抗生素概论和合理应用PPT课件

抗菌药物概论及合理应用 1 主要内容 l 不同类型感染的病原体分布 l 抗菌药物分类及各类药物简介 l 细菌耐药性的现状 l 结合 PK/PD，合理使用抗生素 2 不同类型感染的病原体分布 l 社区获得性感染 l 医院获得性感染 3 社区获得性呼吸道感染 社区获得性呼吸道感染 包括 上呼吸道感染，支气管炎 ，社区获得性肺炎 (CAP)与非住院病人的 慢性阻塞性肺病急 性加重 (AECOPD) 等，其中 CAP与 AECOPD是急诊入院的最常见 原因。 4 社区获得性肺炎 (CAP) q 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义 的肺间质）炎症 q 具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏 期内发病的肺炎 5 l 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现 脓性痰；伴或不伴胸痛 l 发热 l 肺实变体征和（或）湿性啰音 l WBC 10x109 L或 4x109 L,伴或不伴核左移 l 胸部 X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴 或不伴胸腔积液 CAP的临床诊断依据 6 大叶性肺炎 lobar pneumonia the distinct difference between the upper lobe and the consolidated lower lobe. Radiographically, areas of consolidation appear as infiltrates. 7 小叶性肺炎 bronchopneumonia 8 间质性肺炎 Interstitial pneumonia 9 l 以上 14项中任何一款加第 5项 l 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病 、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸 润症、肺血管炎等 CAP的临床诊断依据 10 右下肺 左下肺 11 继发性肺结核 12 右下肺癌 X线 类似肺炎； 但无急性感染 表现； 血白细胞也正 常； 进一步检查可 协诊。 13 右上 肺脓 肿 14 左心衰 ,肺水肿 15 社区呼吸道感染病原体 Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117 流感嗜血杆菌 10% 肺炎链球菌 46%金黄色葡萄球菌 5% 肺炎衣原体 14% 肺炎支原体 25% 社区获得性肺炎 流感嗜血杆菌 60%肺炎链球菌 15% 卡他莫拉氏菌 15% 金黄色葡萄球菌 5% 肺炎衣原体 5% 慢性支气管炎急性发作 16 CAP的病原学小结 l 社区获得性肺炎（ CAP）致病菌为革兰阳性菌、革兰阴性 菌以及非典型病原体： 最常见的致病菌是肺炎链球菌，约占 1/3 非典型病原体如肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎军团 菌共占 22 25 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌在 15以上 17 18 特殊病原感染的危险因素 青霉素耐药肺炎链球菌（ PRSP） l65岁以上 l3个月内应用 -内酰胺类抗生素 l 酗酒 l 免疫抑制性疾病 l 多种并发疾病 肺炎链球菌首选青霉素治疗 ,但有极少数可出现耐药 19 特殊病原感染的危险因素 肠杆菌（革兰氏阴性菌） l养老院的老年人 l患有心脏病 l多种并发疾病 l最近应用抗菌药 20 厌氧菌 老年 CAP的特殊危险因素 l老年 CAP多合并 吸入 因素 60%以上存在误吸，特别是因 CNS疾患导致吞咽功能障碍 的患者 通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是 引起老年 CAP及 HAP的重要危险因素 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259 21 急性呼吸系感染致病菌的构成（门诊）急性呼吸系感染致病菌的构成（门诊） 急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎 化脓性链球菌化脓性链球菌 金葡菌金葡菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌 急急 性性 咽咽 炎炎 肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 急性支气管炎急性支气管炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌 金葡菌金葡菌 链球菌链球菌 急性肺炎急性肺炎 (无基础疾患无基础疾患 ) 慢性支气管炎慢性支气管炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌 （依致病频度顺序）（依致病频度顺序） 肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金葡菌金葡菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 22 医院获得性肺炎 （ hospital acquired pneumonia, HAP) 定义： q 入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院 48h后在医院（包 括老年护理院、康复院）内发生的肺炎 23 HAP临床诊断依据 q 新出现咳嗽、咳痰、或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或 不伴胸痛；发热； q 肺实质体征或湿啰音； q WBC 1010 9/L或 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌 急急 性性 咽咽 炎炎 肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 急性支气管炎急性支气管炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌 金葡菌金葡菌 链球菌链球菌 急性肺炎急性肺炎 (无基础疾患无基础疾患 ) 慢性支气管炎慢性支气管炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌 （依致病频度顺序）（依致病频度顺序） 肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金葡菌金葡菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 38 青霉素类抗生素 半合成青霉素 l 耐酶青霉素 ：苯唑西林、氯唑西林。 l 主要用于金黄色葡萄球菌治疗 39 青霉素类抗生素 半合成青霉素 l 广谱青霉素：氨苄青霉素、阿莫西林（羟氨苄青霉素） l 耐酸可口服，但不耐酶 l 对 G-作用强（脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌等） l 阿莫西林与棒酸配伍（ 安灭菌 ） 主要适用于社区呼吸道感染， 对三种常见的细菌 (包括肺链、流感嗜血和卡它莫拉）均有效果 40 青霉素类抗生素 半合成青霉素 l 抗假单胞菌青霉素：有哌拉西林（氧哌嗪青霉素）， 阿洛西林，替卡西林，呋苄西林。 l 哌拉西林不耐酶，所以常与三唑巴坦联用。 l 对铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）有效 主要适用于少数社区感染， 如治疗效果不好的慢性支气管炎急性加重期， 对 G-细菌有效果。 41 头孢菌素类抗生素 l 头孢菌素类抗生素为 7 氨基头孢烷酸（ 7ACA ） 的衍生物，具有抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及 -内内 酰胺酶相对稳定、过敏反应少等特点。可分为四代，酰胺酶相对稳定、过敏反应少等特点。可分为四代， 总的说随着代数增加其抗总的说随着代数增加其抗 G-菌作用越来越强，抗阳菌作用越来越强，抗阳 性菌作用减弱，性菌作用减弱， 抗菌谱越广，对酶越稳定，肾毒性越 低。 R2 R1 O 7ACA -内酰胺酶作用点 42 第一代头孢菌素 l 对青霉素酶稳定， 对头孢菌素酶不稳定 l 抗菌谱近似广谱青霉素 l 产酶葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌较广谱青霉素强 l 对 G(+)球菌弱于广谱青霉素 l 对吲哚阳性的变形杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌、假单胞菌、不 动杆菌、厌氧菌无效 口服：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄 注射：头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢噻啶脒 主要适用于社区呼吸道感染， 对三种常见的细菌均有效果。 43 第二代头孢菌素 l 第二代头孢菌素：主要开发年代为（ 19701976 ） 对 G+菌作用与第一代比作用相近或较弱。对 G-菌作 用较第一代优（抗酶性能较强，抗菌谱较广，包括枸 橼酸杆菌、吲哚阳性变形杆菌和肠杆菌等） 但对粪肠 球菌、绿脓杆菌、脆弱拟杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌 等无效 。 l 代表药物：头孢呋辛（ 西力欣 、新菌灵）。口服制剂 有头孢呋辛酯，可供序贯疗法使用。头孢美唑（ 先锋 美他醇 ）， 头孢替安 。 主要适用于社区呼吸道感染和部分早期医院内感染， 抗菌谱比第一代广。 44 第三代头孢菌素 l 第三代头孢菌素：对 G+菌作用不如第一代强，如对 葡萄球菌作用常较低。抗菌谱在第二代基础上有所扩 大，如 对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、某些 厌氧菌及部分脆弱拟杆菌均有不同程度的抗菌作用 。 多数三代头孢可透过血脑屏障，适用于敏感菌所致的 脑膜炎。典型品种有：头孢噻肟、头孢他定、头孢派 酮、头孢曲松等。 主要适用于医院内感染，或耐青霉素的肺链， 主要针对 G-杆菌。 45 第四代头孢菌素 l 第四代头孢菌素： 抗菌谱更广，不仅对 G-菌有 良好的抗菌作用，而且也能抗金黄色葡萄球菌 ， 因此他们具有更广泛的适用性。代表药物有 头孢吡肟 。 46 非典型 -内酰胺类抗生素 l 非典型（新型、其他） -内酰胺类抗生素：本类抗 生素的化学结构中虽有 -内酰胺环，但无青霉素及头 孢类的基本结构。 l 1、碳青霉烯类如泰能 l 2、氧头孢类和碳头孢类 l 3、单环 -内酰胺类抗生素 l 4、头霉素类 l 5、 -内酰胺酶抑制剂 47 -内酰胺酶抑制剂 l -内酰胺酶抑制剂：是能与 -内酰胺酶较紧密结合使 酶不与 -内酰胺类抗生素结合，因而可保持抗生素活 性的一类新的 -内酰胺药物。 l 他们本身没有或只有微弱的抗菌作用（如舒巴坦）， 主要与其他抗生素组成联合制剂，发挥抑酶、保护、 增效作用。 l 目前在临床制成复方制剂（舒巴坦钠有单独的注射针 剂）的主要有 克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦。 48 -内酰胺酶抑制剂 l （ 1） 舒巴坦 ： 本身仅有微弱的抗菌作用，主要可抑制 ESBL（超广 谱内酰胺酶） 49 l 头孢哌酮钠 舒巴坦钠（凯舒同）：本品为头孢哌酮 钠与舒巴坦钠 1： 1（重量效价比）的混合物，尚有 2 ： 1的制剂。头孢哌酮的抗 -内酰胺酶性能较差，与 舒巴坦联合应用，可抑制细菌对药物的酶分解并加强 抗菌作用（ MIC降低）。 目前该品种用于危重感染病 人 。 主要适用于耐药的医院内感染，或严重的社区获得性肺炎 50 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 l（ 2）克拉维酸钾（棒酸钾） ： l 阿莫西林 克拉维酸钾 （ 安灭菌 ）： 本品是阿莫西林 与克拉维酸钾 2： 1或 4： 1（重量效价比）的混合物 。 l 注射用安灭菌每支 0.6g（阿莫西林 0.5g,克拉维酸钾 0.1g）或每支 1.2g可用于预防手术切口感染。 l 替卡西林 克拉维酸钾 ：注射用每支 3.1g或 3.2g. 主要适用于耐药的社区和医院内感染 51 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 l（ 3）三唑巴坦（他唑巴坦） ： l 抗酶作用较强，对多型 -内酰胺酶有抑制作用（ -内 酰胺酶抑制有 100多种，分为 5型）。 l 哌拉西林钠 他唑巴坦钠 :两者含量 8： 1，每支 2.25g 或 4.5g，抑酶并加强 哌拉西林的抗菌作用。商品药： 联邦他唑酰、特治星（美国）等。 52 氨基甙类抗生素 l 链霉素 Streptomycin l 庆大霉素 Gentamicin l 妥布霉素 Tobramycin （泰星） l 卡那霉素 Kanamycin l 丁胺卡那霉素 Amikacin （阿米卡星） l 奈替米星 Netimicin （乙基西梭霉素）（立克菌星） l 阿贝卡星 Arbekacin l 异帕米星 Isepamicin 53 氨基甙类抗生素 l 与胞内核糖体 30S亚单位结合 ,干扰蛋白质合成 l 对 G(-)肠杆菌科有极强杀菌活性 ,对假单胞菌、不动杆菌、沙雷 氏菌、志贺氏菌有中等杀菌活性，对 MRSA、 MRSCoN也有作用， 对链球菌、厌氧菌等无效 l 杀菌效应为浓度依赖，且有 PAE，并有首次接触效应 l 氨基甙类一天一次给予全日剂量的方式，可获高的峰浓度、低 的维持浓度（谷浓度），以获取高效和低副作用，并使首次接 触效应消失。 l 注意肾毒性和耳毒性。 常与内酰胺类联合使用， 主要适用于 G-细菌感染。 54 大环内酯类抗生素 l 抗菌机制：作用于 50S核糖体亚单位，阻断转肽作用和 mRNA 位移而抑制蛋白合成 l 14元环：红霉素 Erythromycin 罗红霉素 Roxithromycin （罗力得） 甲红霉素 Clarithromycin （克拉仙） 地红霉素 Dirithromycin 氟红霉素 Flurithromycin l 15元环：阿奇霉素 Azithromycin （希舒美） l 16元环：吉他霉素 Kitamycin 交沙霉素 Josamycin 麦迪霉素 Midemycin（美欧卡霉素） 螺旋霉素 Spiramycin 55 常用大环内酯类抗生素的特点 l 红霉素：对多数革兰氏阳性球菌、奈色、流感嗜血杆菌、军 团、厌氧菌、支原体、衣原体有效，但有如下缺点：抗菌谱 窄、对酸不稳定血药浓度低，半衰期短（ 1.6小时）、胃肠反 应大 l 甲红霉素（克拉霉素）：抗菌作用强，能抑制非典型分支杆 菌中的龟、鸟、偶发分支杆菌 l 罗红霉素：与红霉素比略差，对分支杆菌强于红霉素 l 阿奇霉素：半衰期长达 40小时，对革兰氏阴性杆菌也有抗菌 作用，军团、肺链、流感嗜血杆菌也有作用，细胞内浓度高 可用于社区感染，但肺链耐药重，对非典型病原体好 可以与内酰胺类合用 56 喹诺酮类抗菌素 l 抗菌机理： DNA拓扑异构酶 IV和 II（旋转酶）特异性抑制剂， l 第一代：萘啶酸、奥索利酸、吡咯米酸 对 G(+)菌、铜绿假单胞菌效果差 l 第二代：吡哌酸、西诺沙星、米洛沙星、罗索沙星 对 G(-)杆菌活性增强，对葡萄球菌、铜绿假单胞菌也有中 等强度活性 l 第三代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、洛美沙星 、氟罗沙星、 左旋氧氟沙星 、妥苏沙星、司帕沙星 对肠杆菌科、非发酵菌、嗜血杆菌、奈瑟菌、葡萄球菌及支 原体、衣原体有很强的抗菌活性，部分厌氧菌、分支杆菌也有效 l 第四代：加替沙星，莫西沙星、吉米沙星，对 G（ +） G（ -）菌、 支原体、细胞内菌有效 可用于社区感染和轻中度医院感染 57 细菌的耐药性 58 社区感染 3种病原菌对青霉素耐药率变化 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 1997, 27: 21-28 9284 125，细菌清除率 80% 临界值 AUIC 125 AUIC 患者数 治 疗 反 应 细 菌清除率 临 床好 转 率 0124 19 29% 42% 125250 16 81% 88% 2501000 14 78% 71% 10005541 15 87% 80% 药效动力学参数 AUIC Cipro-AUIC与肺炎临床疗效与肺炎临床疗效 Fass RJ. Antimicrob Agents Chemother, 1996, 40: 1412-1418 7