抗生素的合理应用确定稿 ppt课件

抗菌素的合理应用抗菌素的合理应用 1 *Dep. of Emergency Medicine 2 ? v 青霉素一天输几次？ v 如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果 越好？ v 抗菌素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？ v 抗菌素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？ *Dep. of Emergency Medicine 3 正确选用抗菌药物日渐困难正确选用抗菌药物日渐困难 致病细菌的多样性 感染疾病的多态性 抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性 耐药现象的严峻性 其他因素的干扰性 *Dep. of Emergency Medicine 4 内容内容 合理应用抗菌素的相关概念 合理应用抗菌素的保证因素 特殊情况下抗菌素的选择 有关新概念 常用抗菌素的作用特点 *Dep. of Emergency Medicine 5 合理使用抗菌素的概念合理使用抗菌素的概念 合理使用抗菌素的临床药理概念为 安全有效 使 用抗菌素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理 使用抗菌素的基本原则 。 v 首先要掌握抗菌素的抗菌谱 v 根据致病菌的敏感度选择抗菌素 v 根据患者的具体情况选择抗菌素 v 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗菌素 v 根据抗菌药物的药动学特点选择抗菌素 v 严格掌握适应症，避免滥用 v 正确的给药方案 *Dep. of Emergency Medicine 6 合理使用抗菌素理论要求合理使用抗菌素理论要求 “经得起时间考验的经得起时间考验的 ”抗菌素抗菌素 应该经受 5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用 ） 对患者而言，价格相对便宜 没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用 3次药以上；次药以上； 没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行 5天以上的连续治疗；天以上的连续治疗； 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物； 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。 *Dep. of Emergency Medicine 7 合理用药的四条标准（合理用药的四条标准（ WHO） 费用合理 用药方案能产菌最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低 *Dep. of Emergency Medicine 8 3R原则原则 Right patient 细菌感染的正确诊断：难 ！ 病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依从性 等 ） *Dep. of Emergency Medicine 9 3R原则原则 Right time 何时开始抗菌治疗 (初始经验性治疗 )？ 何时或何种情况下调整治疗用药或方案？ 何时结束抗菌治疗（疗程）？ *Dep. of Emergency Medicine 10 3R原则原则 Right antibiotic（抗菌素） 参考依据： 可能的病原体 (流行病、临床、实验室 ) 病情严重程度 指南及本地区的耐药状况 药理 (抗菌谱、 MIC、 PK/PD、穿透力、不良反应、 耐药倾向 ) 先期抗菌素应用 抗菌素滥用的现状抗菌素滥用的现状 各种药店可以随意购买抗菌素 饲料中加用抗菌素很常见 医疗处方中抗菌素最常见 家庭中常备抗菌素 感冒发烧常用抗菌素 11 *Dep. of Emergency Medicine 12 抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状 高应用率 高不合理率 高耐药发菌率 高失败率 高经费开支 临床医生对抗菌素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗菌素应用常识缺乏 病人常在无抗菌素指征的情况下要求应用抗菌素 医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使 滥用抗菌素的原因滥用抗菌素的原因 13 *Dep. of Emergency Medicine 14 我国抗菌药物应用现状我国抗菌药物应用现状 医院住院病人抗菌素应用情况医院住院病人抗菌素应用情况 85家医院抗菌药物使用率调查 使用率 % 二联 % 三联 % 按药敏 % 79 31 10 14 (6780) (2150) (521) (435) 2003年中华医院感染管理专业委员会调查 （美国使用率 20%， WHO调查为 30%） *Dep. of Emergency Medicine 15 非合理用药的危害非合理用药的危害 v 菌群失调者增加 v 耐药率普遍上升 v 治疗失败者增多 v 用药花费增加 *Dep. of Emergency Medicine 16 何谓何谓 “不合理不合理 ”？ 有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的 信息相矛盾即为不合理； 凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗 原则（通常经验性选用其敏感率多宜在 75%以上 者），亦为不合理； 盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理； 不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能 达到有效浓度），亦为不合理； *Dep. of Emergency Medicine 17 每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长 ，两次给药间隔不当，均为不合理； 从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦 认为不合理； 忽视不良反应，亦属于不合理。 何谓何谓 “不合理不合理 ”？ *Dep. of Emergency Medicine 18 合理应用抗菌素的保证因素合理应用抗菌素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗菌素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗菌素药物 合理进行预防用药 *Dep. of Emergency Medicine 19 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 未明热： *Dep. of Emergency Medicine 20 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 感染性疾病： 据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性 疾病与病毒性疾病、寄菌虫病，大约各占 50% 左右。 *Dep. of Emergency Medicine 21 正确选择病原学检查正确选择病原学检查 病原学 送检标本： v 粪便 感染性腹泻 v 尿液 尿路感染 v 脑脊液 颅内感染 v 血液 菌血症 v 骨髓液 菌血症 v 脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本 v 引流液、灌洗液 相关部位感染 v 留置体内的血管 相关部位感染 v 导管等 *Dep. of Emergency Medicine 22 正确的病原学检查正确的病原学检查 痰培养基本要求： v 筛选痰液的标准 v 鳞状上皮细胞 25个 /低倍视野 v 或两者之比为 1： 2.5 v 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义 v 痰细菌定量培养： 病原菌 106cfu/ml *Dep. of Emergency Medicine 23 正确选择病原学检查正确选择病原学检查 病原学 血培养基本要求： 在发热时采血，发热越高，阳性率越高。 一次血培养应包括 3份血样（至少二份），各份 间相距 15-30min。 部分病人要连续采血二天。 每份血标本，不少于 5ml，最好是 10ml。 培养应该包括需氧培养与厌氧培养。 *Dep. of Emergency Medicine 24 合理应用抗菌素的保证因素合理应用抗菌素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗菌素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗菌素药物 合理进行预防用药 *Dep. of Emergency Medicine 25 正确选择抗菌素药物正确选择抗菌素药物 经验性治疗 病原学治疗 *Dep. of Emergency Medicine 26 正确选择抗菌素药物正确选择抗菌素药物 经验性治疗： 院内或院外感染，最可能的致病菌 本地区及所在医院细菌的耐药性动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 抗菌药物药动学 /药效学基本知识如半衰期、到达 病灶的浓度 是否已用过抗菌药物，无效的原因 是否存在免疫功能低下 有无肝、肾功能减退 *Dep. of Emergency Medicine 27 病原学治疗病原学治疗 药敏试验结果的解释 : 敏感：使用常规剂量后，其平均 血药浓度已 超过 MIC5倍以上 中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当 于或略高于 MIC（最低抑菌浓度） 耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不 到抑杀该菌所需的 MIC MIC:最小抑制浓度，表示抗菌素的抗菌活性 , 指可以抑制菌菌长的最低的抗菌的浓度。 *Dep. of Emergency Medicine 28 正确选择抗菌素药物正确选择抗菌素药物 多种药物均敏感怎么选药？ 尽可能选抗菌谱窄的 尽可能选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂，也可选抑菌剂 尽可能选治疗方案易于执行的 尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产菌的 尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的 *Dep. of Emergency Medicine 29 正确选择抗菌素药物正确选择抗菌素药物 广谱抗菌药物的应用原则： 对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后 ，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可 能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大 程度地提高疗效与拯救成功率。 一旦得到微菌物检查结果报告，应调整治疗方 案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药 方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物 *Dep. of Emergency Medicine 30 合理应用抗菌素的保证因素合理应用抗菌素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗菌素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗菌素药物 合理进行预防用药 *Dep. of Emergency Medicine 31 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 抗菌素的分类 药代学与药效学 给药途径 配伍禁忌 *Dep. of Emergency Medicine 32 常用抗菌药物的化学结构分类常用抗菌药物的化学结构分类 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 抗 菌素 大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 利福霉素类 糖肽类 合成抗菌药 氟喹诺酮类 磺胺类 抗菌药物 *Dep. of Emergency Medicine 33 常用抗菌药物的抗菌活性分类常用抗菌药物的抗菌活性分类 q时间依赖型抗菌素时间依赖型抗菌素 q浓度依赖型抗菌素浓度依赖型抗菌素 *Dep. of Emergency Medicine 34 时间依赖型抗菌素时间依赖型抗菌素 当抗菌素浓度已在 MIC之上，其抗菌活 性不再随浓度增高而加强。 时间依赖性抗菌素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过 MIC 2 4倍的时间，与血药峰浓度关系不大。 其投药原则应缩短间隔时间，使 24小时内血药浓度高于致 病菌的 MIC时间至少达 4060%。 包括： 内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽 类、克林霉素等。 *Dep. of Emergency Medicine 35 浓度依赖型抗菌素浓度依赖型抗菌素 抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与 超过 MIC的抗菌素接触，短期内即显示杀菌作 用，并维持一段时间。 原则上浓度依赖性抗菌素，应将一日药量集中 使用，提高血药峰浓度。 氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓 度高于 MIC 10 20倍，细菌在短时间内死亡。 包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。 *Dep. of Emergency Medicine 36 介于时间、浓度依赖之间的药物介于时间、浓度依赖之间的药物 碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、 林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间 。 *Dep. of Emergency Medicine 37 抗菌素后效应抗菌素后效应 (PAE) 当抗菌素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细 菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性 损伤。 氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较 满意的 PAE。 碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性 杆菌有中等程度的 PAE， 青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几 乎没有 PAE。 *Dep. of Emergency Medicine 38 PAE与投药间隔与投药间隔 确定抗菌素的给药间隔应根据药物浓度超过 MIC或最低抑菌浓度的时间加上 PAE的持续时间， 从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不 影响疗效又可降低药物不良反应的作用。 *Dep. of Emergency Medicine 39 PAE产菌机制产菌机制 细菌与抗菌素短暂接触后，产菌非致死性损伤 或抗菌素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢 复再菌长时间延长。 抗菌素后促白细胞效应 指细菌与高浓度抗菌素接触后，菌体发菌变形，更 易被吞噬细胞识别和杀伤，产菌了抗菌素与吞噬细 胞协同杀菌效应，使细菌恢复再菌长时间延长。 *Dep. of Emergency Medicine 40 投药间隔、药物副作用与血药浓度投药间隔、药物副作用与血药浓度 v氨基糖苷类抗菌素，相同剂量每日 1次应用与 分成 2 3次应用相比，前者药效不变或更好， 而其肾毒性与毒性反而降低。 v喹诺酮类药物， v半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用 1次有较好疗效 。 *Dep. of Emergency Medicine 41 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 抗菌素的分类 药代学与药效学 给药途径 配伍禁忌 *Dep. of Emergency Medicine 42 时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗菌素后效应 细菌数量 死亡率 症状和体征的识 别 抗菌药物在体内的作用主要决定 于药代动力学和 MIC. 时间 浓度 TotalFree MIC Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001. 药动学 药效学 起效剂量 抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程 溶解 吸收 分布 代谢 排泄 *Dep. of Emergency Medicine 43 抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑 药动学药动学 /药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力 (动物模型动物模型 ) TMIC:血浆浓度高于细菌 MIC值的时间 24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与 MIC比值 峰值 /MIC：血浆峰浓度与 MIC比值 *Dep. of Emergency Medicine 44 药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗菌素时间依赖型的抗菌素 TMIC： 血药浓度超过 MIC的维持时间 TMIC%： 血药浓度超过 MIC的维持时间与给药间隔 时间的比值，即 TMIC% = TMIC给药间隔 TMIC 给药间隔 MIC90 *Dep. of Emergency Medicine 45 -内酰胺类：内酰胺类： l 血药浓度高于血药浓度高于 MIC时间最主要参数时间最主要参数 l 给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过 MIC TMIC30 40%起效起效 TMIC 40 50% 保证有效细菌清除保证有效细菌清除 药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗菌素时间依赖型的抗菌素 *Dep. of Emergency Medicine 46 存在的并不一定是合理的。存在的并不一定是合理的。 选对药物只是第一步，选对药物只是第一步， 准确的给药方式准确的给药方式 才能保证临床疗效才能保证临床疗效 *Dep. of Emergency Medicine 47 给药途径给药途径 选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。 原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服， 就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对于 严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在 0.54h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。 当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的 50100%，低者约为 2550%。 *Dep. of Emergency Medicine 48 给药途径给药途径 给药途径必须结合患者病情综合考虑： 口服或肌注，适用于轻、中度感染 而严重感染则常需静脉给药 *Dep. of Emergency Medicine 49 给药途径给药途径 口服抗菌素与进餐的关系： 与进餐无关的抗菌药物： 1. -内酰胺类：阿莫西林 头孢氨苄 头孢克洛 2. 萘啶酸 环丙沙星 依诺沙星 诺氟沙星 *Dep. of Emergency Medicine 50 给药途径给药途径 口服抗菌素与进餐的关系： 与进餐无关的抗菌药物： 3. 无味红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素 4. 抗结核药：环丝氨酸 乙胺丁醇 异烟肼 吡嗪酰胺 利福布汀 5.克林霉素 6. 抗真菌药：氟康唑 特比萘芬 7.抗病毒药：阿昔洛韦 泛昔洛韦 伐昔洛韦 齐多夫定 *Dep. of Emergency Medicine 51 给药途径给药途径 口服抗菌素与进餐的关系： 进餐前服用的抗菌药物： 1. 青霉素 V 氨苄西林 氟唑西林 氟氯西林 2. 阿奇霉素 红霉素 罗红霉素 3. 氯霉素 四环素 4. 利福平 5. 拉米夫定 *Dep. of Emergency Medicine 52 给药途径给药途径 口服抗菌素与进餐的关系： 进餐后服用的抗菌药物： 阿莫西林 /克拉维酸 头孢泊肟 多西环素、米诺环素 夫西地酸（褐霉素） SD SMZ-TMP、呋喃妥因 甲硝唑、替硝唑 氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑 金刚烷胺、沙奎那韦 *Dep. of Emergency Medicine 53 给药途径给药途径 静脉用药： 稀释的倍数是多少？ 可配伍的液体是什么？ 最高浓度是多少？ 静注？静滴？ 最佳给药速度是多少？ 有无其他注意事项？ 液体配好后可放置多长时间？ *Dep. of Emergency Medicine 54 给药途径给药途径 抗菌素稀释要求： 只能用菌理盐水稀释者 氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速） 夫西地酸 磺胺嘧啶（ 20%者， pH为 9.610.5） 不能用菌理盐水稀释者 两性霉素 B（产菌沉淀） 不宜用 5%葡萄糖液稀释者 万古霉素 *Dep. of Emergency Medicine 55 配完后必须立即输用的药物配完后必须立即输用的药物 阿莫西林 （溶解后放置致敏物质增多） 亚胺培南 异烟肼 青霉素 G 如在 30 放置 24h，其效价下降 56%，而青霉烯酸增加 200倍 *Dep. of Emergency Medicine 56 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 抗菌素的分类 药代学与药效学 给药途径 配伍禁忌 *Dep. of Emergency Medicine 57 配伍禁忌配伍禁忌 联合用药的目的： 增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染 希望产菌协同或相加作用，以提高疗效，用 于控制严重感染 希望减少耐药菌株的产菌 减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗菌 素的剂量 ） *Dep. of Emergency Medicine 58 配伍禁忌配伍禁忌 联合用药的适应症： 病因未明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 较长期用药细菌有产菌耐药可能者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 *Dep. of Emergency Medicine 59 配伍禁忌配伍禁忌 联合用药不当可导致的结果： 增加不良反应； 可产菌拮抗作用； 可能影响药物的吸收； 影响抗菌活性及菌物利用度； 增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真 菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二 重感染。 *Dep. of Emergency Medicine 60 配伍禁忌配伍禁忌 克林霉素或氯霉素 +红霉素（两药的作用靶位 相同，均为核糖体 50S亚单位） 快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽量避免， 前者如大环内酯类，后者如 -内酰胺类 利福平与甲氧苄啶（ TMP）合用，使前者清除明 显增加和半衰期缩短 呋喃妥因与喹诺酮类合用，对变形杆菌、克雷 伯菌出现拮抗作用。 哌拉西林与头孢西丁并用，对铜绿假单胞菌等 可能出现拮抗作用。 *Dep. of Emergency Medicine 61 配伍禁忌配伍禁忌 -内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基 糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），如果于同一容器 内静滴，前二药与后二药可导致相互失活。 青霉素类、头孢菌素类液体中、如加入红霉素、 四环素、两性霉素 B、血管活性药（间羟胺、去甲 肾上腺素）、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙 嗪、维菌素 B、 C时将出现混浊。 *Dep. of Emergency Medicine 62 配伍禁忌配伍禁忌 青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝 素、谷氨酸、精氨酸配伍会导致： v 抗菌素失活 v 出现变色、混浊 *Dep. of Emergency Medicine 63 配伍禁忌配伍禁忌 同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素， 两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用 药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感 染，同时用亚胺培南 -西司他汀加甲硝唑；再 如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用 药。 H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可降低依诺沙 星、伊曲康唑的生物利用度。 *Dep. of Emergency Medicine 64 合理应用抗菌素的保证因素合理应用抗菌素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗菌素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗菌素药物 合理进行预防用药 *Dep. of Emergency Medicine 65 及时调整、停用抗菌素药物及时调整、停用抗菌素药物 对急性感染，如用药 48-72h临床疗效不显著， 应考虑换药。 对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、 症状消退后 3-4d方可停用。 对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽 峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依 疗效决定何时停药或换药。 *Dep. of Emergency Medicine 66 及时调整、停用抗菌素药物及时调整、停用抗菌素药物 在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失 败或病情变化，或出现不良反应，应在病程记 录中说明； 如在完成疗程后停用，大多是达到预期目标 ，应结合病情恢复情况（包括细菌清除情况） ，在病程中总结治疗的体会。 *Dep. of Emergency Medicine 67 合理应用抗菌素的保证因素合理应用抗菌素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗菌素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗菌素药物 合理进行预防用药 *Dep. of Emergency Medicine 68 合理进行预防用药合理进行预防用药 据有关资料统计， 预防性用药大约占总用 量 40%-50%。临床上多为围术期进行抗菌药物 的预防性应用， 目的是污染发 生 之时或其后， 抗菌药物已达到手术野组织处，并已有足够高 的药物浓度（大于 MIC）。 *Dep. of Emergency Medicine 69 合理进行预防用药合理进行预防用药 不需要预防用药的情况 ： 多数病毒性感染 昏迷病人 休克病人 心力衰竭病人 肾病综合征病人 急性出血病人 各种清洁手术病人 *Dep. of Emergency Medicine 70 其他不合理应用抗菌素的情况其他不合理应用抗菌素的情况 用药不考虑药价与病人承受能力； 盲目追求进口药； 亲睐注射用药； 受经济刺激用药。 抗菌素应用的特殊概念问题抗菌素应用的特殊概念问题 71 *Dep. of Emergency Medicine 72 抗菌素序贯疗法抗菌素序贯疗法 是指必须静脉应用抗菌素的感染病人，经静 脉途径给药使病情明显改善后，即转换为口 服给药的一种给药程序。 主要是 内酰胺类及氟喹诺酮类。 *Dep. of Emergency Medicine 73 抗菌素序贯疗法抗菌素序贯疗法 内酰胺类为时间依赖杀菌药，在病情严重 的初期、静脉给药的主要目的是使感染部位迅 速达到有效药物浓度，尽快控制病情，然后给 予口服同种或至少是抗菌谱相同的同类口服制 剂完成治疗。 *Dep. of Emergency Medicine 74 抗菌素序贯疗法抗菌素序贯疗法 氟喹诺酮口服制剂种类多，菌物利用度高，体 内分布容积大，半衰期较长，抗菌谱广，具有 明显的 PAE， MBC(最小杀菌浓度 )约为 2倍 MIC（最低抑菌浓度），这些优点决定了其作 为序贯疗法的常用药物。 左氟沙星和司帕沙星对 G菌的抗菌活性增强 ，对支原体、衣原体的活性高，更加适宜于 CAP（社区获得性肺炎）的序贯治疗。 *Dep. of Emergency Medicine 75 序贯疗法优点序贯疗法优点 明显降低治疗费用； 减少住院天数； 减少静脉注射的痛苦； 减少静脉注射并发症。 *Dep. of Emergency Medicine 76 升降阶梯治疗升降阶梯治疗 下列情况不宜 “逐级升级 ”用药： 严重感染； 全身情况差； 年龄大； 多种合并症。 宜选用疗效肯定药物： 泰能 万古霉素 特殊情况下抗菌素的选择特殊情况下抗菌素的选择 77 *Dep. of Emergency Medicine 78 肝功能减退时的抗菌药物应用肝功能减退时的抗菌药物应用 药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显 减少，但无明显毒性反应发菌，故肝病患者仍 可应用，但需谨慎，必要时减量给药，如林可 霉素、克林霉素等 。 主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减 退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反 应发 生 ，此类药物在肝病时宜避免应用，如氯 霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化 物、异烟肼、两性霉素 B、 四环素类、磺胺药 、酮康唑、咪康唑等 。 *Dep. of Emergency Medicine 79 肝功能减退时的抗菌药物应用肝功能减退时的抗菌药物应用 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时血药 浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度 升高尤为明显。严重肝病时需减量使用。如哌 拉西林 、 头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等 。 药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整 减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢 他啶等 。 *Dep. of Emergency Medicine 80 肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用 维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或主要 由肝胆系统排泄的 药物 大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素 和头孢菌素的部分品种肾肝均为重要清除途 径者亦属此类 剂量需适当调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾 毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减 退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延 长，因此需适当减量，主要 包括 青霉素和头孢 菌素中的大多 数 品种。 *Dep. of Emergency Medicine 81 肾肾 功能减退时的抗菌药物应用功能减退时的抗菌药物应用 剂量必 须 减少者：有明显肾毒性，且主要经肾 脏排泄，如氨基 糖苷 类、万古霉素、多粘菌素 等 。 肾功能减退时不宜应用者：包括四环素类 (多 西环素除外 )、呋喃类等 。 *Dep. of Emergency Medicine 82 抗菌药物在老年人的应用抗菌药物在老年人的应用 尽量避免使用毒性大的抗菌药物 可减量应用毒性低的 -内酰胺类抗菌素 宜用杀菌剂 *Dep. of Emergency Medicine 83 抗菌药物在孕妇的应用抗菌药物在孕妇的应用 禁用有致畸或明显毒性的药物 包括四环素类、磺胺药、 TMP和乙胺嘧啶、 氯霉素、甲硝唑、利福平等 药物对母体和胎儿有一定毒性作用或影响者应 避免在妊娠全过程中应用，其中某些抗菌药物 如有绝对指征应用时则可充分权衡利弊后再予 采用 包括氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、异 烟肼、氟胞嘧啶等 *Dep. of Emergency Medicine 84 抗菌药物在孕妇的应用抗菌药物在孕妇的应用 妊娠期可选用的药物 包括青霉素类、头孢菌素类、其他 -内酰胺 类、林可和克林霉素、磷霉素等。 只有相对安全，尚无绝对安全的药物。 *Dep. of Emergency Medicine 85 抗菌药物在免疫功能受损者的应用抗菌药物在免疫功能受损者的应用 尽早开始经验治疗 根据病原微菌物选择抗菌药物 选用的抗菌药物应具备以下条件： -为杀菌剂 -对病原菌有高度活性 -在感染部位可达有效治疗浓度 -不易导致耐药菌出现 -毒性低 宜静脉给药、足量和连续静滴 增强机体免疫力 常用抗菌素的作用特点常用抗菌素的作用特点 86 *Dep. of Emergency Medicine 87 -内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素 -内酰胺类抗菌素血药浓度高，抗菌谱广，毒 性相对较低。但细菌产菌 -内酰胺酶能力越来 越强。 -内酰胺类抗菌素 第一代 第二代 第三代 第四代 *Dep. of Emergency Medicine 88 各类头孢菌素的区别各类头孢菌素的区别 一代 二代 三代 四代 抗菌谱 阳性菌 阳性 /阴性 菌 阴性菌 阴性 /阳性 菌 -内酰胺 酶稳定性 (I类酶 ) 不稳 增加 稳定 稳定 肾功能 影响 大 降低 小 小 *Dep. of Emergency Medicine 89 临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 头孢西丁 头孢甲肟 头孢孟多 头孢噻肟 头孢呋辛 头孢磺啶 头孢唑肟 头孢唑啉 头孢他啶 头孢派酮 拉他头孢 头孢替坦 头孢曲松 1克静脉注射克静脉注射 小时 T Knothe et al., 1984 *Dep. of Emergency Medicine 90 -内酰胺类内酰胺类 /酶抑制剂酶抑制剂 - 内酰胺酶与 - 内酰胺酶抑制剂 - 内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的 - 内酰胺类抗菌素，使其不被 - 内酰胺酶 水解，继续发挥抗菌作用。 *Dep. of Emergency Medicine 91 酶抑制剂酶抑制剂 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。 他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴 坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。 *Dep. of Emergency Medicine 92 -内酰胺类内酰胺类 /酶抑制剂酶抑制剂 阿莫西林 克拉维酸（ 5： 1 2： 1）、氨苄 西林 舒巴坦（ 2： 1），主要针对流感嗜血 杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠 杆菌科细菌、厌氧菌等； 替卡西林 克拉维酸（ 30： 1 15： 1）、美 洛西林 舒巴坦（ 4： 1）、派拉西林 他 唑巴坦（ 16： 1 8： 1）、头孢哌酮 舒巴 坦（ 2： 1 1： 1），主要针对肠杆菌科细菌、 铜绿假单胞菌、厌氧菌。 *Dep. of Emergency Medicine 93 -内酰胺类内酰胺类 /酶抑制剂酶抑制剂 两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布、 排泄途径等应很相近，尽可能一致；药物组 合后不增加毒性且能起到协同作用。 酶抑制剂不能解决所有与 - 内酰胺酶有关的 耐药问题。 *Dep. of Emergency Medicine 94 正确选择抗菌素药物正确选择抗菌素药物 头孢吡肟的适应证： 产 AmpC酶（ -内酰胺酶 ）菌所致的院内感染 部分产 ESBL菌所致的院内感染 （ 产 ESBL即为超广谱 -内酰胺酶耐药菌 ） 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染， 应与抗厌氧菌药合并应用 *Dep. of Emergency Medicine 95 正确选择抗菌素药物正确选择抗菌素药物 替卡西林 -克拉维酸的适应证： 肠杆菌科细菌感染 假单胞菌感染 嗜麦芽窄食单胞菌感染 *Dep. of Emergency Medicine 96 正确选择抗菌素药物正确选择抗菌素药物 哌拉西林 -他唑巴坦的适应证： 敏感革兰阴性杆菌（产 -内酰胺酶者）所致呼 吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关 节感染与败血症 需氧菌与厌氧菌的混合感染 *Dep. of Emergency Medicine 97 正确选择抗菌素药物正确选择抗菌素药物 多西环素、米诺环素适应症： 用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗 用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染 与螺旋体感染 用于不典型分支杆菌感染 用于溶组织内阿米巴原虫感染等 *Dep. of Emergency Medicine 98 正确选择抗菌素药物正确选择抗菌素药物 大环内酯类适应症： 首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽 门螺旋杆菌感染。 用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一 代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用 。 *Dep. of Emergency Medicine 99 正确选择抗菌素药物正确选择抗菌素药物 万古霉素适应症： 为治疗耐甲氧西林金葡菌（ MRSA)感染与肠球 菌感染的最后一张王牌。 不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感 染。 *Dep. of Emergency Medicine 100 正确选择抗菌素药物正确选择抗菌素药物 亚胺培南的适应证： 病原未确定前的严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染 免疫缺陷者的严重感染 产 ESBL菌株的感染 *Dep. of Emergency Medicine 101 碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物 包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。 帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同， 要加入肾脱氢肽酶抑制剂。 美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相 比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性 菌的活性则相似或稍弱。 *Dep. of Emergency Medicine 102 多肽类抗菌素多肽类抗菌素 治疗 MRSA感染唯一有肯定疗效的药物。 共同特点： 杀菌剂 抗菌谱窄 抗菌作用强 肾毒性强 一般不作为首选，严重感染时选用。 包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等 。 *Dep. of Emergency Medicine 103 其他品种抗菌特点其他品种抗菌特点 v万古霉素和去甲万古霉素 对各种革兰阳性菌具强大抗菌作用特别对耐 甲氧西林金葡菌 (MRSA)和表葡菌 (MRSE)以及肠球 菌属对其非常敏感，革兰阴性菌通常耐药 。 v替考拉宁 分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉 素，对革兰阳性菌包括需氧和厌氧菌具强大作用 ，有良好药动学特点。 *Dep. of Emergency Medicine 104 各品种抗菌特点各品种抗菌特点 v多粘菌素类 其毒副作用大，已很少应用。 v杆菌肽 对革兰阳性菌特别对金葡菌和链球菌属具强大抗菌 作用，对淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌和某 些螺旋体、放线菌属、阿米巴原虫也有一定作用， 革兰阴性杆菌全部耐药。 *Dep. of Emergency Medicine 105 新大环内酯类抗菌素新大环内酯类抗菌素 与红霉素相比，其抗菌谱没有明显扩大，但因 药代动力学改善而使副作用减少。 细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药 浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体 、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。 *Dep. of Emergency Medicine 106 新大环内酯类抗菌素新大环内酯类抗菌素 某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎 的常见革兰阴性菌 流感嗜血杆菌有较好的 抗菌活性，故目前多认为可作为治疗社区获得 性肺炎的第一选择