老年人常见疾病与护理 ppt课件

老老 年年 护护 理理 学学 1 第九章第九章 老年人常见疾病与护理老年人常见疾病与护理 (五五 ) 第七节第七节 老年高血压病病人的护理老年高血压病病人的护理 老年高血压病 2 老年高血压病 高血压（ hypertension） 是导致心血管疾病的 重 要危险因素 ，是老年人致残致死的原因之一 据 1991年 调查，我国老年人高血压病的患病率为 38.5%（男性）、 42.1%（女性） 65-74岁组 的患病率是 35-44岁组 的 5.1倍 老年人单纯收缩期高血压患病率为 7.9%（男性） 和 12.3%（女性） 在高血压患者中，老年人占 60%-70% 高血压患病率随增龄而升高 ，我国老年人患病率 低于西方国家，可能与我国刚步入人口老龄化，老 化程度不高有关 3 与高血压发生有关的重要因素 超重、肥胖 膳食高盐、低钾 饮酒 吸烟 4 缺乏体力活动 长期精神紧张 其他饮食因素 低钙 高饱和脂肪酸 低蛋白质 5 （一）发病学特点 1.大动脉粥样硬化 2.外周血管阻力显著升高 3.细胞外容量增加 （二）临床特点 1.单纯收缩期高血压多见 :单纯收缩期高血压比 舒张压更准确地预测心血管意外的发生， 收缩压 每升高 1mmHg， 死亡率 也几乎增加 1% 6 2.血压波动大 :老年人 一天内血压波动 40/20mmHg以 上，个别达 90/40 mmHg， 且血压的昼夜节律常消失 一年内收缩压 可波动 6136 mmHg， 通常夏季低、 冬季高 老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水 平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎 3.并发症多 :随着病情进展，血压持续升高，引起靶 器官损害，最终导致各种并发症 与高血压本身有关的并发症 ：心衰、脑出血、 高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离 与加速动脉粥样硬化有关 ：冠心病、一过性脑 缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管 病 7 4.致残致死率高 :老年高血压患者的 致死致 残率 明显高于成年人 老年患者病死率为 13%，而成年人仅 6.9%。 从死因来看， 西方国家 是 心衰 占首位， 脑卒 中和肾衰 次之； 我国 则以 脑卒中 最多，其次 是 心衰和肾衰 8 收缩压和舒张压水平对心肌梗死发病的影响收缩压和舒张压水平对心肌梗死发病的影响 收缩压 （ mmHg） 80岁）高血压采用 降压药治疗 后， 脑卒中、心肌梗死、心衰发生率 明显降低 ，但心血管死亡率未能降低 高龄老年人的高血压是否需要治疗，尚需大规 模的临床试验结果才能定论 21 高血压病的主要治疗目标 是最大限度地降低 心血管病致残致死的危险性 老年高血压患者也不例外，要达到这一目标 ，不仅要积极降压，而且要全面纠正心血管危险 因素 根据年龄、靶器官损害等因素， 成年人的降 压目标是强调降至理想、正常血压（ 130/85mmHg） ， 而老年人则要求降至正常高值 （ 140/90mmHg） 22 单纯收缩期高血压 是老年高血压的一个特殊 类型，即高收缩压、低舒张压 当舒张压低于维持重要器官的灌注所需水平 时，心血管病危险性增加，所谓 J曲线 目前有资料不支持 J曲线的假说 ，但最近一 组老年人单纯收缩期高血压研究表明，治疗前 平均舒张压为 77mmHg， 降压治疗后舒张压每降 低 5 mmHg， 心血管危险性增加 11% 提示老年单纯收缩期高血压仍然存在 J曲线 的现象 23 单纯收缩期高血压应给予降压治疗，但要谨 慎，不能使已经低的舒张压进一步降低 由于现有降压药物对收缩压和舒张压都有降 压作用， 目前正在探讨改善大动脉扩张性能的 药物，以降低收缩压而不影响甚至改善舒张压 。 初步研究，硝酸盐类药物有类似作用 24 近年来高血压治疗的重要进展之一是 重视非药物治 疗 ，现已成为各级高血压患者的治疗基本方法 1、 2级低中危者先用非药物治疗，其中 部分患者血 压能降至正常 超重、饮酒、高钠饮食是高血压的三大危险因素 超重与血压水平呈正相关，但未见有年龄上差异 饮酒量越大血压越高，老年人比成年人更加突出 老年人对钠很敏感， 钠摄入量与血压呈正相关 ，钠 摄入量每增加 l00mmol， 血压相应升高 4/2mmHg， 而且 钠的升压作用是随增龄而增强 有研究表明， 单纯的限钠、运动、减肥方案能使老 年高血压降低 6/5 mmHg 25 （六）药物治疗的特殊性 1.不宜使用的药物 老年人易发生 体位性低血压 ，应避免使用 强 利尿剂、 受体阻滞剂、神经节阻滞剂 ，也不 宜应用 利血平、可乐宁 (可乐定 )、甲基多巴 等 中枢性降压药 26 2.药物的选择 从总体上看，老年人使用 利尿 剂 和 钙通道阻滞剂 的疗效优于成年人，而 受体 阻滞剂 和 ACEI的疗效则比成年人差。药物选择要 考虑 三方面因素： 老年人病理改变 如血压水平与类型、危险 因素、靶器官损害及并存疾病等 老年人的特殊生理改变 如体位性低血压、 心输出量、血容量、肾功能和智力改变等 药物特性 单纯收缩期高血压首选利尿剂（ 降收缩压优于降舒张压）、钙通道阻滞剂；混合 性高血压的老年人首选 ACEI 27 3.小量开始、缓慢增量 4.顺序疗法优先 5.联合用药 利尿剂 +ACEI或血管紧张素 受体 阻滞剂 利尿剂 + 受体阻滞剂 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 + 受体 阻滞剂 钙通道阻滞剂 +ACEI 28 一一 、 护理评估护理评估 1.健康史健康史 1)内在因素 大动脉粥样硬化 外周血管阻力显著升高 细胞外容量增加 2)外在因素 主要指不良的生活方式，如缺乏体育锻炼、 超重、中度以上饮酒、高盐饮食等 29 2.身体状况身体状况 老年高血压病的表现与中青年有所不同，具 体见于以下几方面 1)单纯收缩期高血压多见 :单纯收缩期高血 压比舒张压更准确地预测心血管意外的发生， 收缩压 每升高 1mmHg， 死亡率 也几乎增加 1% 2)血压波动大 :老年人 一天内血压波动 40/20mmHg以上，个别达 90/40 mmHg， 且血压 的昼夜节律常消失 一年内收缩压 可波动 6136 mmHg， 通常 夏季低、冬季高 。老年人血压波动范围大，不 仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而 且药物选择时需特别谨慎 30 3)并发症多 :随着病情进展，血压持续升高， 引起靶器官损害，最终导致各种并发症 与高血压本身有关的并发症 ：心衰、脑出 血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉 夹层分离 与加速动脉粥样硬化有关 ：冠心病、一过 性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、 周围血管病 31 4.致残致死率高 :老年高血压患者的 致死致残 率 明显高于成年人。老年患者病死率为 13%，而 成年人仅 6.9% 从死因来看 : 西方国家 是 心衰 占首位， 脑卒中和肾衰 次之 我国 则以 脑卒中 最多，其次是 心衰和肾衰 5.血压评估的特殊问题 : “白大衣 ”效应 识别假性高血压 排除继发性高血压 32 3.辅助检查 老年高血压 多为低肾素型 ，表现为血浆肾素 活性、醛固酮水平、细胞外液容量、 受体数 目及反应性均低 33 二 、 护理计划与实施 治疗护理的 主要目标 是 最大限度地降低心血 管病死亡和致残的总危险，提高老年高血压病 人的生活质量 。具体措施如下 : 1.一般护理 1)膳食指导 为控制或减轻体重，膳食上应 控制热量的摄 入，限制钠盐，减少膳食脂肪 同时应 戒烟限酒 ，戒烟限酒指绝对不吸烟， 酒限量饮用，越少越好，我国建议老年人乙醇 每日的限制量为：男性 20 30g， 女性 15 20g 34 2)适当运动 根据 老人的身体耐受情况，指导其做适量的 运动 ，运动量及运动方式的选择以运动后自我 感觉良好、体重保持理想为标准 3)病情监测 老年人血压波动较大，所以应多次测量血压 ，同时 注意观察有无靶器官损伤 的征象 35 2.用药护理 为了将 血压降至 140 90mmHg以下 ，正确使 用降压药很重要，老年人在用药时要 注意避免 选用可引发直立性低血压、抑郁症或对心肌有 抑制作用、使心跳减慢的药物 用量宜 从小剂量开始，逐渐加量 ，并以能控 制血压的最小剂量维持 最好 使用一天一次给药且降压作用能持续 24h的药物 对血压增高已多年者，应以逐渐降压为宜 36 3.心理调适 老年高血压病人的 情绪波动会进一步加重病 情 ，故应鼓励老人使用正向的调适方法，如 通 过与家人、朋友间建立良好的关系得到情绪支 持，从而获得愉悦的感受 37 第九章第九章 老年人常见疾病与护理老年人常见疾病与护理 (六六 ) 第八节第八节 老年冠心病病人的护理老年冠心病病人的护理 老年冠心病 38 老年冠心病病人的临床特点： 病史长、病变累及多支血管 ，常有陈旧性 心肌梗死，且可伴有不同程度的心功能不全 可表现为 慢性稳定性心绞痛，也可以急性 冠脉综合征 （包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗 死及冠心病猝死）为首发症状 常伴有 高血压、糖尿病、阻塞性肺气肿 等 慢性疾病 多存在 器官功能退行性病变，如心脏瓣膜 退行性变、心功能减退 等。由于上述原因，老年 冠心病病人发生急性冠脉综合征的危险性相对较 大 39 1979年 WHO将冠心病分为 无症状性心肌缺血 、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死 五 型 因 心绞痛 是冠心病最常见的类型，而 老年急 性心肌梗死 （ AMI） 的发病率较一般成人高， 且高龄者 AMI的病死率较高 本节重点介绍 “老年人心绞痛 ”和 “老年人 AMI” 的护理 40 41 42 43 斑块 44 45 46 47 48 49 50 51 52 一、护理评估 （一）健康史 1.老年人心绞痛的发病诱因 包括 劳累、激动、饱餐、受寒或急性循环衰 竭 2.老年人 AMI的发病因素 与中青年不同，缺乏体育锻炼及社交活动是 老年人 AMI的主要危险因素。 老年 AMI发作的诱 因少于中青年，常可在休息或睡眠过程中发生 。 53 （二）身体状况 1.老年人心绞痛 老年人心绞痛表现多 不典型，以不稳定性心 绞痛为多 疼痛部位可以在 牙部与上腹部之间 的任何 部位 。 由于痛觉减退，其疼痛程度往往较轻， 而 疼痛以外的症状 ， 如气促、疲倦、喉部发紧 、左上肢酸胀、烧心等 表现较多 54 2.老年人急性心肌梗死 （ 1）胸痛不典型： 老年 AMI的表现不典型， 有的老人可表现为 无痛性心肌梗死 有的老人表现为 牙、肩、腹等部位的疼痛或 出现胸闷、恶心、休克、意识障碍等表现 55 （ 2）并发症多： 老年 AMI病人各种并发症的 发生率明显高于中青年，其 中 室壁瘤 的发生率 是中青年的 2倍 70岁以上的心肌梗死病人 心脏破裂 的发生率 较中青年高 3倍 水电解质失衡 发生率为 56.7 （ 中青年 31.3 ） 院内感染 发生率为 20.4 （中青年 5.7） （ 3）其他： 老年 AMI病人 非 Q波性心肌梗死 较多， 再梗及梗死后心绞痛 发生率高，且易发 生 心肌梗死扩展 。 56 （三）辅助检查 1.心电图 老年 AMI病人的心电图可仅有 ST-T改变，而 无病理性 Q波 2.心肌酶 老年 AMI病人的心肌酶可显示不同于中青年 的特点： 肌酸激酶（ CK）、 天门冬酸氨基转移 酶（ AST） 及乳酸脱氢酶（ LDH） 峰值延迟出现 ， CK和 AST峰值持续时间长， CK峰值低 57 二 、 护理计划与实施 老年人 心绞痛治疗护理目标 是 控制心绞痛的 发作，提高运动耐量，延缓冠脉粥样硬化的进 展，改善生活质量 老年人 AMI治疗护理目标 是 挽救濒死的心肌 ，防止梗死扩大，保护和维持心脏功能，减少 并发症的危害，使老人度过急性期后保持尽可 能多有功能的心肌 58 （一） 老年心绞痛病人的护理 1.防止诱因 日常生活中根据老人的心功能状态 合理安排 活动，避免过度劳累 保持乐观、稳定的情绪 养成少食多餐的习惯 天气转冷时注意防寒保暖 2.监测病情 严密观察 胸痛的特点及伴随症状 ，随时 监测 生命体征、心电图的变化 ，注意 有无急性心肌 梗死的可能 59 3.用药护理 口服 硝酸甘油 应 将药物嚼碎置于舌下 ，这样 有利于药物快速溶化生效，有条件的老人最好 使用硝酸甘油喷雾剂 首次使用硝酸甘油时 宜平卧 ，因老年人易出 现减压反射导致血容量降低 伴有慢性阻塞性肺病或心脏传导病变的老人 对 受体阻滞剂 很敏感，易出现副作用，故应 逐渐减量、停药 钙通道阻滞剂 可引起老年人低血压， 应从小 剂量开始使用 使用 阿司匹林或肝素 等药物时，注意观察 有 无出血 60 (二）老年 AMI病人的护理 1.溶栓治疗 脑出血 是老年人 溶栓治疗时最危险的并发症 ，所以对接受急性溶栓治疗的老人，应密切观 察有无头痛、意识改变及肢体活动障碍，注意 血压及心率的变化，及时发现脑出血的征象 2.介入治疗 老年 AMI病人介入治疗的并发症相对较多， 应密切观察有无再发心前区痛，心电图有无变 化， 及时判断有无新的缺血性事件发生 61 动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成 62 PTCA原理原理 * 挤碎斑块 * 挤压和重新排列斑块