 。 47 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 横断面定位 （ 1）灰质病变 1）前角病变 : 节段性 同侧性 弛缓性瘫 -神经元 肌麻痹 -神经元 肌张力 为公共通路：一切反射消失 ； 无病理反射 有营养作用 肌萎缩 神经纤维变性 电变性反 应（） 病变范围小 可有肌纤维或肌束震颤 48 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 横断面定位 2）后角病变 节段性； 同侧性： 分离性； 感觉异常 反射 49 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 横断面定位 3）侧角病变 节段性； 同侧性； 交感、副交感机能障碍 T1-4 头面部； T4-7 上肢； T7-10 躯干； T10-L2 下肢。 睫状中枢： C8-T1； 尿便中枢： S2-4 50 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 横断面定位 4）灰质前联合 节段性 对称性 分离性 51 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 横断面定位 （ 2）白质病变 白质 传导性结构 传导性症候 未交叉的 症状发生在病变的同侧 薄束、楔束 已交叉的 症状发生在病变的对侧 脊丘束、皮质脊侧束 52 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 横断面定位 1）后索 传导束性； 同侧性； 深感觉障碍 感觉性共济失调；闭 目难立征；后索型 （脊髓痨型）感觉分离 ；踩棉感；电击样痛； 带状痛 53 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 横断面定位 2）脊髓丘脑侧束 传导束性； 对侧性； 痛、温觉（及粗角觉 ）障碍 54 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 横断面定位 3）皮质脊髓侧束 传导束性； 同侧性； 中枢性瘫。 55 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 横断面定位 4）脊髓小脑（前、后 ）束 肌张力低下； 共济失调； 语言正常。 Friedreich氏共济失调 5）皮质脊髓束后索 脊髓压迫症、后侧索 硬化症 （见右图） 56 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 横断面定位 6）皮质脊髓侧束脊 髓小脑束后索 家族遗传性共济失调 7）前角皮质脊髓束 肌萎缩侧索硬化症 8 ）后索侧索末梢神 经 亚急性联合变性；恶 性贫血 57 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 横断面定位 9）脊髓半侧损害 病灶侧症征 病灶侧节段性症征 节段性感觉障碍 节段性运动（弛缓性）障碍 节段性植物神经功能障碍 节段水平上位的后根剌激征（痛 ） 病灶侧传导性症征 同侧损害水平以下痉挛性瘫； 同侧损害水平以下深感觉障碍； 同侧小脑性共济失调 病灶对侧症征 病灶对侧以下 1-2节痛、温觉及轻 触觉障碍其上方有一过敏带 58 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 横断面定位 10）脊髓完全横贯损害 根性疼痛 ： 为上位水平 ； 运动障碍 ： 上颈髓 ： 四肢痉挛性瘫痪 颈膨大 ： 上肢弛缓性瘫痪；下肢 痉挛性瘫痪 胸髓 ： 上肢正常；下肢痉挛性瘫 痪 感觉障碍 ： 传导性各种感觉障 碍 尿便障碍 ： 初期潴留，后期失 禁 血管运动与营养障碍 59 脊髓病变的定位诊断 -脊髓不同部位病变的临床表现 确定脊髓的上、下界 确定上界： 根性疼痛； 感觉障碍上界 1-2个髓节； 根据运动、感